肝功能衰竭CBL案例讨论ppt演示课件

1 就诊背景 2 初次入院 3 再次入院 4 5 叒次入院 目 录 Contents 酒桌犯病 0 1 就诊背景 Question 1 右上腹疼痛与其相关的疾病有 哪些？ 最近 1个月来 ,不知是什么原因，他总是感到乏力、全身不适，食欲减 退，并且伴有 右上腹痛 ，经常感到腹胀，有时还有低热，妻子发现他的脸 色越来越难看。 B D A C1 3 4 5 右上腹部隐痛是指由于各种原因引起的 腹腔内外脏器的病变 ,而表现为腹部的 疼痛。因为在右上腹的器官有 肝脏、胆囊、胆道、胰脏、十二指肠、右肾、 大肠右 等 ,因此右上腹部的隐痛多和这些器官有很大的联系。 肝脏发生病变 这种情况主要发生在由乙肝引起的肝脏炎症 ，使得肝细胞发生变性坏死，拉扯肝包膜产 生神经的疼痛感。 0 1 就诊背景 Q1 与 右上腹疼痛相关的疾病有哪些？ B6 D2 胆结石 如患有慢性胆囊炎、胆囊结石就会出现右上 腹部隐痛 ,严重时还会伴有恶心、大便糖稀 等症状。 肠胃炎 大多是由于吃到不洁食物所引起之食物中毒 等 ,通常会伴有严重的呕吐、腹泻、发烧等 症状 ;。 消化性 溃疡 有这类疾病的患者可以出现右上腹疼痛的表 现 ,典型者可有反酸、嗳气及饥饿时疼痛等 表现。 急性阑尾炎 急性高位的阑尾炎发病开始时疼痛在上腹部 或脐周围 ,随后转移至右上腹或右侧腹部。 剧烈运动或劳累过度 这是正常现象，只要稍加休息就能恢复过 来。这在日常生活中也比较常见。 Q1 腹部移动性浊音的临床意义？ 0 2 初次入院 门诊医生详细地为林义检查病情，查体结果如下：体温 37.2 ，心率 80次 /分，血 压 128/82mmHg ，神志清楚，面色晦暗，心肺未见异常，肝肋下 1.0cm,有压痛及叩痛 ，脾肋下 1.0cm, 腹部 移动性浊音阴性 。 一个月后，林义自觉身体已经完全康复，复查结果： B超： 肝脾肿大 ，血清转氨酶 正常，血清中 HBsAg阳性，出院前诊断为慢性乙型肝炎。 Q2 肝脾肿大的 相关 疾病有哪些？ Q3 谷草转氨酶 增高的临床意义 ？ Q1 腹部移动性浊音的临床意义？ 0 2 初次入院 u 移动性浊音为临床上检查腹腔有无积液的常用方法。 u 原理是腹腔内积聚液体较多时 (约 1000ml以上 )，在患者取 仰卧位叩诊时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气的 肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音； 当患者取侧卧位时，液体积聚于下部，肠管上浮，下侧腹 部转为浊音，上侧腹部则为鼓音。 u 移动性浊音阳性说明有腹腔积液。 检查时注意下列情况易 问诊 为腹水： (1) 肠管内有大量液体潴留时，可因患者体位的移动，出现移动性浊音，但常伴有肠 梗阻的征象。 (2) 巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性。 肝脾肿大 肝性脊髓病又称门 -腔分流性脊髓病 红皮病又称剥脱性皮炎 骨髓增生异常综合征 小儿海蓝组织细胞增生症 高脂蛋白血症 型 0 2 初次入院 小儿海蓝组织细胞增生症 是较罕见的遗传性疾患，表现为肝脾大、紧张、上腹 部疼痛等。 是肝病并发的一种特殊类型的神经系统并发症，表现 为乏力、腹水、肝脾大、踝阵挛、黄疸、纳差等。 系常染色体隐性遗传性疾病。表现为肝功能衰竭、肝 脾大、黄疸、皮肤色素加深等。 是一种严重的全身性疾病，表现为低热、低血压、肝 脾大、高热等。 表现为白细胞计数增多、鼻出血、鼻衄、乏力、肝脾 大等。 Q3 谷草转氨酶 增高的临床意义 ？ 0 2 初次入院 u 谷草转氨酶在肝细胞内与心肌细胞内均存在，各种肝病谷 草转氨酶都可增高 。 u 肝病早期和慢性肝炎增高不明显，当谷草转氨酶与谷丙转 氨酶的比值小于 1时可以说明肝细胞损伤程度大。 u 谷草转氨酶高可以提示心肌梗死或心肌炎，其他疾病如肾 炎及肺炎等 AST也轻度升高，最主要的意义就是可以反映 肝细胞损伤严重。 Q1 虹膜黄染的相关疾病有哪些？ 0 3 再次入院 体格检查结果如下：面色灰暗黝黑 ,巩膜轻度黄染 。以脐为中心腹壁静脉明显曲张，脐膨 出，肝脏触不清，脾于肋下 6cm， 硬，移动性浊音阳性，全腹无压痛，反跳痛和肌 紧张，肠鸣音稍减弱，可见肝掌和蜘蛛痣，双下肢凹陷性水肿。 辅助检查结果如下： 肌酐（ Cr） 186umol/L,肝炎病毒血清学指标提示 HBsAg， HBcAg，抗 HBc-IgM均阳性， 凝血酶原时间（ PT）超过正常 2秒。 Q2 凝血酶原时间延长的临床意义？ 0 3 再次入院 u 多见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病，由于血液中 胆红素升高，致使皮肤黏膜变黄，早期或轻微时见于巩膜 ，较明显时才见于皮肤。 u 新生儿乙型肝炎，铜中毒引起的溶血性贫血，小儿家族性 非溶血性黄疸综合征，肝炎，黄疸 。 Q1 虹膜黄染的相关疾病有哪些？ Q2 凝血酶原时间延长的相关疾病有哪些？ 肝实质损伤，如肝炎及肝硬化。 维生素 K缺乏及阻塞性黄疸。 DIC。 、 、 、 因子及纤维蛋白原缺乏。 用华法林及香豆素类药物后。 PT是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子后，凝血酶原转化为凝血 酶，导致血浆凝固所需的时间。凝血酶原时间测定是检查机体外源性凝血系统 功能有无障碍的过筛试验，也是临床抗凝治疗的重要监测指标。 Q1 患者鼻、牙龈出血的原因？ 0 4 酒桌犯病 林义的身体状况依然时好时坏，经常感到右上腹不适，有时候还有 鼻出血和牙龈出 血 ，只要稍微吃一点油腻的肉食，他就会发生腹泻。 2002年 5月 20日是林义 45周岁生日 ，朋友们设宴为他庆祝，林义很高兴，感到胃口也好了起来， 便破例喝了一点酒，还吃 了一些油炸花生米 ，当天晚上回到家里，他突然感到一阵恶心，在 吐了半洗脸盆血之后 出现神志不清，胡言乱语 。 Q2 为什么患者喝少量酒并食用油炸花生米后会吐血？ Q1 患者鼻、牙龈出血的原因？ 0 4 酒桌犯病 肝功能障碍导致纤维蛋白原，凝血酶原，凝血因子合成减 少， PAI-1(纤溶酶原激活物抑制物 -1)合成减少 组织型纤溶酶原激活物灭活减少引起纤溶亢进，引起凝血 与抗凝平衡紊乱。 脾功能亢进，血小板破坏过多。 Q2为什么患者喝少量酒并食用油炸花生米后会吐血？ 0 4 酒桌犯病 患者极可能患有肝硬化。 肝硬化导致门静脉压力升高，因门静脉回流不畅，门静脉 系统和腔静脉间的吻合支逐渐扩张，形成侧支循环，一部 分门静脉血流绕过肝脏直接回流到右心。最常见的通路为 门静脉血经胃冠状静脉，食管下静脉丛，奇静脉进入上腔 静脉，常引起胃底及食管下段静脉丛曲张， 曲张的静脉向 粘膜面突出 ，在腹压升高或受粗糙食物磨损时可破裂引起 上消化道大出血。 酒精 刺激血管扩张，降低血小板聚集性 以及花生米的磨损 导致曲张静脉破裂引起出血。 Q1 肝肾综合征的机制 是 ？ 0 5 叒次入院 医生诊断为肝硬化，肝功能不全失代偿期， 肝肾综合征 ，肝性脑病。 住院期间医生 所做的处置如下 ：口服乳果糖、谷氨酸或精氨酸、新霉素， 并且口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液。经过两个多月的治疗，林 义的病情有了好转。 Q2 如何理解 住院期间医生所做处置的用药机制 ？ Q1 肝肾综合征的机制 是 ？ 0 5 叒次入院 肾交感神经张力 增高 假性神经递质引起血 流重分布，使肾血流 减少 内毒素水平增高 RAS激活 肾血流量减少使肾素释放减少，肝功能衰 竭使肾素灭活减少，导致肾素 -血管紧张 素 -醛固酮系统激活。使肾血管收缩， GFR下降，醛固酮增多使尿钠重吸收增 加。 ADH释放 ADH水平升高促进钠水潴留，同 时明显增强肾血管阻力，肾血流 量减少，促进肾功能衰竭的发 生。 激肽系统活动抑制 肾脏产生的 PGs和 TXA2失平衡，白三 烯生成增加 1 2 3 6 5 4 Q2 如何理解