中医院等级评审各种现场考核

评审需要访谈的条目 第一部分 第一章、发挥中医药特色优势的措施 1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核 和奖惩激励机制,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗 效作为重要指标。 （13 分) 查阅相关资料，并访谈有关人员 。 1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构 中医药业务指导。 （2 分） 查阅相关资料，访谈基层指导科负责人（主管院长、专门部门负责人） 。 1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 （3 分） 查阅评审前 3 年相关资料，并访谈有关人员。 1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加国家中医药管理 局组织召开的视频会议、交流与培训等工作.(8 分) 实地考查,查阅参加培训人员登记表，抽查 2 名相关人员培训内容知晓情况。 第二章、队伍建设 2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 （4 分） 查阅相关资料，并访谈相关人员。 2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 （6 分） 查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师 3 人。 第三章、临床科室建设 3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。 （4 分） 查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人。 3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。 （5 分） 现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈 1 个优 势病种，共访谈 3 个病种。 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 （5 分） 现场访谈 2 名中医类别执业医师（抽查 2 个科室，每个科室 1 人）。 3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、 多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 （9 分） 现场考核 3 名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、 住院医师各 1 名）。 第四章、重点专科建设 4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。 （6 分） 现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈 1 个优 势病种，共访谈 3 个病种。 4.4.1 有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。 4.4.2 专科学术继承人掌握名老中医学术经验。 （共 8 分） 查阅评审前 3 年相关资料，并现场考核学术继承人。 4.5.开展专科诊疗技术及特色疗法 （8 分） 查阅相关资料，现场访谈与考核 2 名医师 第 5 章、中药药事管理 5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3 分） 现场抽查 10 种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房 人员）。 第 6 章、中医护理 6.2.2 积极开展专科中医特色护理,包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康 指导。（7 分） 抽查 1 个病区，查阅相关资料并实地考查，每个病区访谈 1 名患者。 6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规及技术操作。6.3.2 护士掌握中医护理 技术操作。（共 15 分） 现场考核 2 名护士（含 1 名护士长） 3 6.3.3 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。（6 分） 现场考核 2 名护士。 第七章、文化建设 7.3.1 医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。 （6 分） 现场考核 3 名中医类别执业医师 。 7.3.2 医院员工言语仪表规范。 （3 分） 现场考核 3 名员工（窗口服务人员、医技人员、门诊服务台人员各 1 名）。 第二部分 第 1 章、基本要求和医院服务 三、应急管理 1.3.2.2 有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责 和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员 知晓本部门、本岗位的履职要求。 （1 分） 查阅相关资料，并访谈 3 名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和 总值班各 1 人）。 1.3.5 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急 能力。 （3 分） 查阅相关资料，并访谈 3 名医务人员。 第 2 章、患者安全 2.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份标识。（1 分） 抽查 2 名患者（ICU、新生儿科、手术室、急诊科以及意识不清、语言交 流障碍的患者等）。 2.2.2 建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结 构（手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位 有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参 与有统一明确的规定。 （3 分） 查阅相关资料，访谈 2 名不同科室的手术医生。 2.3.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作 流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部 门 “危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值” 。 （3 分） 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各 1 人。 2.3.3 建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 （2 分） 查阅评审前 3 年相关资料，现场访谈 2 名医师。 2.4.2 制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（2 分） 查阅相关资料，现场访谈 2 名护士。 第 3 章、医疗质量 三、（二）、医学影像质量管理 3.3.2.2.1 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控 制。 （2 分） 查阅相关资料，并访谈 1 名员工。 四、（一）、手术治疗管理 3.4.1.1 制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制 分级授权管理。手术医师对授权知晓率 100%。 （2 分） 查阅相关资料，并抽查 2 名医师。 （三）、感染性疾病管理 3.4.3.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原 则，采取标准防护措施。 （1 分） 实地考查，并抽查 2 名医务人员。 （四）、输血管理 3.4.4.2.3 严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血（2 分） 。 查阅相关资料，并抽查 1 名医务人员。 3.4.4.3.2 制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。 （1 分） 查阅相关资料，并现场考核 1 名医务人员。 3.4.4.4.2 制定输血前的检验和核对制度,实施记录及时、规范。（1 分) 查阅相关资料,并访谈 2 名相关人员。 5 3.4.4.4.3 制定紧急用血预案，并落实。（1 分） 查阅相关资料，抽查 2 名相关人员。 （五）、医院感染管理 3.4.5.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 （2 分） 查阅评审前 3 年相关资料，并现场考核 2 名人员。 3.4.5.4 执行医务人员手卫生规范 ，实施依从性监管与改进活动。 （2 分） 查阅相关资料，实地考查，并抽查 2 名医务人员。 五、病案质量管理 3.5.4.1 采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院 病案进行分类编码，提高编码质量。(2.5 分) 查阅相关资料，实地考查，并考核 1 名编码人员编码准确情况。 第五章、护理质量管理 5.1.3 实施护理人员分级管理,制定并落实分级护理岗位职责,护理人员知晓本岗 位的职责要求。 （2 分） 查阅相关资料，并现场考核 2 名护士。 5.3.1 制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。（4 分） 查阅相关资料，并考核 2 名护士。 5.4.3 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人 员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合