医院重点部门院感检查表

医 院 重 点 部 门 院 感 检 查 表 层流手术室医院感染 管理工作检查用表 检 检查时间： 年 月 日 满分 扣分项目及要求 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。 10 2、建筑布局与管理 A、布局与流程合理，洁污区域分开。 B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。 10 3、医院感染预防及传染病防控知识培训 全科 50%以上的人员参加过全院相关培训 5 4、医院感染相关知识考核（答卷或提问） 5 5、外科手消毒达标 10 6、净化质量及消毒灭菌效果监测 A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行 1 间静态空气净化 效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃 粒子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每 半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 B、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消 毒监测。 10 项目及要求 满分 扣分 100 7、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒， 用毕终末消毒，干燥保存。 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 10 8、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形 100%。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。 10 9、手术室管理 A、传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术，手术结束后， 应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。 B、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作 衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区 域活动。 C、无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。 D、碘伏、酒精、戊二醛的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、更 换、开启时间与品名浓度等标志清楚。 10 10、环境卫生学管理 A、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面， 应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清 洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为 2-2.5M。 B、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用； 拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时 消毒。 10 项目及要求 满分 扣分 100 11、职业暴露管理 A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。 B、配备足够并正确穿戴防护用品。 10 反馈及整改情况： 导管室医院感染 管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日 满分 扣分 项目及要求 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。 10 2、消毒灭菌效果监测 A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦 拭记录。新灯管、每半年及每 1000 小时进行一次照射强度监 测，有记录。 B、含氯消毒液浓度皆有记录。 C、 科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格 者进行重新消毒监测。 10 3、医院感染及传染病防控知识培训 10 全科 50%以上的人员参加过全院相关培训。 4、医院感染相关知识考核 答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。 10 5、外科刷手达标 10 6、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。 B、湿化液应为无菌蒸馏水，止血带一人一用一消毒。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 10 项目及要求 满分 扣分 7、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一人一针一管执行率 100%。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形 100%，特殊一次性 用品用后丢弃应记录在案。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。 10 8、无菌手术室管理 A、布局符合流程及洁污分区要求。 B、手术安排原则应先非感染病人再感染病人。 C、严格执行消毒灭菌制度及无菌技术操作规程。 D、抹布、拖把划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、 定时消毒。 10 9、治疗室、准备室、控制室、更衣室管理 A、各室布局合理，分区明确，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 过期重新灭菌。 B、碘伏、酒精的容器及无菌贮槽按时灭菌。 10 10、职业暴露管理 A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。 B、配备足够并正确穿戴防护用品。 10 反馈及整改情况： 供应室院感 管理工作检查表 检查日期：201 年 月 日 满分 扣分项目及要求 100 科室医院感染管理 培训、自查、消毒灭菌后监测等资料齐全有整改措施。 20 1、进入去污区，更换专用鞋、穿防护衣，戴防水袖套，双 层手套，必要时戴面罩，做好个人防护。 1 2、操作前清理消毒台面地面，并按要求配制好各种消毒液， 加盖备用。 1 3、预热超声波清洗机，并配制酶洗液（温度 35-40） 。 1 去 污 区 运 行 质 量 4、回收物品分类处理，不能机洗的器械，物品按其性质不 同可采用手工清洗或超声清洗（3-5 分钟） 。 1 5、导管类加酶超声清洗 10 分钟，再浸泡在消毒液中做初 消毒，再用纯水漂洗，高压水枪、汽枪冲洗管腔，再烘 干。 1 6、特殊感染物品须进行特殊消毒处理后，再分类清洗。 1 7、检查包装区返回未清洗干净的物品，须重新处理。 1 8、回收车用后洗涤剂冲洗，严重污染时，用 1000mg/L 有 效氯进行擦拭。 1 1、所有清洗后器械光洁无锈，功能完好，关节灵活，轴节 和齿间无污垢。 1 2、穿剌针功能完好，管腔清洁，针芯净亮，针尖无倒勾， 针体无弯曲。 1 3、不锈钢弯盘及换药碗干净明亮，无变形，无污迹。 1 4、各种精细器械功能完好，清洁无损坏。 1 终 末 质 量 5、各种管腔类通畅，腔内外无污迹。 1 1、严格执行消毒隔离原则及各操作流程。 1 2、物品按其性质分类清洗，不得损坏各种器械及物品功能。 1其 它 3、清洗消毒机过程检测记录齐全完整，操作者签名。 1 项目及要求 满分 扣分 1、消毒员具有省、市颁发压力容器操作上岗证方可上岗。 1 2、 每 日 空 锅 进 行 B-D 试 验 ， 试 验 不 合 格 及 时 通 知 设 备 维 修 组 人 员 维 修 试 验 合 格 后 方 可 使 用 。 1 3、 检 查 水 、 电 、 汽 压 是 否 符 合 灭 菌 要 求 。 1 4、装锅时按物品种类进行，金属类放下面、敷料类放上面， 包与包之间间隙大于 2.5cm，装量大于 10%，小于 90%。 1 消 毒 员 工 运 行 质 量 5、关锅、启动灭菌程序、灭菌过程严禁脱离岗位，严密观察 灭菌压力，温度变化，出现异常立即关闭电源，并及时报 告护士长，通知设备维修查找原因。 1 6、物品灭菌完毕，检查所灭菌物品是否符合灭菌要求(批量监 测 PCD 合格)，达到灭菌要求的物品，方可进入无菌存放间， 若不符合灭菌要求，及时报告护士长查找原因，重新灭菌。 1 7、每锅物理、化学、PCD 监测并记录，每周进行生物监测，对 新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测，合格后方可 使用，每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录，低温灭 菌每锅次做生物监测。 1 1、 定 时 进 行 灭 菌 器 的 保 养 和 维 修 并 记 录 。 1 2、 所 有 灭 菌 后 物 品 必 须 达 到 100%无 菌 。 1 3、 灭 菌 植 入 性 器 械 必 须 做 生 物 监 测 ， 合 格 后 方 可 放 行 。 1 终 末 质 量 4、 保 持 灭 菌 器 的 灭 菌 性 能 ， 并 保 证 安 全 操 作 。 新 灭 菌 器 及 大 修 后 须 进 行 3 次 生 物 监 测 ， 3 次 BD 试 验 ， 合 格 后 方 可 使 用 。 1 1、 负 责 灭 菌 器 内 外 的 清 洁 工 作 。 1 作 其 它 2、 做 好 物 理 、 化 学 及 PCD 监 测 记 录 。 1 项目及要求 满分 扣分 1、无菌室值班人员须衣帽整齐、戴口罩，手部洁净，进无菌 室更换工作鞋，每日用 500ml/L 有效氯擦拭桌面、台面、 无菌柜内外及地面每日 2 次。 1 2、工作时间认真负责，仔细检查物品、质量及时间，做到收 发一致，以防差错。 1 无 菌 室 工 运 行 质 量 3、发放物品时，须遵守先远期、后近期原则发放，严禁发出 过期物品，每日与消毒员共同检查过期物品，进行重新灭 菌。 1 4、无菌室内物品疑有污染者，均需重新处理灭菌方可入室发 出。 1 5、室内保持清洁、台面及地面无尘埃，定时通风换气，保持 干燥。 1 1、无菌物品要有入室登记，严格控制有效期内发放。认真统 计灭菌物品的数量、名称、锅号、锅次，严格执行追溯制 度。 1 2、无菌物品规范放置，近、远期标志明确。 1 3、每日挑选过期物品，并更换包内刀片、缝合针线及老化胶 带。 1 终 末 质 量 4、室内卫生符合要求、无菌柜、台面及地面无尘埃。 1 1、认真做好查对制度。 1 作 其 它 2、严格遵守无菌技术操作原则。 1 项目及要求 满分 扣分 1、 一 次 性 医 疗 用 品 由 专 人 管 理 。 1 2、 入 库 前 检 查 检 验 合 格 证 ， 外 包 装 应 标 记 清 楚 ， 没 有 污 渍 ， 水 渍 、 霉 变 、 包 装 无 破 损 ， 无 变 形 等 。 1 3、 入 库 时 检 查 并 记 录 入 库 日 期 ， 产 品 名 称 、 规 格 、 数 量 、 生 产 厂 家 、 生 产 批 号 、 灭 菌 日 期 、 拆 除 外 包 装 后 方 可 进 入 无 菌 间 。 1 一 次 性 用 品 管 理 运 行 质 量 4、 发 现 不 合 格 的 产 品 立 即 停 止 发 放 和 使 用 ， 并 通 知 相 关 部 门 。 1 5、 一 次 性 物 品 大 小 包 装 必 须 有 生 产 日 期 ， 失 效 日 期 。 1 6、 一 次 性 物 品 不 得 重 复 使 用 。 1 1、 在 使 用 过 程 中 ， 及 时 听 取 使 用 方 意 见 ， 根 据 具 体 的 情 况 进 行 分 析 ， 属 产 品 质 量 问 题 者 及 时 上 报 并 停 止 使 用 追 查 原 因 。 1 2、 一 次 性 医 用 品 置 于 货 架 上 ， 摆 放 有 序 ， 定 期 盘 点 ， 并 记 录 。 1 终 末 质 量 3、 及 时 补 充 货 源 ， 不 得 影 响 临 床 使 用 。 1 1、 一 次 性 医 用 品 库 房 干 净 、 整 洁 、 物 品 按 日 期 摆 放 ， 库 房 内 不 得 有 过 期 物 品 。 1 其 它 2、 定 时 通 风 。 1 项目及要求 满分 扣分 1、无菌物品每月一次细菌试验。 1 2、每日灭菌前空锅 BD 试验。 1 3、无菌物品有灭菌标志。 1 4、每锅批量（PCD）监测、物理监测、化学监测。 1 5、每周对灭菌器进行生物监测，低温灭菌器每批生物监测。 1 消 毒 供 应 各 运 行 质 量 6、对无菌区、清洁区空气、物表及工作人员手、灭菌后物品、 使用中消毒液进行细菌培养。 1 7、使用中消毒液每日浓度监测，每周记录二次。 1 1、无菌物品细菌试验阴性、有记录。 1 2、每日空锅 BD 试验合格。 1 3、无菌包内有 132指示卡，灭菌变黑色，表示灭菌合格，外 有 指示标签变黑色为灭菌后标志。 1 4、每锅 PCD 监测、物理监测、化学监测合格。 1 5、灭菌器性能生物监测合格。 1 6、无菌区、清洁区空气、物表、工作人员手、使用中消毒液细 菌培养，细菌数不得超过规定标准，且无致病菌。 1 终 末 质 量 7、使用中消毒液浓度符合规定要求，每周有记录。 1 1、按时做好各种监测。 1 种 检 测 其 它 2、监测指数出现异常有原因分析及纠正措施，改正结果。 1 项目及要求 满分 扣分 1、衣帽整齐、戴口罩、清洁洗手、操作前擦拭消毒台面及地面。 1 2、准备好各种型号包单及其他打包用品。 1 3、清点临床各科及手术器械、物品数量与去污区人员核对。 1 4、检查器械、物品的清洗质量、洁度、器械功能及是否完好， 不合格者退回去污区，重新清洗。 1 检 查 包 装 区 运 行 质 量 5、根据灭菌要求选择使用合适的包装材料，手术包单不少于四 层，一般治疗包不少于二层，干净、无破痕，尺寸规范。 1 6、按照治疗、手术目的要求，备齐各种器械和物品，规范打包。 1 1、准备用物齐全，操作台无杂物、干净整齐。 1 2、包装物品齐全、各种物品清洁、无破痕、器械性能良好，包 布干净，无破损、无发黄、包单及敷料清洁尺寸规范、包内 有 132指示卡。包外有指示标签，有品名、灭菌日期，失 效日期及责任人代号。 1 3、各种穿剌针配套、锐利、通畅、清洁。 1 4、器械类关节灵活、功能良好、无锈迹、剪刀锐利、刀片一用 一换。器械包小于 7，布类包小于 5，体积小于 3030 50。 1 5、一次性塑封严密完整，塑封边宽度大于 6mm，锐器加保护套。 1 终 末 质 量 6、包内物品、器械齐全，功能完好，不得影响临床手术治疗。 1 1、操作期间，注意力集中，防差错。 1其 它 2、每日操作前后清洁地面及台面，擦拭操作台，并记录。 1 反馈及整改情况： ICU 医院感染 管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日 满分 扣分项目及要求 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。 10 C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。 2、医院感染及传染病防控知识培训 全科 50%以上的人员参加过全院相关培训。 10 3、医院感染相关知识考核 答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。 5 4、人员管理： A、工作人员进入 ICU 穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩，患有感染 性疾病者不得进入。 B、严格探视制度，限制探视人数，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口 罩，接触病人前应洗手；对特殊感染或高度耐药感染的病人，严格 消毒隔离措施。 10 5、感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置，诊疗护理活 动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。 10 6、无菌柜清洁，一次性无菌物品摆放有序，标志清楚，无过期物品， 符合感染管理规范。 5 7、加强抗菌药物的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的 监测，并落实消毒隔离措施，标志清楚。 10 8、监测任务： A、 协助院感办做好 ICU 医院感染发病率、感染类型、常见病原体和 耐 药状况等常规监测，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管 和 导尿管）相关感染。 B、 监护室、隔离间空气消毒每日一次；治疗室、换药室、污物间紫 外线消毒每日一次并有登记；治疗室、病房空气、物表、手、消毒 液培养每月一次；紫外线灯管按要求监测。 C、 早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施，如严格执行手卫 生标准、增加相关医疗物品和 ICU 环境的消毒次数、隔离和积极 治疗病人，必要时暂停接收新病人。 15 项目及要求 满分 扣分 9、物品管理： A、每天 2 次用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭呼吸机的外壳，按钮、面板用 75%酒精擦拭，金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器定期消 毒处理。 B、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心 20 电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板， 应每天仔细用 75酒精消毒。对于感染或携带 MRSA 或泛耐药鲍曼 不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。 C、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、 门把手等，每天用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、 鼠标等，应定期用 75酒精擦拭消毒。遇有血迹或体液污染时，应 立即使用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹。 D、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方 法：1000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min。 E、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。 枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。 F、做好终末消毒。 10、医疗废物分类收集，与生活垃圾无混装，交接登记资料齐全。 5 反馈及整改情况： 急救中心医院感染 管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日 满分 扣分项目及要求 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。 C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。 10 2、消毒灭菌效果监测 A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记 录。新灯管、每半年及每 1000 小时进行一次照射强度监测，有记 录。 B、含氯消毒液浓度、床单元消毒机皆有记录。 C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进 行重新消毒监测。 15 3、医院感染及传染病防控知识培训 全科 50%以上的人员参加过全院相关培训。 10 4、医院感染相关知识考核 答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。 10 5、手卫生达标 包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。 10 6、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化器等器材每日消毒， 用毕终末消毒，干燥保存。 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。数量 满足现住患者需求。 F、医护人员严格执行无菌技术操作。 15 项目及要求 满分 扣分 7、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一人一针一管执行率 100%。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形 100%。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。 10 8、病房管理 A、患者安置原则应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相 对集中、特殊感染病人单独安置。 B、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。 C、HBV、HCV（+）者按消毒隔离原则，病历牌及床头卡有隔离标记。 D、抢救车、推车血污渍随时去除，每日消毒二次。 10 9、治疗室、换药室、注射室、手术室管理 A、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品按灭菌日期依 次放入无菌柜，过期重新灭菌。 B、碘伏酒精等消毒液容器、无菌持物钳、无菌贮槽按时更换灭菌。 10 反馈及整改情况： 检验科医院感染 管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日 满分 扣分项目及要求 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。 10 2、消毒灭菌效果监测 A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记 录。新灯管、每半年及每 1000 小时进行一次照射强度监测，有记 录。 B、含氯消毒液浓度及特殊消毒皆有记录。 C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进 行重新消毒监测。 10 3、医院感染及传染病防控知识培训 全科 50%以上的人员参加过全院相关培训。 10 4、医院感染相关知识考核 答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。 10 5、手卫生达标 包括洗手、卫生手消毒。 10 6、消毒隔离与无菌操作 A、止血带一人一用一消毒。 B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 C、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 D、医护人员严格执行无菌技术操作。 10 项目及要求 满分 扣分 7、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一人一针一管执行率 100%。 B、一次性采血器、采样容器用后规范处置。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集，废物、废水、菌种、毒株规范处置。 10 8、工作区域管理 A、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品按灭菌日期依 次放入无菌柜，过期重新灭菌。 B、碘伏、酒精的容器按时灭菌。 C、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。 10 9、微生物监测 A、每季度、年向临床公布药敏试验统计分析及细菌耐药情况，为合理 用药提供充分支持。 B、积极开展新项目，发现我院从未出现的病原微生物应立即报告院感 办采取相应措施。 10 10、职业暴露管理 A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。 B、配备足够并正确穿戴防护用品。 10 反馈及整改情况： 临床科室医院感染 管理工作检查用表 被查科室： 检查时间：201 年 月 日 满分 扣分项目及要求 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。 C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。 10 2、消毒灭菌效果监测 A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭 记录。新灯管、每半年及每 1000 小时进行一次照射强度监测，有 记录。 B、含氯消毒液浓度、床单元消毒机皆有记录。 C、类科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分 析，不合格者进行重新消毒监测。 10 3、医院感染及传染病防控知识培训 全科 50%以上的人员参加过全院相关培训。 5 4、医院感染相关知识考核 答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。 5 5、手卫生达标 包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。 5 6、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化器等器材每日消 毒，用毕终末消毒，干燥保存。 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。数 量满足现住患者需求。 F、医护人员严格执行无菌技术操作。 15 项目及要求 满分 扣分 7、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一人一针一管执行率 100%。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形 100%。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。 10 8、病房管理 A、患者安置原则应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人 相对集中、特殊感染病人单独安置。 B、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。 C、HBV、HCV（+）者按消毒隔离原则，病历牌及床头卡有隔离标记。 10 9、治疗室、处置室、换药室、注射室管理 A、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品 按灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。 B、碘伏酒精等消毒液容器、无菌持物钳、无菌贮槽按时更换灭菌。 10 10、耐药菌管理 按照医院隔离技术规范执行隔离、抗生素使用。 10 11、抗菌药物合理使用 A、预防用药规范。 B、治疗性使用抗菌药物的微生物送检与根据药敏使用抗生素较规范。 10 反馈及整改情况： 透析中心医院感染 管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日 满分 扣分项目及要求 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、设立包括有关规定、复用程序的复用手册。 C、有院感自查、手卫生检查、院感病例监测及整改记录。 10 2、消毒灭菌效果监测 A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记 录。新灯管、每半年及每 1000 小时进行一次照射强度监测，有记 录。 B、空气、物表、手、消毒液、水质、内毒素定期监测，有分析，不合 格者进行重新消毒监测。 10 3、医院感染预防控制及传染病知识培训 全科 50%以上的人员参加过全院相关培训。 10 4、医院感染相关知识考核 答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。 10 5、手卫生达标 包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。 10 6、病房管理 A、安置原则应符合传染病患者与非传染病患者分开，设有隔离透析室， 传染病患者专室专机透析，物品专室专用。 B、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。 10 7、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、呼吸机管道等器材用毕终末消毒，干燥保存。 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 10 项目及要求 满分 扣分 8、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一人一针一管执行率 100%。 B、废弃的透析器、一次性注射器初步毁形 100%。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集，废水排入医院污水处理系统。 10 9、治疗室、复用间、储存区管理 A、每室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品按 灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。 B、碘伏、酒精的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、失效、更换、开启 时间与品名浓度等标志清楚。 C、可复用透析器应严格使用复用设备进行消毒灭菌及透析器功能与安 全性测试，复用记录及透析器标签完善。 （复用记录包括姓名、性 别、病案号、透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、护 士签名或编号、测试结果） （标签应标有姓名、病案号、复用次数、 每次复用的日期和时间） D、血液传播性传染病患者的透析器不可复用。 E、定期对反渗机和供水管路进行消毒冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量， 有记录。 F、透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测。 G、透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 H、透析液和透析粉符合国家标准，配制有操作常规。 I、透析器复用次数规范。 J、复用过程中操作者穿戴面罩、口罩、防护衣、防护手套等防护用品。 20 反馈及整改情况： 产科医院感染 管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日 满分 扣分项目及要求 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。 C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。 10 2、消毒灭菌效果监测 A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记 录。新灯管、每半年及每 1000 小时进行一次照射强度监测，有记 录。 B、含氯消毒液浓度皆有记录。 C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进 行重新消毒监测。 10 3、医院感染及传染病防控知识培训 全科 50%以上的人员参加过全院相关培训。 5 4、医院感染相关知识考核 答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。 5 5、手卫生达标 包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。 10 6、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、雾化器、暖箱、兰光箱、湿化器等器材每日消毒， 用毕终末消毒，干燥保存。 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、腋下体温表、止血带等反复使用物品一人一用一消毒或灭菌。数量 满足现住患者需求。 F、医护人员严格执行无菌技术操作。 10 7、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一人一针一管执行率 100%。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形 100%。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。胎盘交家属或实名登记以医废处置。 10 项目及要求 满分 扣分 口腔科医院感染 8、病房管理 A、患者安置原则应符合感染病人与非感染病人分开、同类感染病人相 对集中、特殊感染病人单独安置。 B、拖把抹布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消 毒。 C、HBV、HCV（+）者按消毒隔离原则，病历牌及床头卡有隔离标记。 10 9、产房管理 A、产房流程合理，功能用房设置符合要求，区域划分符合要求、标示 清楚，无菌区设有一般产房、隔离产房，严格控制产房人数，谢绝 参观。 B、产妇产前应做 HBV、HIV、HCV 等监测，当疑患或已患感染时须隔离 待产、分娩。 C、缝合侧切伤口前有污染应更换无菌手套。 D、连台接生时应认真做好环境和物表的消毒处理。 E、产妇、婴儿用的物品必须一人一用一消毒或灭菌，个人物品不能带 入室内；分娩结束后应严格进行诊疗环境的终末消毒处理。 F、使用中的仪器设备每日清洁、消毒，用后彻底消毒处理，刷手池每 日清洗，保洁。清洁卫生工具明确标识、分开使用。 10 10、治疗室、处置室、换药室管理 A、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，无菌物品按 灭菌日期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。 B、碘伏酒精等消毒液容器、无菌持物钳、无菌贮槽按时更换灭菌。 10 11、抗生素及耐药菌管理 A、抗菌药物使用率。 B、微生物培养送检率：包括社区感染与院感病例。 C、按照医院隔离技术规范执行耐药菌隔离、抗生素使用措施。 10 反馈及整改情况： 管理工作检查用表 检查日期：201 年 月 日 满分 扣分 项目及要求 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。 C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者 进行重新消毒监测。 15 2、建筑布局及工作流程 符合环境卫生学和院感控制要求布局合理，流程符合功能要求， 设诊室、手术室、器械清洗室和消毒室，诊疗环境整洁。 10 3、医院感染及传染病防控知识培训 全科 50%以上的人员参加过全院相关培训。 10 4、手卫生达标 包括洗手、卫生手消毒、外科手消毒。 10 5、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一人一针一管执行率 100%。 B、一次性注射器用后初步毁形 100%。 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 15 6、医疗废物分类处置 医疗废物分类管理方法正确，废物转移交接记录内容正确完整， 使用后锐器处置规范。 10 项目及要求 满分 扣分 7、认真执行口腔科医院感染管理的规章制度和预防控制措施。 A、医务人员防护用品使用规范，口腔诊疗操作时，应当戴口罩、 帽子，必要时戴护目镜。 B、严格遵循无菌操作规程，每次操作前及操作后应严格洗手或 者手消毒，医务人员戴手套操作时每治疗一个病人应更换一 副手套并洗手或者手消毒，每次接诊前后对桌面及治疗椅做 清洁处理。 C、每次治疗开始前和结束后，及时踩脚闸冲洗管腔 30 秒，或准 备有管腔防回吸装置或使用防回吸手机，医疗用品如钻头一 人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。 D、修复用石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行 消毒。 E、口腔器械使用后应及时清洗。器械消毒灭菌应按照“去污-清 洗-消毒灭菌”的程序进行。压力蒸汽灭菌器工艺、化学、生 物监测记录齐全。 F、使用中的消毒液保持有效浓度，注明更换日期及浸泡时间， 干燥罐 4h 更换，有使用有效时限标识。 G、紫外线灯管清洁，有使用、擦拭、强度监测等记录，牙科综 合治疗椅水路保持清洁。 30 反馈及整改情况： 新生儿科医院感染 管理工作检查用表 检查时间：201 年 月 日 满分 扣分项目及要求 100 1、科室医院感染管理 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。 C、有院感自查、手卫生检查及整改记录。 10 2、消毒灭菌效果监测 A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记录。 新灯管、每半年及每 1000 小时进行一次照射强度监测，有记录。 B、含氯消毒液浓度皆有记录。 C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进行 重新消毒监测。 10 3、医院感染及传染病防控知识培训 全科 50%以上的人员参加过全院相关培训。医院感染相关知识考核 （答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等） 。