李现林教授治疗酒精性股骨头坏死的临床经验

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 李现林教授治疗酒精性股骨头坏死 的临床经验 【摘 要】 酒精性股骨头坏死的 发病率多年来居高不下，国内外对其开 展了诸多研究，中医上可将其归属为 “骨痹”“骨蚀”“骨痿”等范畴。李现林教 授认为，酒精性股骨头坏死的病机可归 纳为“虚”“瘀”“痰”，以补益肝肾、健脾 化痰、活血通络为治则拟订治疗酒精性 股骨头坏死的基础方药。 “虚”“瘀”“痰”对 应的西医发病机制的研究则为脂质代谢 紊乱学说、骨内高压学说、骨质疏松学 说。李现林教授通过中西医结合对症治 疗，加上患者日常生活上的配合，取得 满意的临床疗效。 中国论文网 /1/view-13041385.htm -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 【关键词】 股骨头坏死；酒精 性；中药治疗；经验；李现林 李现林为河南中医药大学第一附 属医院骨二科主任医师、教授，从事中 医骨伤科临床、科研、教学工作 30 余 年，擅长中西医结合治疗多种骨科疾病， 对于酒精性股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）的治疗有 丰富的临床经验。 ONFH 作为致残率较高的疾病， 给社会、家庭带来了沉重的负担，受到 医学界广泛的重视。临床上可将其分为 创伤性 ONFH 和非创伤性 ONFH 两大 类，创伤性 ONFH 多由股骨颈骨折、髋 关节脱位等导致股骨头血供受损或中断 引起，而非创伤性 ONFH 则由主要包括 长期使用糖皮质激素、酗酒、系统性红 斑狼 、减压病、血液系统疾病、放 射线接触等引起。中国有几千年的酒文 化，其作为一种特殊的文化形式，在中 国传统文化中有着特殊的地位，几乎渗 透到社会的各个领域。酒的作用众多： -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 酒以治病、酒以成礼、酒以壮胆。其中 药酒既能治病，又能养生，作为一种中 医特殊药物备受青睐。但过犹不及，过 度饮酒导致 ONFH 的发病率多年来居高 不下。笔者有幸跟随李现林教授学习， 受益匪浅，现将其对酒精性 ONFH 的临 床经验总结如下。 1 中西医结合辨病析因 根据 ONFH 的临床表现，中医学 将其归为“骨痹 ”“骨蚀”“骨痿”的范畴。 李现林教授认为，酒精性 ONFH 的发病 机制可归纳为“ 虚”“瘀”“痰”。肾为先天 之本，肾藏精，主骨生髓；肝肾同源， 肝主血、在体为筋，血载营气以营养机 体。肝肾亏虚则精血不足，髓减骨枯， 不荣则痛。 灵枢刺节真邪曰：“虚 邪之中人也，洒晰动形，起毫毛而发腠 理。其入身，内搏于骨，则为骨痹。 ”气 为血之帅，肾中元气不足，行血无力， 则因虚而致瘀，正如医林改错所说： “元气既虚，秘不能达于血管，血管无 气，必停留为瘀。 ”本经 云：“ 酒味 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 苦、甘、辛，大热有毒。 ”脾为后天之本， 过度饮酒耗伤脾气，可化湿生痰，湿热 互结，发为骨蚀。 灵枢刺节真邪 曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏， 久留而内著，寒胜其热，则骨疼内枯； 热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为 骨蚀。 ”对应西医的影像学表现，X 线可 见骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬 化、扁平或塌陷。CT 可见片状低密度 影像、骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收 而消失、囊状透光区、高密度硬化性死 骨、股骨头软骨面不规则的断裂变形， 关节间隙变窄等。 赤水玄珠有云： “膏粱之人，醉以入房，损其真气，则 肾气热、腰脊痛而不能举，久则髓减骨 枯，发为骨痿。 ”对应的症状表现则为双 下肢肌肉萎缩无力，关节负重受限甚至 残疾。综上所述，酒精性 ONFH 证属本 虚标实，因脾、肝、肾亏虚之本，导致 气血不足、运行不畅、湿热互结之标。 西医学研究认为，酒精性 ONFH 发病机制有脂质代谢紊乱学说、脂肪栓 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 塞及局部血管内凝血（IC）学说、骨内 高压学说、过氧化物酶体增殖子活化受 体- 诱导骨髓基质干细胞成脂分化学说、 骨细胞脂肪变性学说、骨质疏松学说等 1。其中脂质代谢紊乱学说认为酒精的 代谢产物乙醛可导致脂质代谢紊乱，另 外，酒精可刺激脂类合成，最终形成脂 肪肝和高脂血症。酒精使骨髓基质细胞 分化为成骨细胞的数目减少，脂肪细胞 的分化数量显著增多。由于骨髓腔为密 闭组织，骨髓内脂肪的增多使股骨头内 压增高，毛细血管受压，静脉回流受阻， 最终股骨头缺血、缺氧坏死2。骨内高 压学说认为，过量饮酒后可诱导骨髓基 质干细胞出现成脂分化，使股骨头髓内 脂肪细胞增大、增多1。根据 Starling 原理3，脂肪细胞既可压迫血窦，又可 使骨内压升高，使髓内小血管受压，影 响静脉回流，微循环发生淤滞，导致骨 内压力进一步升高，加重股骨头缺血、 缺氧，最终导致骨细胞坏死。这两种学 说恰好对应着中医证机的“瘀” 和“痰”。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 而骨质疏松学说则认为，长期大量的摄 入酒精使体内维生素 D 代谢发生紊乱， 性腺机能减退，骨细胞代谢减低，成骨 能力减弱，最终导致骨质疏松。负重时 股骨头软骨下骨受力面积减少，产生高 应力而发生微小塌陷骨折，局部骨内压 升高，压迫髓内微血管引起缺血4。与 中医证机的“ 虚” 字相得益彰。 2 临床经验 李现林教授擅长中西医结合治疗 酒精性 ONFH，特别是保守疗法治疗国 际骨循环研究会（ARCO）ONFH 分期 标准5中的 期和期 ONFH 有着较 好的临床疗效，对期患者疼痛程度的 缓解及股骨头使用寿命的延长也有一定 的作用。 2.1 中医治疗 整体观念和辨证论 治为中医治疗的基本原则。李现林教授 认为，酒精性 ONFH 病因在气与血，病 位在脾、肝、肾，辨证施治，运用补益 肝肾、健脾化痰、活血化瘀之法，处方： 黄芪 15 g、当归 15 g、川芎 15 g、茯苓 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 15 g、熟地黄 10 g、川牛膝 15 g、鸡血 藤 10 g、炒白芥子 10 g、土鳖虫 15 g、 血竭 3 g、甘草 3 g。 ONFH 在磁共振 T2 像上表现为 高信号，也就是骨髓水肿。黄芪既可益 气健脾以治其本，又能利水消肿治其标。 现代药理研究证实，黄芪可增强毛细血 管抵抗力，扩张血管，改善血行，使坏 死之肌细胞恢复活力6，还能提高网状 内皮系统的吞噬功能，并具有促进骨髓 干细胞分化增殖和改善骨髓造血微循环 的作用7。黄芪又被称为“ 疮家圣药”， 其治疗酒精性 ONFH 的作用可见一斑。 气为血之帅，血为气之母，补气可生血， 气行则血行，血行则瘀去新生。当归补 血活血，与黄芪相伍成补气活血汤。熟 地黄补血养阴、填精益髓，可“大补真 水”。鸡血藤补血活血、舒筋通络， 本 草纲目拾遗曰：“ 其藤最活血，暖腰 膝，已风瘫。 ”饮片新参 曰：“ 去瘀 血，生新血，流利经脉。治暑痧，风血 痹症。 ”为治疗 ONFH 的要药。川芎为血 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 中之气药，不但可活血行气以止痛，又 可使黄芪、当归、熟地黄等补而不滞。 脾为生痰之源，茯苓不但能利水渗湿治 已生之痰，还能健脾以杜绝痰生之源， 世补斋医书有云：“ 茯苓一味，为 治痰要药，痰之本，水也，茯苓可以行 水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。 ”血 竭活血定痛，化瘀止血。炒白芥子利气 散结、通络止痛，善除“ 皮里膜外 ”之痰， 通达瘀血之力佳。土鳖虫破血逐瘀、续 筋接骨。川牛膝既可补肝肾、强筋骨以 治其本，又可活血祛瘀、利水消肿以治 其标；另外牛膝善下行，作为引经佐使 药可使诸药的药力直达坏死的股骨头病 灶处。诸药配伍，标本兼顾，共奏补虚、 祛瘀、活血之效。 对于骨质疏 松较重者（虚） ，上述底方可加骨碎补 15 g、仙茅 10 g；疼痛较明显者（瘀） ， 可加丹参 15 g、三七 3 g；舌苔S 腻， 湿热较重者（痰） ，可加黄连 10 g、胆 南星 10 g。该方 2 个月为 1 个疗程，并 根据患者临床症状、检查结果及舌苔、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 脉象等随症加减。 2.2 西医疗法 李现林教授常用的 西药主要包括：他汀类药物纠正 ONFH 患者脂代谢异常。低分子肝素抗凝；前 列环素抑制血小板凝集；双膦酸盐抑制 破骨细胞功能和骨吸收，增加破骨细胞 凋亡，减少成骨细胞和骨细胞凋亡，减 轻骨髓水肿，减缓股骨头内骨重塑，增 加骨密度从而预防 ONFH 后骨质吸收和 股骨头塌陷。对于股骨头已经塌陷的患 者，李现林教授开展的手术主要有钻孔 减压术（或联合植骨） 、截骨术、人工 关节置换术。 3 病案举例 患者，男，56 岁，2017 年 3 月 26 日初诊。患者诉右髋部疼痛 1 年余， 呈进行性加重，有高脂血症病史 8 年， 饮酒史 20 余年。查体：右侧腹股沟压 痛阳性，右下肢纵轴叩击痛阳性，右侧 “4”字试验阳性，右髋关节活动受限。 入院后查髋关节正位 X 线示骨小梁稀疏， 右侧股骨头内有一小的囊变影，右侧髋 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 关节间隙变窄。磁共振 T2 像示右侧股 骨头内片状高信号影。舌暗红，苔白腻， 脉弦细。李现林教授认为，该患者可诊 断为酒精性 ONFH 期。因患者长期酗 酒，热毒内生，日久则煎灼肝肾阴精， 耗伤后天脾气，使痰瘀互结而为病。治 宜补益肝肾、健脾化痰、活血通络。处 方：黄芪 15 g、当归 15 g、丹参 15 g、 仙茅 10 g、川芎 15 g、茯苓 15 g、白芍 15 g、熟地黄 10 g、川牛膝 15 g、鸡血 藤 10 g、炒白芥子 10 g、土鳖虫 15 g、 血竭（另包）3 g、甘草 6 g。后在此方 的基础上随症加减，续服半年，并配合 口服碳酸钙/维生素 D3 片及阿托伐他汀 钙片。半年后，患者右侧髋关节疼痛明 显缓解，活动度提高。复查 X 线示骨小 梁较前致密，右侧股骨头内囊变范围缩 小；MRI 示右侧股骨头内骨髓水肿信号 较前降低。 4 结 语 ONFH 被称为“不死的癌症”，其 治疗上的困难程度可见一斑。治疗 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读