老年急性肺血栓栓塞症24例临床诊治分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 老年急性肺血栓栓塞症 24 例临床诊 治分析 【中图分类号】R473.5 【文献标 识码】B 【文章编号 】2095- 6851（2018）02-0-02 中国论文网 /1/view-13035892.htm 静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺 血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成 （DVT ） ，是一种病残率、病死率较高 的疾病。老年人因存在较多的发生 VTE 的危险因素，故 VTE 的发病率更高， A 后更差，而且当发生 PTE 时，临床 表现与其存在的基础疾病相似，极易被 漏、误诊，贻误治疗时机。另有研究发 现老年人应用抗凝药物期间，大出血事 件增加。因此有必要提高老年患者急性 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 PTE 的诊治水平。 1 对象与方法 1.1 研究对象 确诊年龄60 岁的 住院急性 PTE 患者共 24 例，其中 13 例 经下肢静脉超声或 CT 静脉造影检查发 现同时存在 DVT。其中男 13 例，女 11 例，年龄 6089 岁，平均（736）岁。 1.2 方法 肺栓塞的诊断参照中华 医学会呼吸病学分会肺血栓栓塞症的诊 断和治疗指南（草案）中的诊断标准1， 排除非急性 PTE 者。 对本组病例发生 VTE 的危险因 素、临床表现、实验室及相关检查、治 疗及转归进行综合分析， 计量资料以 s 表示，计数资料以率或构成比表示。 2 结果 2.1 危险因素 24 例患者中，深 静脉血栓形成（DVT）54.2%（13/24） ， 高血压 58.3%（14/24） ，近期有 14 d 以 上卧床史 41.7%（10/24） ，手术、骨折、 外伤 37.5%（9/24） ，恶性肿瘤 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 25%（ 6/24） ，糖尿病 12.5%（3/24） ，肥 胖 12.5%（3/24）吸烟 12.5%（3/24）慢 性阻塞性肺疾病 8.3%（2/24） ， 持续性 心房颤动 8.3%（2/24）充血性心力衰竭 8.3%（ 2/24）急性心肌梗死 4.2%（ 1/24）双下肢静脉曲张 4.2%（ 2/24） 。 2.2 基础情况 患者主要临床表现 为呼吸困难（19/24）咳嗽（11/24）胸 痛（10/24）心悸（9/24）咯血（4/24） 眩晕（3/24）晕厥（2/24）呼吸心跳骤 停（1/24）及烦躁（1/24） ；主要体征为 下肢不对称性肿胀（9/24） 。既往有心脏 病病史者 6 例（冠心病 5 例，持续性房 颤 1 例） ，肺部疾病病史者 2 例（慢性 阻塞性肺疾病 2 例，其中 1 例合并支气 管扩张症） ，脑梗死病史 1 例。 2.3 辅助检查 22 例进行动脉血 气分析均表现为低氧血症（PaO220 mmHg；24 例均行血浆 D-二聚体检测 （酶联免疫吸附法） ，其中 22 例 500ug/L；23 例行胸部 X 线检查，其中 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 表现为肺部浸润影 10 例，胸腔积液 3 例，肺纹理稀疏 2 例；24 例均行心电图 检查，18 例呈现 ST-T 非特异性改变， 窦性心动过速 9 例，S QT 表现 2 例，右束支传导阻滞 5 例，房性早搏 2 例，新发心房颤动及房室传导阻滞各 1 例，2 例未见明显异常；24 例均行超 声心动图检查，轻中度肺动脉高压 11 例，重度肺动脉高压 2 例，右房右室增 大 3 例；23 例行下肢静脉多普勒超声， 13 例（54.2%）发现下肢 DVT，4 例仅 见肌间静脉血栓形成（16.7%） 2.4 诊断情况 PTE 确诊经 CTPA 22 例（91.7%） ，核素肺通影灌注显像 2 例（8.3% ） 。3 例（12.5%）患者最初 诊断时被误诊，分别误诊为肺炎 2 例、 COPD 急性加重 1 例。 2.5 治疗 PTE 抗凝治疗共 22 例， 其中采用低分子肝素抗凝 21 例，新型 口服抗凝药 1 例，1 例出现结膜出血， 1 例出现鼻出血，1 例出现少量消化道 出血，1 例患者病情迅速恶化发生心跳 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 呼吸骤停猝死。溶栓治疗 2 例（rt-PA 2h 法） ，1 例出现牙龈出血，停药后均 逐渐恢复。 2.6 疗效及转归 抗凝治疗好转者 20 例，死亡 1 例，发展至慢性肺血栓栓 塞症 1 例；溶栓治疗后好转者 2 例。病 死率 4.2%（1/24） ，死亡患者高龄，为 次大面积 PTE，但合并 5 种基础疾病， 死于发病后 2h 内。 3 讨论 老年 PTE 发病率高，病死率高， 近年来，各地关于 PTE 的报道及确诊人 数迅速增加，PE 患者生前诊断率明显 提高，说明临床医师对 PTE 的认识较前 明显提高。国内资料2，3显示，急性 PTE 的发生率老年组（60 岁）高于非 老年组（60 岁） ，年龄是 PTE 的独立 危险因素 多种恶性肿瘤患者 VTE 的发生 较正常人明显升高，尤其是肺腺癌、胰 腺癌等恶性肿瘤4。手术操作对血管造 成损伤，以及围手术期患者制动造成静 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 脉瘀滞、手术创伤和麻醉对凝血系统的 影响等是均是造成静脉血栓的主要原因 5。本组患者中恶性肿瘤、手术、制动 状态者较多。 尸检证实，老年 PTE 中高达 80%以 上的患者生前被误诊或者漏诊6，这是 因为该类患者临床表现缺乏特异性，常 合并其他基础心肺疾病，容易掩盖并忽 视新发症状的出现。本组患者中最常见 的临床表现为呼吸困难，其次为咳嗽、 胸痛、咯血、心悸、晕厥、下肢不对称 肿胀等，具有典型三联征者仅 1 例。当 患者存在晕厥时，往往是 PTE 病情较重 的表现，晕厥可做为 PTE 唯一或首发症 状。因此，当老年患者出现不能解释的 或与原发基础疾病不匹配的症状时，应 想到 PTE 的可能，特别是对于有高危因 素的患者。 本组患者中动脉血气分析、心电 图及胸部 X 线表现均不特异，极易被误 诊为肺炎、急性冠脉综合征等。D 二聚 体检测的阴性预测价值很高，其水平正 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 常多可排除急性 PTE 和 DVT，但若 D 二聚体正常，有助于排除临床低、中度 可能的 PTE7。 超声心动图在提示诊断、预后评 估及除外其他心血管疾病方面有重要价 值，可提供急性 PTE 的直接和间接征象。 本组患者中超声心动图均显示右心负荷 过重的间接征象，在临床表现基础上结 合超声心动图特点，有助于鉴别急、慢 性 PTE，并对急性 PTE 的病情评估提 供一定依据。 肺动脉造影是诊 断 PTE 的金标准，但为有创检查。 CTPA 和 V/Q 显像则方便快捷，已经越 来越受到重视和青睐，但后者易出现假 阳性结果，比如老年患者多合并基础肺 疾病或重度吸烟者均可影响通气血流比， 特异性较 CTPA 差，CTPA 可作为诊断 PTE 的首选。但是对有休克及低血压疑 似大面积 PTE 的老年患者推荐床旁超声 心动图和下肢静脉超声检查，病情稳定 后再行 CTPA 检查8。 溶栓和抗凝治疗均可部分或全部 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 改善患者的症状，提示溶栓和抗凝治疗 在改善患者的症状方面均显示较好的效 果。对老年 PTE/DVT 来说，抗凝治疗 安全，可防止血栓增大和发生致死性 PTE，以及预防 VTE 复发。溶栓治疗应 严格掌握适应证，权衡获益与出血风险， 并强调个体化原则。抗凝和溶栓均存在 出血风险，对于需迅速扭转病情、高出 血风险、过度肥胖或严重肾功能不全的 老年患者推荐普通肝素抗凝；而血小板 减少或有肝素诱导的血小板减少史的 PTE 患者应使用非肝素类药物，如利伐 沙班、磺达肝癸钠等9。 流行病学资料提示，急性肺栓塞 后，仅有 0.5%8.8% 的患者发生了慢 性肺血栓栓塞Y，本组 PTE 患者病发 生慢性肺血栓栓塞症 1 例，应提高对该 病的认识，改善患者的预后和生活质