肩锁关节周围骨折脱位的治疗研究

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 肩锁关节周围骨折脱位的治疗研究 【中图分类号】R683.42 【文献 标识码】B 【文章编号 】2095- 6851（2018）02-0-01 中国论文网 /1/view-13037121.htm 肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是 临床上较少见的两种损伤。对其移位的 不稳定型损伤的治疗较为棘手。2015 年 2 月-2017 年 7 月，我们采用特殊体 位下闭合复位经皮顺行穿针内固定技术， 治疗了 21 例b 型肩锁关节周围骨折脱 位患者，取得了满意疗效。 1 临床资料 本组 21 例，男 15 例，女 6 例。 年龄 2162 岁，平均 36 岁。单侧受伤， 左右无差别，均为局部直接暴力撞击所 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 致。伤肩皮肤无破溃，无其它组织器官 合并伤。体检：患侧肩宽（胸骨中线至 肩峰最外端的距离）较对侧短缩，肩锁 关节或肩峰的内后上方局限性隆起，压 痛，弹性固定，肩部拒动。常规前后位 X 线摄片检查，18 例有典型的额状面水 平方向的重叠短缩移位和垂直方向的分 离移位。余 3 例 X 线片未见明显移位， 但 CT 检查证实有移位。损伤情况：按 肩锁关节脱位的 Rockwood 分类，级 7 例，级 2 例，级 3 例；Neer 分类 型锁骨远端骨折 9 例。除 1 例伤后 32 天转诊我院外，所有病例均在伤后 5 天 内得到治疗。 2 方法 2.1 体位 借助 C 形臂 X 线影像 增强系统，将伤肩置于水平投照的 X 线 中心部位。患者坐位，伤肢屈肘 90， 前臂水平依托在身体侧前方的支撑台上， 上臂悬垂并轻度外旋。常规消毒铺单， 肩峰外侧端稍后方和骨折脱位处局麻。 2.2 闭合复位 一助手固定躯干， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 另一助手双手握持患者上臂，将其连同 肩胛骨沿水平方向向身体侧方极度牵引， 增加伤肩宽度。然后，与常规的远端向 近端的复位方法相反，将移位的近心端 向前推挤，矫正锁骨M 截面上的前后 移位。在此基础上，再将移位的近心端 垂直向下按压，借助支撑台对上臂的反 作用力，顺势使移位的远心端向近心端 靠拢，完成骨折脱位移位的复位。撤去 水平方向牵引力，使骨折脱位端相互靠 拢，并根据肩宽判断复位情况。X 线透 视证实复位满意后助手维持复位。 2.3 经皮顺行穿针内固定和术后 处理 取 2 枚直径 1.5mm 或 2.0mm 克氏 针，在 X 线透视下，经皮自肩峰外侧端 稍后方进针，针尖略微指向损伤近心端 锁骨外侧的前上方，克氏针平行钻穿肩 峰，钻入近心端锁骨内 23cm。针尾 弯曲剪断埋于皮下。伤肢三角巾悬吊制 动 6 周。6 周后局麻下拔除克氏针，逐 步增加肩部活动。治疗后当天，第 1、3、6 周和 3 个月分别复诊并摄片， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 随访半年。 3 结果 本组术后未发生锁骨下血管神经 损伤和血气胸等并发症。治疗后当天 X 线摄片检查，骨折脱位复位和固定满意。 术后 1、3 周复诊，穿针部位无感染， 克氏针无断裂、松动和移位。术后 6 周 随诊，患侧肩部肌肉明显萎缩，克氏针 尾略突于皮下。3 例早期治疗的患者， 因术后 3 周肩关节即做较大范围的活动， X 线片显示克氏针有轻微的外移但复位 情况无变化，损伤部位无反常活动；另 18 例 X 线片示克氏针无松动和移位。9 例 Neer型骨折的 X 线片显示骨折线 模糊。术后 6 周拔针。除 1 例陈旧性损 伤外，20 例新鲜损伤拔针后均无再移位 发生。随访半年，患肩肌肉的外形和肌 力均恢复正常，肩部功能采用 Imatani 系统2进行评估，20 例优良，1 例 差（为陈旧性肩锁关节脱位） 。 4 讨论 4.1 定义问题 肩锁关节脱位和锁 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 骨远端骨折，其损伤的组织虽然不同， 但损伤机制和临床表现相同，移位型损 伤的局部生物力学不平衡改变完全一样， 因此我们建议将它们统称为肩锁关节周 围骨折脱位。根据损伤后局部骨结构是 否移位，肩锁关节周围骨折脱位可分为 两型：型无移位为稳定型，型有移 位称不稳定型。不稳定型损伤根据移位 程度可分两个亚型：a 型损伤的锁骨 近心端与喙锁韧带的连接良好，局部轻 度移位，如肩锁关节半脱位。b 型损 伤的近心端失去了喙锁韧带约束，局部 显著移位。b 型损伤局部生物力学不 平衡产生的创伤解剖变化包括：（1） 锁骨近心端在斜方肌作用下向上后移位。 （2）远端的肩胛骨或肩胛骨锁骨远折 端复合体，在上肢自身重量和肩胛肌肉 作用下向下移位。 （3）损伤远端结构在 胸大、小肌和背阔肌等作用下向身体中 轴移位。 （4）损伤远端结构在肩臂部肌 肉作用下产生额状面的外旋移位。 4.2 治疗问题 由于肩锁关节及周 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 围解剖的特殊性和创伤解剖变化的复杂 性，有关不稳定型损伤的治疗方法虽有 百余种，但效果都不十分理想。基于大 量病例长期随访研究认为，该损伤保守 治疗失败后锁骨远端切除的效果并非过 去估计的那样好。因此我们建议，对不 稳定型损伤应积极采用有效方法恢复肩 锁关节及周围的正常解剖结构和功能。 不稳定型损伤治疗的关键是复位 和固定。但实际复位操作并不容易，甚 至切开复位也不例外2 。针对卧位时 复位不利于矫正多方向移位的缺点，我 们提出并完善了利用身体侧前方支撑台 的坐位下复位方法。该方法有以下优点： （1）坐位下复位便于矫正多平面上的 移位。 （2）利用支撑台的作用，巧妙运 用作用力与反作用力原理，避免了卧位 时既要将移位的近端向远端加压，又要 将远端向近端靠拢的复杂操作。 （3）可 优先矫正额状面水平方向的移位，克服 了单纯喙锁间加压复位的不合理性。克 氏针内固定治疗肩锁关节周围骨折脱位 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 是一项久远且至今仍在使用的方法。锁 骨断面的解剖研究很早就证明，锁骨的 松质骨借圆锥状结节与皮质骨相连的特 殊结构，使得任何锐利的钢针进入锁骨 后都能获得相当的稳定而不至于退出。 研究证明，1 枚 2 mm 克氏针能满足锁 骨骨折固定的生物力学要求。本组病例 治疗结果表明，只要内固定时间恰当 （6 周）并限制肩部较大范围的活动， 克氏针固定不失为一种简单有效的好方 法。 借助 X 线透视的经皮顺行闭合穿 针技术，可减少切开复位固定造成的组 织破