改良腹部真皮下血管网皮瓣联合负压引流技术在手背部创面的应用

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 改良腹部真皮下血管网皮瓣联合负 压引流技术在手背部创面的应用 摘要目的：探讨改良腹部真皮 下血管网皮瓣联合负压吸引技术修复手 背部创面的临床效果。方法：2013 年 5 月-2015 年 10 月笔者科室收治手背及指 背部损伤患者 16 例，清创、按受伤指 背个数及创面大小设计腹部真皮下血管 网皮瓣（11cm11cm16cm14cm） ， 皮瓣中间纵向剖开形成双蒂，在双蒂皮 瓣近指蹼处开窗；把修剪下的医用海绵 填塞指间，供瓣区覆盖医用海绵，缝合、 固定；皮瓣缝合于手背创面，术后给予 间歇式负压封闭冲洗引流，每天 3 次， 冲洗 1014d 后去除生物半透膜， 1421d 断蒂、分指，供瓣区用局部皮 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 瓣封闭。结果：14 例皮瓣顺利成活；1 例皮瓣第 2 天皮瓣下积血，处理后消退， 皮瓣成活；1 例断蒂后皮瓣远端坏死， 换药后局部麻醉下植皮。2 例术后 7d 负 压引流管堵塞，注射器冲洗后通畅；3 例半透薄膜漏气，局部封闭。患者平均 住院时间为 33.5d。术后随访 618 个 月，患者手指形态及功能恢复较好，手 术效果满意。结论：表明改良腹部真皮 下血管网皮瓣联合负压引流技术修复手 背部创面是一种有效可行的方法。 中国论文网 /6/view-13026581.htm 关键词 皮瓣；负压封闭引流； 手背部；创面修复 中图分类号R62 2 文献标志码 A 文章编号1008-6455（2017）07- 0001-04 手作为人体最重要的劳动器官， 在日常工作和生活中起着重要作用。然 而随着社会的发展，机械化程度的不断 加深，因为机械、交通事故等外力导致 的手部损伤日益增多，其中手部软组织 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 缺损占多数。需手术修复的皮肤软组织 损伤主要包括皮肤软组织撕脱伤、因外 力（烧伤、热压伤、压伤等）引起的皮 肤坏死，尤其是手背部。手背部皮肤薄， 皮下组织少，损伤多见，且损伤后创面 较深，一般合并一个或连续几个指背损 伤，常累及肌腱、骨和关节，早期适宜 的治疗措施是降低伤后致残率的关键。 传统的皮瓣修复术后皮瓣臃肿，且术后 需皮瓣断蒂术、分指术及臃肿皮瓣修整 术，增加患者负担。近年来，真皮下血 管网薄皮瓣在基础理论及临床应用方面 报道较多，尤其在手部软组织修复中更 受重视。真皮下血管网皮瓣是临床实践 中创造出的新型皮瓣，负压封闭引流技 术是一项促进创面愈合的新技术，二者 联合修复手部损伤的报道不多。2013 年 5 月 2015 年 10 月笔者科室采用改良 腹部真皮下血管网薄皮瓣联合负压引流 技术修复手背及指背损伤创面，取得了 良好的临床效果。 1 材料和方法 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 1.1 一般Y 料：本组患者 16 例， 其中男 6 例，女 10 例；年龄 2045 岁， 平均年龄 33.4 岁；均为手背及指背损伤。 7 例热压伤，5 例撕脱伤，2 例烧伤，2 例压伤。创面大小 9cm9cm14cm12cm x 线检查无骨折， 伤后 1h7d 入院，入院后 2h5d 手术。 见表 1。 1.2 材料：一次性使用负压引流 护创材料由佛山众信康生物科技有限公 司生产，由医用海绵、插入医用海绵中 的两根多孔硬质引流管和生物半透膜组 成，每根引流管带冲洗管。 1.3 手术方法 1.3.1 清创：臂丛+局部麻醉或全 身麻醉，用 3%过氧化氢溶液、氯苯溶 液（0.25% 氯霉素+1% 苯氧乙醇，本院 自制）交替冲洗，清除坏死组织，彻底 止血、冲洗，浸有氯苯溶液的纱布暂时 湿敷包扎。 1.3.2 手术方法：术前根据受伤指 背个数及创面大小设计腹部皮瓣（面积 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 比清创后创面大 23cm） 。 第 25 指背损伤：将第 2、3 指 和第 4、5 指指间填塞约 0.5cm 宽修剪 下的医用海绵，用缝线简单固定，避免 两指间创面接触、粘连；按皮瓣设计线 切开，掀起皮瓣，根据创面大小及第 34 指指间长度将皮瓣靠近指端纵行切 开至第 34 指指蹼处。应用组织剪修 整皮瓣，仅保留约 24mm 厚脂肪组织； 于第 2、3 指和第 4、5 指指间靠近指蹼 的皮瓣上纵向开窗，约 1/3 手指长度； 彻底止血后腹部供瓣区根据创面形状放 置裁剪好的医用海绵；将患手插入皮瓣 下海绵上，掌心向下，把指间填塞的海 绵与供瓣区海绵缝合固定，利于皮瓣区 引流；0 号丝线间断缝合皮瓣与指间、 指蹼处切口；术后将患者上肢固定于躯 干，以免皮瓣撕脱。 第 24 指指背损伤：将第 2、3 指指间填塞修剪下的医用海绵，同前根 据第 34 指指间长度将皮瓣纵行切开 至指蹼处，第 23 指指间皮瓣开窗。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 第 35 指背损伤：第 45 指间 开窗，其余同前。 第 13、14 及 15 指背损伤： 拇指可单独真皮下血管网皮瓣转移，其 余同前。 1.3.3 术后冲洗及注意事项：生物 半透性粘贴膜覆盖皮瓣上方及其周围正 常皮肤，并接负压吸引，确保创面密封 良好，回病房接院内中心负压（负压值 为 0.020.04MPa） 。术后当天，无菌操 作下 0.9%氯化钠溶液 250ml+硫酸庆大 霉素 24 万 u 和甲硝唑 250ml 冲洗引流 管，每天 3 次，根据引流情况调整冲洗 速度，间歇式负压吸引，冲洗 1014d，然后去除生物半透性粘贴薄 膜、去除冲洗管、剪断引流管道。冲洗 间隔时间及去除半透膜后病人可下床活 动。 1.3.4 皮瓣断蒂、分指及供瓣区封 闭：术后 1421d 在臂丛+局部麻醉或 全麻下去除医用海绵，行皮瓣断蒂及分 指术。断蒂时避免过多切除皮瓣。供瓣 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 区周围局部游离后采用直接缝合，不能 直接缝合旋转局部皮瓣封闭，不能靠缝 合封闭的植皮修复。供瓣区术后 14d 拆 线，手指处术后 lOd 拆线。 2 结果 2.1 创面修复情况：本组 16 例患 者均选取改良腹部真皮下血管网皮瓣修 复手背部缺损，最大切取范围约 16cru14cm。14 例皮瓣顺利成活，1 例 术后第 2 天手背处皮下积血，皮瓣青紫， 处理后消退，皮瓣成活；1 例断蒂后 34 指远端约 1.5cm1.5cm 皮瓣坏死， 换药后基底新鲜，局部麻醉下植皮修复； 2 例术后 7d 负压引流管堵塞，注射器冲 洗后通畅；3 例半透薄膜漏气，采用局 部封闭后继续引流治疗。患者平均住院 时间为 33.5d。 2.2 患手功能恢复情况：术后随 访 618 个月，平均 9 个月，患者手指 外形及功能恢复良好，皮瓣色泽正常、 质软，皮瓣边缘及供瓣区缝合处留有瘢 痕。13 例患者对手部外观及功能恢复表 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 示满意，3 例感觉皮瓣臃肿，二期皮瓣 修整。 2.3 供瓣区修复情况：断 蒂后供瓣区创面新鲜，患者采用供区周 围局部皮瓣封闭，供瓣区均未植皮，利 用剩余皮瓣+局部皮瓣转移修复，创面 恢复良好。 3 典型病例 某女，35 岁，因左手背热压伤后 20h 入院治疗。患者一般情况：入院时 左手外用敷料包扎，去除敷料后左手背 掌指关节及第 25 指背可见创面，创 面外有黄褐色痂皮，可见涂药痕迹，指 端血运尚可，感觉减退，手指不能活动 （图 1） 。入院诊断：左手背热压伤（ 度） 。入院后积极术前准备，伤后第 3 天在全麻下行手术治疗，清创后见创面 部分深达肌腱（图 2） ；设计并切开腹部 皮瓣，把患手置于腹部皮瓣下，供瓣区 放置裁剪好的医用海绵，缝合皮瓣，外 贴生物半透膜，试吸后无漏气，患手固 定于腹部（图 34） ；术后 12d 去除生 物半透性粘贴薄膜、去除冲洗管、剪断 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 引流管道（图 5） ；术后 19d 在臂丛+局 部麻醉下腹部断蒂、分指，断蒂、分指 术后 6 个月复查，皮瓣柔软、色泽正常， 外形良好，功能基本正常（图 67） ； 术后 6 个月供瓣区恢复良好，留有条索 状瘢痕（图 8） 。患者对手术效果表示满 意。 4 讨论 真皮下血管网皮瓣是我国医生在 临床工作中创造出的新型皮瓣。它既不 同于轴型皮瓣，又区别于传统随意皮瓣， 有自己的特点。根据腹部皮瓣微血管密 度（mierovessel density， MVD）测定结 果，腹部皮肤 MVD 差异不大。可根据 组织缺损的部位、形状、大小及患者的 舒适性随意设计皮瓣。解剖学研究显示， 皮肤的血液循环供应大部分来自从肌肉 发出的穿支在皮下脂肪与真皮交界处形 成真皮下血管网，供应真皮层。腹部穿 支型真皮下血管网皮瓣多来自“肋间动 脉及腹壁血管” 等穿支。所以，真皮下 血管网皮瓣去除部分皮下脂肪后不会影 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 响皮瓣的血运，且去除脂肪后能降低皮 瓣组织代谢。实验发现真皮下血管网皮 瓣与受区接触后术后 24h 即可建立血液 循环。 负压封闭引流（vaceum sealing drainage，VSD）技术是 1992 年由德国 Wim Flei schmann 等发明的一项新技术， 裘华德医生 1994 年引入我国，它的主 要工作原理是以高分子医用海绵覆盖创 面处，生物半透膜封闭，外接负压吸引， 能够较为彻底地清除创面的脓液、坏死 组织和渗出液，使被引流区达到“零积 聚”，提高创面血流量，生物半透膜使 创面与外界隔绝，避免了外界细菌感染 伤口，为创面的生长提供了一个干净的 环境。VSD 技术具有操作简便、术式简 单、预防感染等特点。 本组患者多为从事压板机及压面 机工作的中青年工人，工作时间短、操 作不熟练、没有安全知识，是造成损伤 的主要原因。手外伤早期治疗的目的是 尽可能地恢复手功能和外形，恢复手功 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 能尤为重要。对于肌腱不外露的患者， 一般采用中厚皮片移植修复，后期易出 现瘢痕挛缩影响手部功能；对骨膜破损、 肌腱外露的患者，植皮后不耐摩擦且不 易成活，有学者采用 VSD 技术，二期 植皮或皮瓣移植手术修复创面，时间长， 常造成外露肌腱坏死、指间关节僵硬等 症状，严重影响患手的功能。有学者直 接采用带蒂皮瓣一期修复创面，腹部带 蒂皮瓣具有成活率高、保护创伤深部组 织等优势，在临床上得到了较为广泛的 认可。但这种传统的修复方法优点是手 术简单、安全，常被用于手部软组织损 伤的修复重建，其缺点包括形态臃肿和 功能受限，后期需多次手术分指、修整。 近年来，关于真皮下血管网薄皮瓣的基 础理论及临床应用研究较多，皮瓣臃肿 问题得到了一定解决。但是多次手术修 复创面、分指及为修复供瓣区再形成新 的供皮区创面仍给患者带来一定的负担。 本研究术后采用间歇式 VSD。之 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 前临床上采用 VSD 覆盖、持续冲洗 3 周至断蒂，但有学者认为持续负压引流 不利于组织生长，其理由是持续负压引 流可以引起局部血液灌注不良和慢性缺 血，影响创面愈合。而间歇式负压引流 则是在创面表面形成缺血灌注缺 血再灌注的过程，并且通过医用海绵 挛缩复位的过程在创面表面形成一种 剪切力，能引起反应性的血液充分灌注， 从而降低由于缺血而造成组织损伤的可 能性，与持续负压吸引相比，增加了对 创面的氧和营养成分的运输，同时也避 免了创面分泌物积聚，更好地刺激创面 生长。笔者采取持续负压引流方式治疗 了几例，发现冲洗速度不易控制，冲洗 过快半透膜易漏气，更换半透膜增加患 者花费；冲洗过慢，易堵管，冲洗不干 净，有时 1 周后就能通过半透膜闻到异 味；长期冲洗限制患者活动，增加卧床 时间，相关并发症发病风险上升，去除 半透膜后手掌有的被浸n。当笔者改 用间歇式负压引流，创面术后形态与功 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 能恢复更佳。本研究中根据引流管引流 液情况，采用每天 3 次间断冲洗，冲洗 时间减少到 1014d，拆除半透膜后， 保持医用海绵通气、干燥，并且平时不 冲洗时可以下床活动，患者更易接受， 且去除半透膜后手指更能灵活锻炼，降 低了功能受限程度，冲洗 1014d 供瓣 区已形成肉芽创面，一般不会再发生局 部感染。 本术式把 VSD 技术及真皮下血 管网皮瓣联合经过改良具有以下优点： 充分利用修剪下的医用海绵填塞指间， 避免了指间创面接触、粘连及后期分指 形成新的创面；采用负压吸引装置， 通过引力使皮瓣陷入指间与创面贴附紧 密，减少死腔，有利于血液循环的建立， 能促进皮瓣血液循环，减轻肿胀、淤血； 采用间歇式 VSD，使患者活动度增加， 更易于患者接受；将指背皮瓣在掌握 好长宽比例前提下从中间纵行切开，类 似于双蒂皮瓣，相当于 1 次分指手术， 且有利于术中操作，靠近指蹼端指间纵