肺癌早期诊断思路

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 肺癌早期诊断思路 【摘要】目的：探讨肺癌早期诊 断思路。方法：分析目前肺癌的高危因 素、疑似肺癌的诊断、肺癌的诊断及检 查及肺癌早期诊断的一些特殊问题等。 结果：早期疑似肺癌患者的诊断及检查 在临床上可做到简便而且准确率很高。 结论：早期肺癌的诊断在临床上具备可 操作性及现实性。 中国论文网 /1/view-13039084.htm Abstract Objective：To investigate the early diagnosis of lung cancer.Methods： to analyze the risk factors of lung cancer， suspected diagnosis of lung cancer， the diagnosis of lung cancer and some special problems -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 such as examination and early diagnosis of lung cancer.Results： the suspected patients with lung cancer early diagnosis and examination in clinical can do is simple and high accuracy.Conclusion： early diagnosis of lung cancer in clinic have operability and feasibility. 【中图分类号】R734.2 【文献标 识码】A 【文章编号 】2095- 6851（2017）07-0-01 我国原发性支气管肺癌（以下简 称肺癌）的发病率（54/10 万）和病死 率（46/10 万）高居所有恶性肿瘤首位， 并仍在逐年上升，严重危害国民健 康J。影响肺癌预后的最主要因素是分 期，原位癌治愈率接近 100%，I 期肺癌 患者的 5 年生存率达 60%90%，11Ib 和期患者的 5 年生存率仅 5%20%。然而，约 75%85% 的肺癌 患者在诊断时已属晚期，失去手术彻底 切除机会。在肺癌发生发展的早期阶段 就能及早发现并正确诊断，是降低肺癌 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 病死率的有效方法。中华医学会呼吸病 学分会肺癌学组和中国肺癌防治联盟于 2014 年 3 月联合发表了国内首部原发 性支气管肺癌早期诊断中国专家共识 （以下简称共识 ）心。本文试结合 共识 ，谈谈肺癌早期诊断的临床方 法和思路。 一、肺癌的高危因素 高危病史吸烟是最重要的肺癌致 病因素，男性肺癌 90%与吸烟有关。在 询问吸烟史时，不仅应仔细询问初始吸 烟年龄、每天平均和最大吸烟量、戒烟 时间，在女性还应特别注意被动吸烟史。 肺癌发生的环境因素包括室外城市工业、 取暖及汽车尾气导致的细微粒空气污染， 室内局部空气污染如烟草烟雾、室内用 生活燃料、煤烟、烹调油烟、家庭装修、 放射性氡污染等。有毒有害物质的职业 暴露史增加肺癌发病L 险，如石棉纤 维，有机和无机粉尘，砷、铬、镍、镉、 铍、二氧化硅、柴油和汽油废气、煤焦 油、放射性物质和放射线。在病史询问 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 中，要着重询问有无矿业生产加工、陶 瓷玻璃工业、冶金、化工、烟草等高危 职业史，相关物质的接触时间、起止年 月、暴露量、防护措施，与呼吸道症状 和/或肺部占位病变的时间关系。既往慢 性肺部疾病和肿瘤病史增加了肺癌发病 风险，如慢性阻塞性肺疾病、弥漫性间 质性肺病、陈旧性肺结核；既往罹患肺 癌、淋巴瘤、头颈部+通信作者：马利 军，E-mail： 肿 瘤、吸烟相关癌症（如食管癌）或因肿 瘤接受胸部放射治疗、烷化剂治疗的患 者发生新的原发癌的风险增加。一级亲 属中肺癌及其他恶性肿瘤家族史增加了 肺癌的发生风险。以上高危因素可作为 肺癌筛查的依据，也是临床上判断异常 影像学改变（如孤立性肺结节）的重要 参考。 临床表现早期肺癌大多无症状和 体征，但可有持续性刺激性干咳，痰中 带血或咯血，肿瘤异位内分泌综合征， 类癌综合征，皮下结节等。对不明原因 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 的上述症状和体征应结合病史分析，进 行胸部影像学及有关检查。 肺癌筛查低剂量螺旋 CT（LDCT）筛查模式的有效性明显优 于传统的“胸片 +痰细胞学” 筛查模式， 与普通 cT 相比提供的诊断信息相仿， 且兼顾了降低辐射剂量和控制成本的要 求。美国癌症学会据此推荐对下列人员 每年进行 LDCT 筛查：55-74 岁的现吸 烟者，吸烟指数达到或超过 30 年包且 戒烟时间不超过 15 年的既往吸烟者； 对伴有严重的基础疾病、胸背部有金属 植入物或设备、需要长期家庭氧疗者， 应由医师评价 LDCT 筛查的风险和必要 性，并履行充分告知义务后决定是否筛 查口 J。我国共识指出肺癌筛查的 指征（各单位可根据临床实践调整）： 年龄 5580 岁，吸烟指数 I400 年支 （或 20 包年） ，高危职业接触史，有恶 性肿瘤病史或肺癌家族史，有慢阻肺、 弥漫性肺纤维化和肺结核病史皿 J。LDCT 筛查最常见的发现是孤立性肺 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 结节，需全面评估，制定规范合理的后 续诊治和随访计划。 二、疑诊肺癌的进一步确诊 绝大多数肺癌患者可能由于出现 症状进行影像学检查，或健康体检，或 影像学筛查，或偶然痰中检出癌细胞， 从而发现肺癌早期诊断的线索。对早期 诊断线索，应进一步判断肺癌的可能性。 肿瘤标志物检查肿瘤抗原、多糖、 蛋白、酶类在血清、肺泡灌洗液中水平 升高，常用作肺癌早期诊万方数据断的 标记物。联合应用多种肿瘤标志物，可 提高对肺癌的早期诊断价值，结合病史 和 CT 表现可初步判断肺癌的组织学类 型。 1.癌胚抗原（CEA） 肺癌血清总阳性率约在 30%70%， 腺癌阳性率最高。癌性胸腔积液时胸腔 积液 CEA 与血清 CEA 水平均可升高， 且其比值常大于 1，可作为定性参考。 2.多糖类肿瘤标志物 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 多种肺癌中血清 CAl25、CA242 、CAl53 、 CAl99 等糖类 抗原水平均可升高。 3.神经特异性烯醇化酶（NSE） 对小细胞肺癌敏感性约 40%一 50%，特异性 70%90% ，主要用于小 细胞肺癌的诊断和治疗反应的监测。部 分非小细胞肺癌患者血清 NSE 水平也 可升高。 4.胃泌素释放肽前体 （pro.GRP） 作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断 的标志物，敏感性和特异性约为 90%。 5.细胞角蛋白片段 19（cyfra21.1） 敏感性和特异性以鳞癌最高，可 用于肺鳞癌的诊断、判断疗效及预后， 监测复发。 6.鳞状细胞癌抗原（SCCAg） 对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后 判断有一定价值，但肺鳞癌早期 SCC Ag 水平较低，敏感度不足，作为早 期诊断标志物意义相对有限。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 7.肿瘤特异性生长因子（TSGF） 在肺癌早期新生血管形成时即可 释放入血，阳性率和特异性接近 80%。 三、常规影像学z 查 1.胸部 X 线 胸片发现的早期肺癌表现为局限 性小斑片阴影、孤立结节、孤立肿块、 肺门肿块、纵隔增宽、肺部空洞、支气 管局限性狭窄阻塞、腔内占位等，也可 有继发改变如阻塞性肺气肿、阻塞性肺 炎、肺不张、胸腔积液等。有时可见分 叶、毛刺、胸膜凹陷征、 “反 S 征”、 “兔 耳征”等较特异的征象。高危人群出现 呼吸道症状，而胸片检查阴性，应进行 胸部 CT 检查。 2.胸部 CT 常用检查技术包括标准剂量 CT（SDCT） 、CT 增强扫描、 CT 肺动 脉造影（CTPA ） 、支气管动脉造影、多 排 CT（MSCT ）及图像后处理技术等。 cT 上肺癌原发灶常表现为单发或多发 结节、肿块、空洞、片状阴影、磨玻璃 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 样阴影、磨玻璃样结节、支气管壁狭窄 阻塞，继发和转移改变如阻塞性肺气肿、 阻塞性肺炎、肺不张、癌性淋巴管炎、 胸膜结节、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大、 骨质破坏（肋骨、胸骨、脊柱、肩胛骨） 、肺动脉栓塞、皮下结节、肝内病灶。 内科急危重症杂志 2014 年第 20 卷第 5 期不规则分叶、毛刺征、胸膜凹陷征、 空泡、异常血管供血和偏心性钙化等特 点是恶性结节的征象。增强 CT 上，肺 癌原发灶的强化值多超过 30Hu，而良 性病灶多 10mm 对淋巴结转移的诊断特 异性较高。cT 肺动脉造影（CTPA）有 助于鉴别肺动脉瘤栓或血栓栓塞。 3.B 型超声 超声对胸壁、胸膜和邻近胸壁的 肺内含液性病变有较高的分辨率，对胸 腔积液的定量、定位，有助于胸腔穿刺， 对靠近胸壁的肺内病灶可引导经皮穿刺 活检。 4.核磁共振（MRI） 在肺部疾病和肺结节诊治的应用 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 远少于 CT，在肺癌早期诊断中主要用 于明确纵隔淋巴结形态和大小、特殊部 位（肺尖、胸壁）占位的定位定性诊断。 功能影像学检查正电子发射计算 机断层扫描（PET/CT）：PET/CT 属于 代谢显像，同时结合 CT 扫描，能同时 从形态和代谢两方面评估病灶。荟萃分 析显示，PETCT 区分恶性单发肺结 节的敏感性为 96.8%，特异性为 77.8%，常见假阳性为炎性病变和活动 性肺结核，常见假阴性为肺腺癌和磨玻 璃性肺结节_4。 。PET.CT 的空间分辨率 约为 810mm，对直径小于 8mm 的小 结节定性价值有限。 PET CT 检查通常需要 2h 以 上，费时，费用昂贵，辐射剂量远超过 增强 CT，且不能明确组织病理，目前 不推荐作为早期肺癌的常规筛查或肺部 结节的常规后续检查。 美国胸科医师学会（ACCP） 2013 版肺癌临床指南中对疑似肺癌的肺 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 部单发结节是否行 PET/CT 检查的建议 如下： 低到中度恶性可能（5%一 65%） 、 直径超过 8mm 的实性结节，推荐行 PET/CT 检查； 高度恶性可能（65%） 、直径 8mm 的实性结节，不推荐 PET/CT 检查 用于定性，但可用于术前分期； 直径8mm、呈明显恶性生长 趋势的实性结节，推荐立即进行非外科 肺活检或胸腔镜楔形切除手术，术前评 估风险和禁忌证； 直径 8mm 的 GGN，推荐 3 个 月后复查肺 CT，如病灶未明显吸收， 应继续进行 PET/CT、非外科肺活检或 外科手术。对患者拒绝有创性检查或因 一般情况差预计不耐受有创性检查的肺 部结节，PET/CT 也不失为一种重要的 辅助诊断方法。通常认为病灶最大摄取 值（SUV）3.5 应考虑恶性病变。刘芳 蕾等J 万方数据内科急危重症杂志 2014 年第 20 卷第 5 期发现，一组恶性 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 和良性肺结节的 SUV 分别为 （10.25.3）与（6.24.90） ，SUV 与病 灶大小呈正相关，与肿瘤的分化程度呈 负相关。 有创性检查一些视觉成像的有创 性检查方法（如支气管镜、内科胸腔镜） 能提供直视图像，为诊断提供了佐证。 进行创伤性检查之前，需对患者进行心 肺功能评估，如动脉血气分析、肺功能、 心电图、心脏超声等，评估检查的可行 性，严格掌握适应证和禁忌证。患有慢 性心、肺基础疾病者需在相关疾病症状 控制后再进行术前评估。 1.胸腔穿刺和胸膜活检 当出现不明原因胸腔积液时，可 进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊 断，明确肺癌分期，除外非肿瘤性胸腔 积液，争取手术机会。当多次胸腔穿刺 胸腔积液检查仍不能明确原因时，胸膜 活检可以提高阳性检出率。 2.浅表肿物、淋巴结穿刺及活检 肺内结节伴有体表肿物、浅表淋 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 巴结肿大，多需进行穿刺或外科活检， 确定其病理类型，对分期有价值，结合 免疫组织化学染色还能有助于判断其组 织来源。 3.支气管镜（电子纤维支气管镜， 纤支镜）检查 支气管镜（电子纤维支气管镜， 纤支镜）检查是肺癌诊断中最常用的有 创性方法，也对确定病变范围、明确手 术指征与方式有一定帮助，对肺癌一些 症状（如咯血）也有很好的治疗价值。 普通白光纤支镜可在电视图像辅助下进 行活检、刷检、支气管冲洗、肺段灌洗、 经支气管镜肺活检（TBLB）操作，加 上特殊探头设备可进行自荧光支气管镜、 荧光共聚焦显微内镜、超声支气管镜、 电磁导航支气管镜活检等检查方法，确 定病变部位，获取细胞病理学和组织病 理学检测标本。早期肺癌的黏膜下小病 灶难以在 CT 上显示，可通过自荧光支 气管镜实时定位局部黏膜的异常荧光分 布区域，对该区域黏膜的活检可增加病 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 灶的活检阳性率j 。超声支气管镜检查： 超声支气管镜引导透壁淋巴结针吸活检 术（EBUSTBNA）有助于明确纵隔淋 巴结、大气道管壁浸润性病变和腔外占 位性病变的性质，同时也为肺癌 TNM 分期的精确 N 分期提供有效帮助，敏感 性、特异性分别为 93%和 100%”。 。外 周超声支气管镜检查可采用外周型超声 探头观察肺外周病变，并在支气管超声 引导下行肺活检术（EBUS.TBLB ） ，较 传统 TBLB 技术定位更精确，尤其是对 于外周肺小结节，可进一步提高活检的 阳性率。 4.内科胸腔镜检查 对于胸腔积液和胸膜病变能同时 起到直视、留取细胞学和多点留取组织 病理学标本的作用，诊断阳性率达 95%，明显优于胸腔穿刺和胸膜活检。 5.经胸壁肺活检（rFLB） 在 CT 或超声引导下的经胸壁细 针穿刺肺活检，可获取肺组织进行病理 检查。 6.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 评估淋巴结分期的有效方法，是目前评 价肺癌纵隔淋巴结是否存在转移的金标 准，可以弥补超声支气管镜的不足。 7.外科手术肺活检 该方法既是诊断也是治疗。恶性 结节可能性大，其他诊断方式难以定性， 预计病灶可切除，且无手术禁证时，外 科手术是非常重要的定性诊断方法。手 g 方式可选择开胸肺活检，肺外周病 灶也可先进行电视胸腔镜肺活检 （VATS）取材，快速病理初步明确组 织病理类型后再选择最佳手术方式。 四、细胞病理学和组织病理学检 查 1.痰细胞学检查：是目前诊断肺 癌简单方便的无创伤性诊断方法之一， 可用于肺癌早期诊断和疑似病例。连续 3d 留取清晨深咳后的痰液进行痰细胞学 涂片检查可获得细胞学诊断。高质量的 痰标本和标本优化处理是提高细胞学检 查阳性率的重要保证。痰液基细胞学检 测（LCT）和痰细胞学自动阅片系统 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 16 （AQC）阳性率较常规痰细胞学有了较 大提高，并已逐步用于临床。 2.其他标本细胞学检查：如支气 管镜刷检、支气管灌洗液或支气管肺泡 灌洗液、胸腔积液、心包积液、淋巴结 穿刺吸出物，均可用于细胞学检查和液 基细胞学检查。 3.组织病理学检查：有创方法获 取肺、胸膜、肿物、淋巴结活检等组织 标本后，应进行常规 HE 染色、免疫组 织化学检查以确定诊断，并对肿瘤类型 进行定性。必要时还可进行化疗药物敏 感性相关基因表达检测，如 ERCCl、微 管蛋白相关基因，分别判断铂类和紫杉 醇类敏感性。对肺腺癌，还可进行 EG.FR、ALK 等靶向药物治疗基因测定， 为后续治疗方案决策提供参考。 临床诊断（病史、症状和血清肿 瘤标志物）常常只是第一步，影像学、 术中直视（如支气管镜发现腔内典型菜 花样新生物、胸腔镜下胸膜多发结节、 开胸手术中肿物广泛浸润不易切除） 、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 17 细胞病理学和组织病理学诊断早期肺癌 的可靠性逐步递增。在诊断过程中，应 尽力获取组织标本，获得最高级别的组 织病理诊断依据。如因活检取材的限制， 活检病理不能确定病理诊断时，临床与 病理科医生应进行沟通，万方数据通过 免疫组织化学等方法进一步确定诊断， 必要时重复病灶活检或结合影像学选择 手术诊治。如患者实际情况预计难以耐 受活检，也应积极进行细胞病理学检查 （如痰、胸腔积液）诊断。 五、肺癌早期诊断中的一些特殊 问题 1.孤立性肺结节（SPN） SPN 的诊断和随访可参考中国抗 癌协会肺癌专业委员会发表的孤立性肺 结节处理方法J。恶性可能性小的结 节：直径 20 包年、戒烟15 年；边 缘不光整，呈磨玻璃样。高度恶性可能 的结节：直径20mm；年龄/55 岁； 吸烟 I20 包年，有肺癌家族史和慢 性肺部疾病史；边缘毛刺、分叶，实 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 18 性结节或混杂性结节。目前一些新的影 像学诊断方法用于 SPN 的辅助诊断， 如强化后时间密度曲线、计算机辅助诊 断、多平面重建、容积再现、最大密度 投影、仿真支气管内镜等检查技术。 PET/CT 也是 SPN 诊断的有力武器。 肺癌的倍增时间约为 40400d， 影像学随访应参考倍增时间，着重考虑 结节大小和性质以及手术可行性和肺癌 高危因素，并应注意尽可能减少辐射剂 量，同时提供充足的影像学资料。 共 识也提供了不同结节的随访时间和诊 断方式。以下情况提示结节生长：基 线直径15am 的结节，与基线相比直径 增大 2mm；基线直径15mm 的结节， 与基线相比直径增大 15%以上；原纯 磨玻璃影密度增加或其中出现实性成分， 或原混杂密度结节中实性成分增多； 新出现的肺部结节”1 。部分肺癌原发病 灶并非以结节为表现，如肺腺癌可酷似 肺炎或肺结核，但常规抗炎、诊断性抗 结核治疗后病灶无吸收好转。出现上述 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 19 情况时均应积极进行进一步的支气管镜、 荧光支气管镜、经胸壁肺活检等有创诊 断措施。 2.原发病灶难以定位的肺癌 例如痰细胞学阳性，或转移灶考 虑为肺组织来源的隐性肺癌、转移病灶、 疑难的胸腔积液。隐性肺癌（们）指肺 部影像学阴性而痰细胞学阳性，临床上 不能确定原发灶部位，手术切除标本经 病理学证实为支气管黏膜原位癌或早期 浸润癌而无淋巴结转移，并除外鼻咽、 LI 腔、食管的恶性肿瘤。隐性肺癌可无 任何症状或有咳嗽、声嘶、痰中带血等 症状，经内科急危重症杂志 2014