跟骨前突置钉外固定架治疗踝关节骨折的临床疗效分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 跟骨前突置钉外固定架治疗踝关节 骨折的临床疗效分析 摘要 目的 探切开复位内固 定结合跟骨前突置钉外固定架技术治疗 伴明显踝关节不稳三踝骨折的临床效果。 方法 回顾分析 2012 年 1 月2015 年 12 月沧州市中心医院骨科因明显踝关节 不稳三踝骨折接受切开复位内固定结合 跟骨前突置钉外固定架技术治疗的 23 例患者临床资料。所有患者均为闭合性 骨折，均合并不同程度的距骨后脱位， 后踝骨折块占关节面25%。根据 Lauge-Hansen 分型，旋前外旋 度 9 例， 旋后外旋度 14 例。手术 4 周之后每 周 1 次放松外架，锻炼踝关节屈伸活动。 通过分析围术期数据及随访资料，评价 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 患者术后的临床效果。 结果 本组手术 时间为（59.521.4）min，术中出血量 为（101.533.7）mL，住院时间为 （11.53.3）d。术后 1 例（4.3%）发生 腓骨切口周围浅表炎性反应，经处理后 愈合良好。所有病例未发生神经、血管 损伤并发症情况。围术期总体并发症发 生率为 4.3%。所有患者均获得随访， 平均（15.84.3）个月随访。所有病例 骨折均愈合，未见复位丢失情况。Lowa 踝关节评分及 VAS 评分在术后各随访 时间点之间比较，差异无统计学意义 （P 0.05） 。在末次随访时，Lowa 踝 关节评分及 VAS 评分分别为 （86.95.4） 、 （2.70.6）分；根据 Maryland 评分，总体优良率为 91.3%。 结论 切开复位内固定结合跟骨前突置 钉外固定架技术治疗伴明显踝关节不稳 的三踝骨折临床效果良好，固定可靠， 是一种可供选择的手术治疗方法。 中国论文网 /6/view-12955521.htm 关键词 跟骨前突；外固定架； -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 踝关节骨折；踝关节不稳 中图分类号 R687 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2017） 09（c）-0105-04 Abstract Objective To investigate clinical effect of the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with open reduction and internal fixation in treatment of instable trimalleolar fracture of the ankle. Methods From January 2012 to December 2015， in Central Hospital of Cangzhou City， the clinical data of 23 patients with instable trimalleolar fracture of the ankle treated by the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with open reduction and internal fixation were retrospectively analyzed. All cases were closed fractures with posterior subluxation of the talus. All patients had posterior malleolar fragments involving the tibial articular surface 25%. -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 According to Lauge-Hansen classification， 9 cases were with pronation external rotation type ， 14 cases with supination and external rotation type . External fixator was relaxed for once per week after operation 4 weeks in order to exercise motion of ankle. At postoperative fellow-up， outcomes were measured by clinical scores and serial radiographic analysis. Results The operation time was （59.521.4） min， intraoperative blood loss was （101.533.7） mL， and length of stay was （11.53.3） d. Regarding complications， one cases （4.3%） had postoperative superficial inflammatory reaction around fibular incision， they healed well afer surgery treatment. There was no occurrence of injury fo blood vessels or nerves. The incidence of perioperative complications was 4.3%. All -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 patients were followed up for mean （15.84.3） months. All fractures were healed without loss of reduction. For Lowa ankle score and VAS score， there was not significant different during postoperative follow-up points （P 0.05）. At the last follow-up， Lowa ankle score and VAS score were （86.95.4） ， （2.70.6） scores. According to the Maryland score， the good rate of the curative effect was 91.3%. Conclusion Clinical results of the external fixator pinning in anterior process of calcaneus combines with open reduction and internal fixation in treatment of instable trimalleolar fracture of the ankleare is good. The complication rate is low. This is an alternative method in the treatment ofinstable trimalleolar fracture of the ankle. Key words Anterior process of calcaneus； External fixator； Fracture of the ankle； Instability of the -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 ankle 踝关节骨折属于关节内骨折，其 治疗目的在于恢复踝关节的正常解剖， 继而充分实现踝关节活动的早期稳定性 1-2。移位的不稳定性踝关节骨折通常 采用手术治疗，以实现踝关节的解剖复 位和稳定3。根据 Lauge-Hansen 分型， 三踝关节的常见类型为旋前外旋度和 旋后外旋度骨折4。三踝骨折是较为 严重的踝关节骨折类型，此时踝穴结构 遭到破坏，关节周围韧带软组织损伤严 重，进而严重影响踝关节稳定性，如踝 关节稳定性不能得以有效恢复，势必导 致踝关节创伤性关节炎的发生5，对患 者的预后和生活质量产生不良影响。 2012 年以来，沧州市中心医院（以下简 称“我院”）采用切开复位内固定结合跟 骨前突置钉外固定架技术治疗伴明显踝 关节不稳的三踝骨折并取得满意的临床 效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 选择 2012 年 1 月2015 年 12 月 因伴明显踝关节不稳的三踝骨折在我院 骨科接受切开复位内固定结合外固定架 技术治疗的患者 23 例。所有患者均为 闭合性骨折，单侧肢体损伤。所有患者 术前均行常规踝关节正侧位 X 线片检查， 根据 Lauge-Hansen 分型，旋前外旋 度 9 例，旋后外旋度 14 例。所有患 者均在损伤早期（从损伤致实施手术的 时间均在 12 h 以内）采用切开复位内固 定结合外固定架技术治疗。经术前踝关 节侧位 X 线片检查，所有患者均合并不 同程度的距骨后脱位，后踝骨折块占关 节面25%，手术中三踝骨折内固定完 成后不能有效维持距骨后脱位复位。本 组患者的年龄为 2561 岁，平均 （40.515.2）岁；其中男 15 例，女 8 例；在致伤原因：交通事故损伤 10 例， 跌倒损伤 9 例，跌落损伤 4 例。本研究 获得我院伦理委员会批准，所有研究对 象均为汉族中国人，均签署知情同意书。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 1.2 手术方法 所有手术均由同一组手术医师完 成。采用腰麻施术，患者取平卧位。首 先实施切开复位内固定术，手术顺序为 外踝、后踝、内踝，下胫腓联合。采用 外踝中线偏后直切口，显露骨折断端， 复位后采用腓骨远端锁定钢板固定。后 踝采用后内侧入路显露骨折块，点式复 位钳复位，采用 12 枚皮质骨螺钉或 空芯螺钉固定，螺钉方向垂直骨折断端。 内踝采用内前弧形切口，采用 2 枚空芯 螺钉固定。三踝骨折固定完成后，采用 Cotton 试验检查阳性者，采用点式复位 钳适当加压下胫腓联合，在腓骨远端后 外侧，胫距关节面上方约 2 cm 处，平 行胫距关节面、前倾 25 30，经三层 皮质置入 1 枚直径 3.5 mm 皮质骨螺钉。 所有病例均不做踝关节周围韧带的探查 及修补。 本组患者三踝骨折内固定完成后 均不能有效S 持距骨后脱位复位。在 胫骨中远段前内侧经皮常规置入 2 枚外 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 固定针，然后在跟骨后角的内侧面向外 侧经皮穿入第 3 枚外固定钉。最后于跟 骨载距突前侧约 1 cm 做长约 0.5 cm 经 皮切口，采用血管钳于该切口向深层钝 性分离，直至跟骨前侧骨面，经套筒由 内侧骨面向外侧置入第 4 枚外固定钉。 所有 4 枚外固定钉均穿过两层骨皮质。 安装外固定架，手法复位胫距关节，C 型臂 X 线透视复位满意后拧紧外架维持 胫距关节复位。 1.3 术后处理 术后抬高患肢，适度冰敷，以免 出现严重的患肢肿胀。常规应用抗生素 预防感染。术后 4 周之后每周 1 次放松 外架 10 min，被动锻炼踝关节背伸、跖 屈、内翻、外翻活动 3 次；每次约 1 min，每次锻炼踝关节背伸、跖屈要求 基本至正常踝关节水平；适度内、外翻 活动，不强求锻炼至正常踝关节水平。 锻炼完成后患踝中立位拧紧外固定架。 根据 X 线片复查情况，术后 48 周确 定是否患肢负重活动，术后 12 周去除 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 下胫腓联合固定螺钉，并拆除外固定架， 之后逐步完全负重行走。 1.4 评估方法 记录本组的手术时间，术中出血 量，骨折愈合时间及手术并发症等数据。 术后进行临床及影像学随访，随访中采 用 Lowa 踝关节评分 6、Maryland 评分 7及视觉模拟疼痛（VAS）评分8评 价患者的临床效果，采用正侧位 X 线片 评估骨折复位维持情况。 1.5 统计学方法 采用统计软件 SPSS 13.0 对数据 进行分析，正态分布的计量资料以均数 标准差（xs ）表示，重复测量的计量 资料比较采用方差分析，两两比较采用 LSD-t 检验。计数资料以率表示，采用 2检验。以 P 0.05） 。在末次随访时， 根据 Maryland 评分，优 15 例，良 6 例， 中 2 例，总体优良率为 91.3%。见表 1。 典型病例：患者男，40 岁，因跌 倒致右侧踝关节肿胀、疼痛，活动障碍。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 术前正位（图 1a） 、侧位（图 1b）X 线 片示旋后外旋度踝关节骨折，距骨后 脱位。术中对三踝骨折进行钢板或螺钉 固定后距骨后脱位难以维持复位，附加 固定跟骨前突置钉外固定架。术后正位 （图 1c） 、侧位（图 1d） X 线片示三踝 骨折复位满意，内固定位置良好，跟骨 前突置钉外固定架固定可靠，距骨后脱 位复位维持稳定。 3 论 踝关节的稳定性，一方面依靠骨 性结构，即内、外、后踝等，另一方面 依靠踝关节囊和周围韧带等软组织。踝 关节骨折多是由于过度内外旋造成，根 据扭转暴力的程度不同造成不同类型的 骨折，这也是各类踝关节分型的主要依 据9。根据受伤机制，当扭转暴力造成 脱位型三踝骨折时，胫腓前联合韧带和 骨间膜发生撕裂，而距腓韧带和三角韧 带多数情况下可保持完整，胫腓后联合 韧带可断裂亦可单纯损伤，此时，踝关 节稳定的骨性结构破坏，其上附着的距 腓韧带、三角韧带和胫腓后联合韧带不 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 再发挥其应有的作用，踝关节或多或少 发生半脱位10-12 ，使得踝关节不稳， 骨折创伤亦使踝关节囊等破坏。朱仲庚 等13研究发现，后踝骨折累及胫骨远 端关节面 25%以上时，距骨稳定性明显 下降，易向后上方脱位。本组病例均存 在这一情况，此型骨折的软组织损伤严 重，而软组织损伤的恢复不佳是多数患 者骨折愈合后局部不适的一个重要因素， 软组织损伤的恢复对于此类型骨折患者 与骨折和关节面的复位同样重要12。 同时，对于脱位型三踝骨折患者，踝关 节囊及前后联合韧带等重要的韧带软组 织结构已遭到破坏，稳定的环境对于软 组织愈合是有利的。我们对这类损伤患 者三踝骨折进行内固定后，采用跨踝关 节外固定架进行外固定，以便为软组织 修复提供稳定的愈合环境。 传统的跨踝关节外固定架，远侧 置钉点多为单纯跟骨后内侧置钉或跟骨 后内侧联合距骨前突置钉。单纯跟骨后 内侧置钉容易出现外固定钉松动，且骨 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 折远、近端外固定钉之间为“非三角形” 固定，因此外固定架的稳定性相对欠佳 14-15。而距骨前侧置钉尽管骨折固定 的稳定性较好，但存在距骨坏死风险。 相比传统胫骨远端骨折外架固定远端置 钉方式，采用跟骨内侧前突和跟骨后结 节置钉外架固定其优势在于：与距骨 前侧置钉方法相似，该方法可实现骨折 远、近端外固定钉之间的“三角形” 固定， 较单纯后内侧跟骨置钉踝关节外架固定 更加牢固，有利于维持外固定架固定的 稳定性；该置钉方式避免了距骨置钉 对距骨血供的干扰，不存在距骨坏死风 险。 本研究介绍的外固定架技术采用 了跨越踝关节方式固定，理论上术后踝 关节僵硬