超声在甲状腺微小癌中的应用价值及进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 超声在甲状腺微小癌中的应用价值 及进展 摘要 甲状腺微小癌在当今时代 发病率日益增加，但其外形小，无临床 症状。超声是目前诊断甲状腺疾病、判 断疾病生物学行为及甲状腺癌随访中最 常用、最有效的影像学检查手段。超声 在甲状腺微小癌中的二维图像特征、弹 性成像、超声造影、超声引导下的细针 穿刺及其在甲癌随访过程中的价值为疾 病的诊断及治疗提供了很大帮助。本文 对超声在甲状腺微小癌中的应用价值及 进展进行综述。 中国论文网 /6/view-12955799.htm 关键词 甲状腺微小癌；超声； 应用价值；进展 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 中图分类号 R445.3 文献标识 码 A 文章编号 1673-7210（2017） 09（b）-0053-04 Application value and progress of ultrasound in thyroid microcarcinoma LI Anqi MA Fucheng Department of Ultrasound， the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China Abstract Now thyroid microcarcinoma is a common malignancy， its tiny and usually has no clinical symptoms. Ultrasound scanning has become the most common and effective method for diagnosing thyroid disease， determining their biological behavior and following-up the people who have thyroid cancer. Ultrasound also makes great help for the diagnosis and treatment， focus on their image， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 elastosonography， contrast-enhanced ultrasound， fine-needle aspiration， and follow-up. The article reviews the clinical application and progress of ultrasound in diagnosing thyroid microcarcinoma. Key words Thyroid microcarcinoma； Ultrasound； Application value； Progress 甲钕侔 殉晌内分泌系统和 头颈部最常见的恶性肿瘤之一1。近 50 年来，甲状腺癌的发病率增加了约 5 倍2。甲状腺微小癌是肿瘤结节最大径 1 cm 的甲状腺癌 3，由于检查方式、 基因、环境因素及所在地域的不同，其 患者比例已增加至甲状腺癌的 30%4。 即使大多数的甲状腺微小癌呈现惰性生 长，仍有一小群具有侵袭性。针对不同 生物学行为，应采取不同的对待方式， 因此早期诊断显得尤为重要，而精准的 诊断也可避免许多不必要的治疗措施5。 目前超声是诊断甲状腺疾病最常用、最 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 有效的影像学检查手段，本文将就超声 在甲状腺微小癌中的应用价值及进展进 行介绍。 1 诊断 随着超声仪器的发展和进步，超 声仪能检出 23 mm 的甲状腺结节， 因甲状腺微小癌体积微小且常与良性疾 病共存，使诊断的难度增加，众多学者 对其超声征象进行了深入研究。超声弹 性成像及超声造影等新技术的应用，也 为甲状腺微小癌的诊断做出了贡献。 1.1 常规超声 超声检查对甲状腺结节良恶性鉴 别有较高的价值，通常有形态不规则、 边缘模糊、纵横比1、实性低回声、微 钙化等超声征象6，而甲状腺微小癌由 于体积小，图像特征不明显。 1.1.1 大小 研究表明，肿瘤的大 小可以作为一个关键的预测其行为及制 订治疗计划的因素7。Guth 等8 在对 635 例患者行颈部超声筛查中发现，检 出的 432 个结节中 53%为直径 5 mm 的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 甲状腺微小癌中，多灶、淋巴结转移更 多见，尤其是中央区淋巴结转移9，也 更易造成甲状腺包膜侵犯及包膜外浸润 10。在超声评价颈部淋巴结有无转移 及颈部可疑结节时，也不应忽视直径5 mm 而显示多灶的病变11。有研究将 微小癌结节以 7 mm 为界分成两组，与 其病理特征进行比较，得出 7 mm 可以 作为侵袭性大小的界值12。 1.1.2 形态、边界及纵横比 结节 的形态分为规则（圆形、类圆形）和不 规则（细小分叶状） ，结节的边缘则显 示了结节与周围组织之间的分界，纵横 比即为结节前后径与横径之比，通常认 为形态不规则、边缘模糊、纵横比1 提 示结节具有恶性征象，在扫查过程中， 任何切面出现上述征象，就可以高度怀 疑。以上征象是基于肿瘤易向周围组织 侵犯，可突破不同组织层而纵向生长所 致。由于癌结节体积较小，形态及边缘 等常不典型，纵横比1 是诊断优势最高 的指标，也是特异度及灵敏度较高的特 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 征，其应用可以提高甲状腺微小癌检出 率13-14。 1.1.3 内部回声 超声显示的内部 回声是基于结节的病理特征，甲状腺微 小癌以乳头状癌多见，由于癌细胞大而 重叠，间质成分少，在显像过程中不会 形成强烈反射的界面，所以常表现为低 回声。蔡胜等15 、Kim 等16 将低回 声进一步细分为极低回声（低于颈前肌 肉）和低回声（高于颈前肌肉但低于甲 状腺病灶周围正常腺体回声） ，结果显 示恶性组中的极低回声显示率明显高于 良性组，诊断特异性分别高达 93.4%和 94.4%，在临床上有较高实用价值。甲 状腺恶性结节也会出现囊变17，一般 为囊性乳头状癌，此癌无包膜，边缘不 光整，实性部分内多显示微钙化点、丰 富血流信号、呈高阻力血流频谱18。 1.1.4 病灶与甲状腺被膜 靠近甲状腺被 膜的病灶应引起重视，若邻近的甲状腺 被膜模糊不清、连续性中断甚至与周围 组织分界不清，也有助于良盒缘募 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 别。研究表明，若恶性结节与被膜接触 面的长度与结节周长之比25%，可以 作为预测颈部淋巴结转移的因素19。 1.1.5 微钙化 在诊断过程中，微 钙化有较高的阳性预测值 （41.8% 94.2%）及特异性，且已作为 确诊甲状腺微小乳头状癌最有价值的征 象之一20。微钙化即砂砾体，为圆形 或同心圆形层状的通常直径为 10100 m 的钙化灶，这些结构被认为是由于 血供不足使组织变性坏死而引起了钙盐 的沉积所造成，可分散存在，也可成簇 聚集，而在超声上表现出微钙化者还有 纤维化程度高和胶质浓缩的可能。不是 所有的微钙化都能显示出来，200 倍的 显微镜视野下，5 个砂砾体才能在超声 下被看到5。一旦发现，应多切面仔细 扫查，还要注意与胶质浓缩引起的点状 强回声及纤维组织的线状强回声加以鉴 别，胶质浓缩引起的强回声后方多伴彗 星尾征，多位于囊性区域壁上15。 1.1.6 淋巴结转移 虽然甲状腺微 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 小癌是一种惰性癌，但仍有构成局部复 发及淋巴结转移的风险，一些学者认为 这种转移是由于病变体积较小，不产生 或分泌血管生成素，导致其生长离不开 相应的脉管系统，发展早期就进入了淋 巴管，而超声可作为预测工具21-22。 研究表明，具有液化或点状强回声特点 的可高度怀疑为淋巴结转移，而类圆形 和淋巴结门消失尚不能作为诊断淋巴结 转移的单一标准23 。多灶癌的淋巴结 转移的风险增加了 5.2 倍24，因此应 仔细扫查甲状腺，避免漏诊。 1.1.7 血流及频谱 甲状腺位于较 为表浅的位置，因此彩色多普勒超声能 够敏感探测到肿瘤内部及周边的血流信 号，但甲状腺微小癌体积较小，会表现 为无血供或乏血供。研究表明，根据 Adler 血流分级，甲状腺微小癌的血流 主要为 0I 级，而随着肿瘤体积的增 大，血流会相应有所增加，这也与操作 者的主观因素密切相关，血流可作为诊 断甲状腺癌的工具25 。有许多研究旨 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 在预测血流对于诊断甲状腺癌的价值， 但研究结果不尽相同，只能说发现内部 或中央穿支血流可增加结节是恶性的可 能性。目前关于甲状腺频谱多普勒尚未 达成一致的观点，通常以 RI=0.7 作为 界值。恶性肿瘤内新生血管管壁薄，缺 少平滑肌，缺乏弹性，从而使血流阻力 增高，一般 RI0.7，也有学者认为恶性 肿瘤内部血管形状不规则，分布杂乱， 易形成盲端，静脉癌栓等导致了高阻力 血流频谱18 ，26 。因此，血流频谱对 于微小癌结节的鉴别价值仍有待探讨。 1.1.8 其他伴随病变 一些学者认 为，现今甲状腺微小癌患病率的增加， 是由于甲状腺切除率的增高7，27。由 于甲状腺微小乳头状癌为多细胞起源 5，25，它可与各种甲状腺疾病共存， 发病率（平均 8.5%）与尸体解剖发现 的概率相似（1.3%21.6%） ，其在结节 性甲状腺肿比在自身免疫性疾病的发病 率高。Fardella 等28收集了 19922003 年 118 个微小癌结节和 284 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 个非微小癌结节，结果表明，同时患有 甲状腺炎及结节性甲状腺肿的在微小癌 患者中的比例显著高于非微小癌患者。 另有研究发现，5 mm 以下的甲状腺微 小癌患者更易合并结节性甲状腺肿，而 非偶然发现的甲状腺微小癌更易存在于 正常甲状腺或合并慢性淋巴细胞性甲状 腺炎29。因此，给超声诊断带来了难 度，故在扫查时不应局限于一种甲状腺 良性疾病，应仔细观察所有病灶的特征， 使甲状腺微小癌能够得以早期发现。 超声诊断甲状腺恶性肿瘤无一个 征象同时拥有高的灵敏度和阳性预测值 13，应该联合各个征象考虑，可为鉴 别诊断提供帮助。 1.2 超声弹性成像 超声弹性成像的概念最早由 Ophir 等 30于 1991 年提出，近年来， 作为一种超声诊断新技术逐渐发展起来。 它可以在传统超声的基础上，通过对甲 状腺结节的硬度的量化分析，直观显示 出组织的硬度，从而进行良恶性鉴别。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 研究得出甲状腺微小癌弹性成像检出率 高于彩色多普勒超声（96.55%比 78.45%） 31，在诊断良恶性上，弹性成像比常 规超声具有更高的灵敏度 （88.89%95.8%）和特异度 （84.62%93.6%） ，诊断转移淋巴结的 灵敏度及特异度分别为 72.7%、 100%32-33。缺乏弹性是具有 最好诊断性能的单一特征34，可以认 为肿瘤组织在早期即可出现与周围组织 硬度上的明显差异。弹性成像不仅可以 有效区分良恶性微小结节，还能够通过 应变率比值法提供准确和客观的组织硬 度信息，以及预测甲状腺微小癌的被膜 外浸润甚至颈部淋巴结的转移35。作 为一种新技术，超声弹性成像通过无创 评估组织硬度来提供相关信息，相信随 着进一步的研究会作为常规超声的补充， 扩展超声在诊断方面的应用。 1.3 超声造影 超声造影是一种新技术，它可以 动态观察肿瘤内部的血流灌注情况，也 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 可对血管的内环境进行间接描述36。 甲状腺恶性结节超声造影表现与其大小 密切相关。许多研究将超声造影及弹性 成像进行对比，得出弹性成像的灵敏度 较高，超声造影的阳性预测值较高，超 声联合超声造影及弹性成像诊断甲状腺 结节尤其是1 cm 的微小结节具有较高 的价值37。未来对于超声造影的进一 步研究将对其在甲状腺结节的诊断作用 上提供更确凿的证据，其在不同类型的 肿瘤诊断价值有待进一步的探索。 2 超声引导下细针抽吸检查