《医纬达》休克

休 克 定 义 休克系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循 环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和 器官功能受损的综合征。 临床表现 据休克的发病过程可分为休克早期和休克期。 休克早期：机体尚处于功能代偿状态，患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮 肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少 等症状。 休克期：组织灌注不足期。随病情进展，患者出现四肢湿冷、皮肤苍白、尿少或无 尿、口唇肢端发青，严重时全身皮肤黏膜出现 明显发青、紫绀等症状。神经系 统由兴奋转为抑制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。 血压下降，甚至血压测不出。 诊断要点 休克的诊断标准：1 、有休克的诱因；2 、意识障碍；3、脉搏100 次分或不能 触及；4、四肢湿冷，再充盈时间2 秒，皮肤花 斑，黏膜苍白/发绀，尿量每小 时0.5ml/kg ；5、收缩压90mmHg； 6、脉压30mmHg；7 、原高血压者收缩压较基础水平下降30 。 凡符合 1、2、3 、4 中的两项，和 5、6、7 中的一项者，即可诊断为休克。 休克分类（根据病因）： 1. 低血容量性休克，2.感染性休克 3.过敏性休克 4.损伤性休克。 低血容量性休克 概述 低血容量性休克：系指各种原因引起的全血、血浆或体液和电解质丢失导致循环衰 竭，不能维持正常的机体组织血供以及氧和 其他营养物质的供给，其根本原因为 有效血容量下降。血容量下降的常见原因分为出血性和非出血性。 1. 出血性原因包括：胃肠道出血、创伤手术出血、内出血如腹腔脏器破裂出血及 动脉瘤破裂出血。 2. 非出血性原因包括：脱水如腹泻、呕吐、利尿剂过量；皮肤失水如烧伤等。 诊断要点： 1. 有导致血容量下降的原发疾病 2. 同时符合休克诊断标准 治疗原则： 1. 积极纠正休克 2. 治疗原发病 低血容量性休克 一）纠正休克： 1. 补充血容量： （1)补液：补液速度原则是先快后慢，先晶体（0.9%盐水）后胶体（右旋糖酐） ；补液量视失液量决定。 （2）血液制品：失血量大时，应备血，积极进行输血。 2. 血管活性药： （1）多巴胺 使用方法：开始静脉滴注速度为： 2g5g /kg/min；10 分钟 内以 1g4g /kg/min 的速度递增；推荐极量为 15g20g /kg/min。 （2）去甲肾上腺素 使用方法：起始剂量为 0.5g1.0g/min；逐渐调节至有 效剂量，可达 8g30g/min。 3. 纠正酸中毒及电解质紊乱： （1）存在严重酸中毒（ pH38C 或90 次/ 分 ；3.呼吸20 次/分或 PaCO212109/L 或10。 脓毒症：有感染证据，且具有 SIRS 指标两项或两项以上者。即是因为感染引 起的炎症反应综合征才叫脓毒症。 严重脓毒症：脓毒症+器官功能衰竭。 脓毒性休克：脓毒症+ 循环器官功能衰竭(低血压休克 ) 诊断要点 菌血症存在或有明确感染部位，并伴有休克。 具体指标（可提示我们判断是脓毒性休克） 1. 感染部位明确； 2. 同时具备以下 2 项或 2 项以上体征：体温 38或90 次/分； 呼吸频率20 次/分或动脉血二氧化碳分 压(PaCO2)12109/L 或10%。 3. 血压： 收缩压(SBP) 4 mmol/L:至少给予 20 mL/kg 生理盐水或等量胶体液；给 予血管活性药维持 MAP 65 mm Hg， 5.液体复苏后血压仍低或血乳酸 4 mmol/L：维持 CVP 8 mm Hg；维持 ScvO2 70% 24 小时治疗目标 ： 1. 休克患者给予糖皮质激素. 2. 给予活化蛋白 C (rhAPC) . 过敏性休克 概 述 目前无中国过敏性休克发病率资料。美国 2002 年2003 年对普通人群的调查 发现：过敏性休克影响了 1.21%美国人的生活 ，有 1100 万人曾经历过危 及生命的过敏性休克反应。英国对比 1990 年和 2004 年的住院患者，发现 过敏性休克的发生率 增加了 7 倍，其中因食物诱发的过敏性休克增加了 5 倍。 过敏性休克的危险人群 有严重过敏反应发作病史者，食物过敏（如对海鲜），药物过敏，哮喘合并食物过 敏，严重哮喘，蜂毒过敏，正在接受变应原特异 性免疫治疗的哮喘患者。 常见的过敏源如药物。致过敏性休克的常用药物（104 种），包括青霉素类、头孢 霉素类、林可霉素、甘露醇等，还有食物，如海鲜 、鸡蛋等。再就是昆虫等。 临床表现 起病迅速，约 60%在 5 分钟内即出现症状， 30%在半小时发生。极少数在数小时 后发生。 最常见受累组织是皮肤、呼吸、心血管系统，其次是胃肠道和泌尿系统。各种系统 过敏常见的临床表现如下： 呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、心悸、呼吸困难； 循环衰竭症状：常有烦躁不安、脉搏细弱、血压下降等； 中枢神经症状：意识丧失、昏迷、抽搐，大小便失禁等； 皮肤过敏症状：可出现皮肤瘙痒、荨麻疹及其他皮疹等。 诊断要点 符合休克诊断标准。 休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状或进入可疑的过敏源或致病药物。 治疗一线措施 1. ABCD：如果病人出现了呼吸、心跳停止，最主要的要做心肺复苏 ABCD。 2. 肾上腺素：用法：0.3 mg 0.5 mg 肌注或皮下注射，每 15 分钟20 分钟重复 注射；对于严重性休克，0.1mg 加入 10ml NS 5 分钟10 分钟静脉推注（如意 识丧失）；对于难治性休克:，1mg 加入 5%葡萄糖 500 ml, 1 微克4 微克/分。 治疗二线措施 1. 积极纠正休克：1）液体复苏：晶体或胶体液(NS 1-2L)，快速输入。 2）血管活 性药：多巴胺，去甲肾上腺素 典型案例：病例 3 （参见 p29:40） 女性，72 岁。服用“药酒”后出现心悸、恶心、呕吐、伴胸闷，呼吸困难 3h 于急 诊入院。 既往：高血压史，否认冠心病史。过敏史不详。 查体：BP 80/40mmHg，RR28 次/分，P121 次/ 分，神清，精神差，脱水貌，皮 肤未见皮疹，双肺(-)，心音低钝，心律不齐，心率 145 次/分，余(-) 辅助检查：ECG：窦律、快速房颤，频发室性早搏、室性心动过速、室上性心动 过速等心率失常交替出现，ST-T 改变不明显。K 3.67mmol/L、Na 125mmol/L，TNT 、心肌酶正常，肝功肾功正常 诊疗经过：肾上腺素 0.5 mg 皮下注射；开放两组静脉快速补液， 10h 内补液量 约 4000ml；尿量约 3000ml；补充电解质，补钾 4.5g，氯化钠 13.5g，小剂 量多巴胺 3 ug 5ug/kg/min，12h 后停药，BP 110/70mmHg 左右；地塞米松 10mg iv 入壶；同时给 予速尿利尿，促进毒物排除。 结局：经过上述治疗，12h 患者症状缓解，2 天后出院。 在休克的抢救中应强调 3 点： 1 迅速识别休克的发生。 2.抗休克治疗和保持呼吸道通畅。3,及早应用肾上腺素 休克指数（帮助我们判断早期的休克） 休克指数脉搏/收缩压，0.5 为正常，1 为轻度休克，失血 2030，1 为休克 血压判断：收缩压90mmHg，脉压30mmHg。既往有高血压史患者，收缩压 较基础水平下降30 损伤性休克 概 述 损伤性休克多见于一些遭受严重损伤的患者，如骨折、挤压伤、大手术等。（很多 内容跟失血性休克是一样的）。 损伤性休克有时会导致血浆或全血丧失，损伤部位的出血、