3.收费站、养护工区和建管处等管理单位-能耗和污染排放调查表

表一 能耗和污染排放调查表 (收费站、养护工区、隧道管理站、建管处等管理单位) 表 1-1 基本信息 填表说明：本调查表所述管理单位为除服务区和停车区以外的高速公路附属设施，包括收费站、隧道管理站、养护工区、建管处、路政大队等。如果为 两个或两个以上附属设施合建，该表则由负责能耗和排放数据统计的附属设施填报，并说明合建设施的具体名称；表 1-4、表 1-5 中隧道耗能情况由隧 道管理站填写，如果高速公路未设置隧道管理站，则由负责管理公路全线隧道的单位填写。 附属设施名称 隶属管理部门 （建管处或公司） 合建情况说明 （具体说明是否与其它附属设施合建的情况，如为合建，请说明具体合建附属设施名称） 职员数量 (人) 占地面积 (m2) 地 址 建筑面积 (m2) 节能减排管理部 门 有 无 投入运营时间 年 月 日 设施功能 综合办公楼、餐厅、机修厂、宿舍、水泵房、锅炉房、配电室、澡堂、发电机房、其他（ ） 各功能区建筑面 积（多选） 综合办公楼（ ） 、餐厅（ ） 、机修厂（ ） 、宿舍（ ） 、水泵房（ ） 、锅炉房（ ） 、配电 室（ ） 、澡堂（ ） 、发电机房（ ） 、其他（ ）括号内填写面积数，单位 m2 冬季供暖时间 起于 月 日止于 月 日 夏季制冷时间 起 月 日止 月 日 ETC 车道数量 日均车流量 2011 年 ETC 车道车流量（辆） 2012 年 ETC 车道车流量（辆） 2013 年 ETC 车道车流量（辆）收费车道 ETC 情 况 汽油车 辆 汽油车 辆公务车情况 公务车辆 柴油车 辆 其它用途车辆 柴油车 辆 表一能耗和污染排放调查表 (收费站、养护工区、隧道管理站、建管处等管理单位) 表 1-2 基本信息 型煤锅炉 （数量 台型号 ） 中央空调 （型号 ） 运行时间（ 小时/天） 原煤锅炉 （数量 台型号 ） 电锅炉 （数量 台 型号 ） 外挂空调 （型号 ） 运行时间（ 小时/天） 燃油锅炉 （数量 台 型号 ） 燃气锅炉 （数量 台 型号 ） 地源热泵 （数量 台 型号 ） 采暖方式 其它 （数量 台 型号 ） 制冷 方式 地源热泵 （型号 ） 运行时间（ 小时/天） 收费棚照明（收 费站填写） 白炽灯 高压钠灯 LED 节能灯 太阳能 风能 其它（ ） 室内照明 白炽灯 LED 节能灯 其它（ ）照明情况 场地照明 白炽灯 高压钠灯 LED 节能灯 太阳能（功率 ） 风能其它（ ） 风能 （文字说明利用风能设备具体种类和数量） 可再生能源 利用情况 太阳能 （文字说明利用太阳能设备具体种类和数量） 表一能耗和污染排放调查表 (收费站、养护工区、隧道管理站、建管处等管理单位) 表 1-3 基本信息 生活垃圾（吨/年） 其它固体废物（吨/年） 2011 2012 2013 2011 2012 2013固体废物 处理技 术 投入使用时间 设备型号 耗电量（每年） 污水排放量（吨/年） 设备设计处理能力（吨/ 天） 实际处理能力（吨/天） 污水处理情况 表一能耗和污染排放调查表 (收费站、养护工区、隧道管理站、建管处等管理单位) 表 1-4 基本信息 隧道名称 长度 通风设备型号/功 率（千瓦） 运行时间（小时/天） 特长隧道 m/ 座 拥有通风 设备的隧 道情况 长隧道 m/ 座 隧道名称 长度 通风设备型号/功 率（千瓦） 运行时间（小时/天） 中隧道 m/ 座 隧道情况 短隧道 m/ 座 隧道通风 照明情况 说明 拥有照明 设备的隧 道情况 表一 能耗和污染排放调查表 (收费站、养护工区、隧道管理站、建管处等管理单位) 表 1-5 隧道耗电情况 耗电量（千瓦时）功能 类型 分类 设备额 定功率 /型号 用能设 备台数 运行 台数 运行 时间 （h/d） 2011 年 2012 年 2013 年 是否采用节能减排措 施 备注 通风设备 通风设备是否采用节 能技术？ 照明设备 照明设备是否采用节能照明设备（LED） 通风设备 通风设备是否采用节能技术？ 隧道 耗电情况 （分隧道 填写） 照明设备 照明设备是否采用节 能照明设备（LED）？ 备注： 具有 通风 和照 明设 备的 隧道 均应 填写。 隧道照明和通风是否采取了节能措施： 是（ ） 否 表一 能耗和污染排放调查表 (收费站、养护工区、隧道管理站、建管处等管理单位) 表 1-6 基本信息近三年能源消耗量及费用明细表 年份 2011 年（按季度） 2012 年（按季度） 2013 年（按季度）能源名称 单位 一 二 三 四 合计 一 二 三 四 合计 一 二 三 四 合计 消耗量 千瓦时 费用 元 其中隧道消耗 量 千瓦时 电 费用 元 消耗量 立方米 水 费用 元 消耗量 吨 费用 元 其中：采暖 用煤消耗量 吨 费用 元 其他用途煤 消耗量 吨 原 煤 费用 元 型 消耗量 吨 费用 元 其中：采暖 用煤消耗量 吨 费用 元 其他用途煤 消耗量 吨 煤 费用 元 消耗量 立方米天 然 气 费用 元 消耗量 千克液 化 石 油 气 费用 元 消耗量 立方米人 工 煤 气 费用 元 消耗量 升 费用 元汽 油 其中：公务 用车消耗量 升 费用