专家视点：特发性非硬化性门静脉高压研究进展

专家视点：特发性非硬化性门静脉高压研究进展 国际肝病网 2014-07-11 发表评论 分享 作者 河南省人民医院 尚佳 特发性非硬化性门脉高压（idiopathic portal hypertension，IPH）又称非肝硬化性门 脉纤维化、肝结节状再生性增生、肝内窦前性门静脉高压、Banti 综合征、非硬化性门脉高 压症或肝内门静脉硬化症（HPS），是一组以肝内窦前性门静脉血流阻力增大与门静脉高 压为特征的慢性肝脏疾病综合征，主要是由门静脉主干及分支的非特异性炎症而引起的血 管闭塞性纤维化及硬化。 IPH 在我国少见，在日本（34.1%）和印度（25%）高发，西方国家约为 3%4%。 然而，随着人们对 IPH 的认识逐渐提高以及医疗检测技术的不断发展，IPH 的检出率也在 逐年增加。 病因 目前认为，多种因素可导致 IPH 的发生，包括慢性感染、药物及毒物暴露、血栓形成、 免疫因素、遗传因素等。最常见的病因是腹腔内感染引起的门静脉炎症，以及毒物、药物 （砷、铜、氯乙烯原料及 6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂）所致。 发病机制 目前，患者发病机制尚不完全明确，常为多种因素作用结果，但多数学者认为免疫因 素可能在发病机制中起重要作用。有研究发现 IPH 常与自身免疫疾病同时存在。通过对此 类患者进行遗传基因检测发现，多数患者存在（HLA）-DR3 基因遗传性异常，其发病机制 有以下两种途径（见图 1）： 1)感染、药物、血栓等多种诱因作用于肝脏，致使肝内中小静脉分支闭塞，进而导致 门静脉血流受阻，从而引起 IPH；2)上述因素作用于脾脏，引起脾髓增生致使脾脏增大， 脾血流量增加，从而引起 IPH。 图 1. 临床表现 IPH 在临床表现上与其他原因所致的肝硬化门脉高压的临床表现相似，并无特异性， 所以容易误诊和漏诊。主要临床表现：脾大、贫血、食管胃底静脉曲张，上消化道出血、 腹水及肝性脑病等。 实验室相关检查 此类患者肝功能、凝血功能多正常或轻度异常，血常规可出现脾亢所致的粒细胞及血 小板减少。肝穿刺病理组织检查对疾病的诊断及病情评估起着重要的作用，主要表现为汇 管区门静脉狭窄、硬化以及再生结节的典型特征，具体主要有：汇管区纤维化、硬化，门 静脉小支狭窄、闭塞，门静脉分支扩张，门静脉血栓形成，肝实质内纤维化，肝细胞萎缩， 以及肝结节状再生等，但无肝硬化改变。这与肝硬化门脉高压截然不同。 诊断标准 IPH 因发病率较低，相关临床表现又与肝硬化门脉高压相似，诊断较为困难。目前国 际上存在中、西方两种诊断标准： 1)Hillaire 标准： 食道静脉曲张、脾功能亢进、腹水、肝静脉压逐步升高等门静脉高压症表现； 超声提示典型的肝静脉和门静脉表现； 肝活检提示没有肝硬化。排除可导致肝硬化的疾病，如慢性病毒性肝炎，酒精性肝病， 非酒精性脂肪性肝病，肥胖，血吸虫病，自身免疫性肝炎，Willson 病等，可考虑此病的诊 断。 2)日本 IPH 研究委员会标准： 不明原因的脾大、贫血、门静脉高压，可除外肝硬化、血液疾病、肝胆系统的寄生虫 病、肝静脉及门静脉阻塞、以及肝纤维化等； 一种以上血液成分减少、肝功能正常或接近正常； 内镜或 X 线证实有上消化道静脉曲张，超声、 CT 检查有门静脉及脾静脉扩张，血流 量增加，脾肿大； 肝静脉楔压（WHVP）正常或轻度升高，门静脉压20 mmHg；肝活检显示汇管区有 纤维化、门静脉破坏、肝实质萎缩，但无肝硬化。（其中?为必备条件）。 综合以上两种诊断标准，我们认为：在有相关诱因的情况下出现门静脉高压的表现， 除外其他肝硬化相关疾病，并能得到肝组织病理证实，即可确立 IPH 的诊断。 治疗 IPH 目前尚无特殊治疗方法，其治疗原则主要是针对其并发症的预防及治疗，即食管、 胃底静脉曲张破裂出血、脾大及脾功能亢进的预防和治疗。 外科手术为首选办法，主要为脾切断流术，以保证肝门静脉血液供应，防止出血。也 可行内镜下治疗及口服药物治疗，以降低门静脉压，减少出血的发生。另外，IPH 的治疗 也包括对其可能病因的控制，例如，若患者存在腹腔感染，应积极及时的控制感染；若考 虑为静脉血栓所致，应在详细评估下酌情给予抗凝药物治疗；若患者有药物及毒物暴露等 危险因素，应尽量避免。最后，IPH 也是肝移植的适应征，但其治疗效果及对患者生存率 的影响尚不明确。 研究进展 目前，全球范围内尚无大样本及合理研究方案对 IPH 进行系统的研究及分析。1999 年和 2005 年，日本进行的两项全国性流行病学调查为 IPH 的诊断、防治及预后评估给出 了一些启示。两项调查均显示，IPH 的发生女性多于男性，发病年龄在 4050 岁之间， 80%90%的患者存在食管静脉曲张及脾亢，而腹水及肝性脑病者少见。近 80%的患者存 在血小板下降，白蛋白、胆红素、凝血功能异常者占 50%。IPH 患者预后较好，仅约 10% 的患者出现病情加重恶化。患者年龄越大，预后越差，若诊断时存在中度以上的食管静脉 曲张，对患者预后反而有积极作用，这与患者的早期发现及治疗有关。若存在肝性脑病， 则提示预后较差。性别、胃底静脉曲张、脾亢、腹水、实验室结果对疾病预后无指导意义。 总之，IPH 患者如果静脉曲张得到控制，则其预后将改善。然而，如果诊断时已经存 在肝功能衰竭者其预后较差。但仍需要更多的流行病学调查来确定此结论是否适用于其他 人群，