丙型肝炎的流行病学与预防

丙型肝炎的流行病学与预防 丙型肝炎(丙肝)是一种常见的病毒性肝炎，在世界范围内广泛流行，是欧、美、日本 等国家导致肝硬化和肝癌的最主要的病因，也是我国输血后肝炎的主要病因。全球的丙型 肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染率约为 3.2%，即感染人群约有 1 亿 7 千万。在美 国有 1.8%2%的人口(约 4 百万人)抗-HCV 阳性。我国人群中抗-HCV 阳性率约为 1%3%， 因此估计我国的抗-HCV 阳性人群约有 3 千万。抗-HCV 阳性率随年龄的增加有增加趋势，每 10 岁约增加 0.3%1.0%,3040 岁年龄段抗-HCV 阳性率最高。丙肝的主要临床特点是在感 染后极易慢性化，约 75%80%的急性丙肝患者转为慢性感染，其中大多数人发展为慢性肝 炎。据估计，经过 1020 年的慢性病程后，至少 20%的患者发展为肝硬化，部分患者发展 为肝癌。在欧、美国家，丙型肝炎肝硬化已成为肝移植的主要病因。 一、丙肝的传播途径 丙肝主要通过血液途径传播，常见的方式有输血或血制品(如血浆、白蛋白、凝血因子、 球蛋白、成分血制品等)、静脉或肌肉注射(非一次性使用的注射器如静脉吸毒)、手术操作 (包括各种外科手术、内窥镜检查、牙科治疗、文身、美容等)、血液透析、医务人员被注 射针头或手术刀剪意外刺破、性行为传播、母婴传播、器官移植(供者为 HCV 感染者)、公 共场所共用剃须刀及修脚等。西方国家的丙肝传播途径以注射毒品为主，尤其是年轻的丙 肝患者。由于对献血员的 HCV 指标筛查较为严格，因此西方国家经输血传播的丙肝较少见。 据报道，在 1986 年以前发达国家的输血后丙肝发病率为 5%13%, 19861990 年降为 1.5%9%，在建立了第一代丙肝检测试剂后，输血后丙肝的发病率再次降低为 0.6%3%。 我国的丙肝传播途径以输血为主，其次为手术或注射造成的医源性感染或性传播。母婴传 播率较低，不超过 6%。80 年代末，在我国的职业献血员中曾出现因为成分献血导致的丙肝 暴发流行,且由于献血员的感染而导致了大批受血患者感染 HCV。自 1998 年我国开始实施 无偿献血后，输血后丙肝的发病率大幅度下降，其原因主要是由于无偿义务献血者绝大多 数是正常人，抗-HCV 阳性率很低。而有偿献血员由于多次献而或成分献血等原因，有较高 的 HCV 感染率。有作者调查 19981999 年河南瀑河无偿献血员 13 000 余人，其抗-HCV 阳 性率仅 1.25%，同自然人群的抗-HCV 阳性率相似。而有偿献血员的抗-HCV 阳性率为 4.77%。另有调查 1999 年湖北省职业献血者和非职业献血者的抗-HCV，前者的阳性率高达 22.4%，后者仅 2.9%。有偿和无偿献血员的抗-HCV 阳性率分别为 2.92%和 0.811%。因此献 血员的感染是导致我国丙肝高发的主要原因。此外，献血员的来源也与抗-HCV 的阳性率有 关。农民献血员的抗-HCV 阳性率最高(4.21%6.1%)，军人、工人、学生等则较低 2 (0.65%1.95%)。 目前我国筛查献血员 HCV 感染的主要指标是抗-HCV，但由于试剂灵敏度的原因或感染 者本身的缘故，一些 HCV 感染的献血员不能测出抗-HCV，其比例可达 20%。输人这部分献 血员的血或血制品仍然可能感染 HCV。因此目前长期、大量输血的患者仍然有很高的 HCV 感染率。血液透析患者因为反复多次输血或接触血制品，因此有较高的 HCV 感染率，国外 报道，血液透析患者抗-HCV 阳性率高达 90%。我国报道的血液透析患者抗-HCV 阳性率低于 外国，约为 15%37%。其中血液透析伴输血的患者 HCV 感染率为 41.4%，无输血的血液透 析患者 HCV 感染率为 12.5%；输全血的透析患者 HCV 感染率高达 70%，而输压积红细胞的透 析患者感染率为 6.4%。 二、丙肝的转归 因为 HCV 感染后极易慢性化(慢性化率 75%85%)，因此多数患者转为慢性丙肝并长期 携带病毒。丙肝慢性化的原因还不十分清楚，但与 HCV 的准种数多有关。准种现象是 RNA 病毒的一个共同特点，如果宿主针对某一 HCV 优势株产生了中和抗体，那么其它类型的准 种则因免疫反应性的不同而不能与中和抗体结合，从而逃避宿主的免疫攻击，并大量复制 成为体内的优势株。据报道，在一个患者体内可以同时克隆出 20 多种 HCV 准种。在 HCV 感 染的前 16 周，HCV 基因组上出现的非同义核苷酸替换数量可以预测疾病转归(慢性化与否)。 在大多数患者体内有抗 HCV 中和抗体，该抗体对病毒的免疫压力促成了病毒准种出现，形 成更为复杂的病毒群体，并逃避机体免疫系统的攻击，导致感染慢性化。此外，HCV 对宿 主的免疫系统也有很大的影响，可以导致机体的体液免疫和细胞免疫系统不能有效攻击病 毒，这是 HCV 感染慢性化的另一重要原因。HCV 导致肝细胞损伤的机制还不十分清楚，但 与乙型肝炎病毒的损伤机制有所不同。一般认为，HCV 导致的肝细胞损伤机制是多方面的， 包括病毒对肝细胞的直接损伤、细胞介导的细胞毒作用、细胞因子效应、凋亡等机制。HCV 导致肝细胞脂肪变性已经被确认为是其核心抗原直接作用的结果。慢性丙肝发展为肝硬化 和肝癌的比例较高，据日本和美国对输血后丙肝患者随访 1029 年，发现 35.1%51%的 患者发展为肝硬化，10.6%23.4%发展为肝癌，死于肝病的占 15.3%。慢性丙肝的重要临 床特点之一是感染后症状轻，进展速度慢，肝功能指标多为正常或轻度异常，不易被患者 或医生发现，因而在社会上形成了一个庞大的、隐匿的、未被诊断的慢性丙肝人群，也形 成了一个极具危险性的隐匿的传染源，在丙肝的传播中起着十分重要的作用。对这部分患 者及早诊断和治疗，是控制我国丙肝发病率的关键。 三、丙肝的预防与治疗 3 丙肝的预防尚无疫苗可用，这是因为 HCV 的基因变异性较大，体内产生的中和抗体难 以应付不断出现的大量的新的病毒准种。因此目前丙肝的预防重点在于保护易感人群、切 断传播途径、早期诊断和治疗已感染 HCV 的患者(即传染源)。由于人们对 HCV 普遍易感， 因此应当在人群中广泛宣传有关丙肝的知识。用最敏感特异的试剂对献血员进行严格筛选。 取缔职业献血员，是阻断输血后丙肝的重要途径。同时医务人员要慎用血制品，严格掌握 血制品的适应证。推广一次性使用的注射器对于基层医疗单位预防丙肝非常重要，而对于 注射毒品的人防止感染则更为重要。医疗器械如内窥镜、手术器械、牙科钻、针灸针等要 严格消毒，确保可以杀死 HCV。男性使用避孕套对防止 HCV 的性传播有很好的作用。如育 龄妇女为丙肝患者，最好先进行抗 HCV 的治疗，待疾病痊愈或控制良好时再怀孕生育，有 助于减少母婴的垂直传播。对于医生的宣传教育，不仅限于肝病专科医生，其他各科医生 也要充分了解丙肝的传播途径和易感人群。对于有输血或血制品史的患者或有手术史的患 者，要提醒他们定期检查肝脏酶学指标和抗-HCV，出现异常时立刻检测 HCV RNA 以确诊有 无丙肝。对于临床上不明原因肝功能指标异常的患者，要想到丙肝的可能性，并注意询问 有无输血史、手术史等，并及早进行抗-HCV 和 HCV RNA 的检查。 鉴于抗-HCV 检测有一定的漏诊率，因此对可疑患者要进行 HCV RNA 检测。另外由于 HCV RNA 检测必须用聚合酶链反应的方法，该法灵敏度高而影响因素多，误差多，因此必 要时需多次检测才能确诊。在社会上也要广泛宣传丙肝的有关知识，尤其是丙肝的传播途 径，教育人们避免不必要的暴露。建议曾有输血或血制品史、手术史的患者主动到医院检 查肝功能和丙肝指标，以及早诊断、及早治疗，避免发展为严重肝病，同时也便于控制传 染源，减少对周围人群的威胁。 丙肝的治疗效果明显优于乙型肝炎，干扰素和病毒唑(利巴韦林)的联合治疗仍然是治 疗丙肝的最佳标