中医急诊学重点

中医急诊总结 晴空逸鹤 1、上消化道出血原因 （1）消化道溃疡十二指肠溃疡（最常见） 、胃溃 疡；（2）食管静脉曲张破裂； （3）急性胃粘膜损害糜烂性出血性胃炎； （4）胃癌 2、胃镜是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法， 糜烂性胃炎引起的上消化道出血，胃镜应在 2448 小 时内检查为主。 3、上消化道出血处理 （1）一般急救措施：患者应静卧休息，保持呼吸道通 畅，避免窒息，活动期禁食。严密监测生命体征，定 期复查血红蛋白浓度，红细胞计数、比容与血尿素氮， 对老年患者进行心电监护。 （2）积极补充血容量（紧急输指征：1、患者改变体 位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、收缩压 90mmHg，脉压差20mmHg，小便量20ml/小时， 防止肺水肿，肢端转暖，神志好转。 （3）休克 6 小时扩容目标：1、cvp 达到 812mmHg；2、平均动脉压 65mmHg 或收缩压 sbp90mmHg；尿量0.5ml/(kg.h)；4、中心静脉或 混合静脉氧饱和度70%、HR ：80100 次/ 分、 HCT2530%。 6、意识障碍的鉴别 （1）嗜睡：是成都最浅的一种意识障碍，患者经常 处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒 后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较 差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，外界刺激不能 唤醒，给予较强刺激可有短时意识清醒，醒后可简 短回答问题；刺激减弱后又很快进入睡眠状态，各 种反射活动存在。 （3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身 内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺 激均不能被唤醒，按刺激反应及反射活动可分为三 度。 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各 种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反应等） 存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄 或躁动。 深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下 降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无 自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息， 脑功能丧失持续在 24 小时以上，排除了药物因素的 影响。 7、急性中毒 （1）下列 6 种情况要怀疑急性中毒： 集体先后或同时发病且症状类同； 起病急、迅速发生多器官功能受害，或中枢神经 系统症状突出而原因不明者； 已出现某些中毒迹象； 周围环境有导致中毒的可能； 有自杀动机； 已出现症状体征无法用其他疾病解释者。 （2）洗胃的指征： 克的本质。 手术或检查需要，可减少术中并发症，便于手术操 作。 （3）洗胃的禁忌证： 吞人强酸、强碱等腐蚀性毒 物者； 汽油、煤油中毒者； 近期有上消化道大 出血者； 重度食管静脉曲张者； 食管、责门狭 窄者； 严重心脏病，主动脉弓动脉瘤者。 8、急性左心功能不全 （1）临床表现：主要表现为急性肺水肿。突发严重呼 吸困难，呼吸频率为 3040 次/分，强迫端坐位，频 繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰、面色灰白、发绀、大汗、 烦躁。极重者可因脑缺氧而神志模糊。 （急性肺水肿如 不能及时纠正，可出现心源性休克） 体征双肺遍布湿罗音，哮鸣音，第一心音减弱、 舒张早期第三心音奔马率，肺动脉瓣区第二心音亢进。 （2）常用中药汤剂：血府逐瘀汤（痰瘀内阻） 、葶苈 大枣泻肺汤合皂荚丸（痰水凌心） 、真武汤加葶苈子黄 芪（虚证） （3）常用中药注射剂：参麦针、参附针。 9、卒心痛 （1）临床表现：突然出现胸骨后或左胸前区发作性憋 闷、压迫性钝痛，向左肩背或左前臂内侧放射。 （2）常用中药制剂： 参麦注射液，60120ml+5%GS 250500ml，每天 12 次，ivgtt； 参附注射液：2040ml+25%GS 2040ml，ivgtt；血 压恢复正常，改用 50100ml 加入等渗液 500ml 中静 脉滴注。 复方丹参注射液：用于气滞血瘀引起的卒心痛。 1020ml，用 250ml 液体稀释后，ivgtt，qd。 （3）典型心绞痛特点： 1、诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过 速等可诱发。 2、部位：在胸骨体上段或中段后方，可放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。 3、性质：常为压迫、憋闷、紧缩感； 4、持续时间：历时短暂，一般为 35 分钟，很少超过 15 分钟。 5、缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可 缓解。 10、急性心肌梗死 （1） 心电图改变 特征性改变：ST 段抬高呈弓背向上；宽而深的 Q 波 各种急性口服药、毒物或其他有害物质中毒； 幽门梗阻或胃扩张； ST 段斜行上升，不出现异常 Q 波；此期是再灌 注的最佳时期。 急性期：ST 段逐渐升高呈弓背型，并可与 T 波合 成单向曲线，此期可出现异常 Q 波，继而 ST 逐渐 下降至等电位线，直立 T 波开始倒置并逐渐加深。 亚急性期：梗梗死后数周至数月，抬高的 ST 段已 基本恢复至基线，坏死型 Q 波持续存在，此期主 要为缺血型倒置 T 波的动态变化：逐渐加深，又逐 渐变浅，持续倒置或低平。 陈旧期：梗死 36 个月之后或更久，ST 段和 T 波 不再改变，常遗留坏死型 Q 波。 （3）急性冠脉综合征：是由于冠状动脉主干道内的 动脉粥样斑块破裂、糜烂，导致血栓形成，导致心 脏急性缺血缺氧，从而引起一系列严重的，不断发 展的疾病和症状。包括不稳定型心绞痛和急性心肌 梗死。 （4）急性心肌梗塞溶栓指征： 发病3.6mmol/L、血肌酐每日增高 44.2umol/L。 （2）透析指针： 少尿或无尿 2 日； 尿毒症症状； 血肌酐升达 442umol/L，血尿素氮升达 21mmol/L；血钾6.5mmol/L； 代谢性酸中毒，CO2CP13mmol/L； 有肺水肿、脑水肿等先兆者。 13、急性有机磷中毒中间综合征：急性有机磷中毒后 经积极抢救，急性胆碱能危象消失后、迟发性周围神 经病变出现之前的一组以肌无力为突出表现的临床综 合征。主要表现骨骼肌无力，尤其出现呼吸肌麻痹。 14、多器官功能障碍综合征：又称为多系统器官功能 衰竭，是指在严重感染、创伤（包括烧伤）或大手术 等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或 （和）器官的急性功能障碍或衰竭的临床综合征。 15、支气管扩张： （1）大咯血常见并发症：窒息、休克、吸入性肺炎、 肺不张。 （2）大咯血药物治疗首选垂体后叶素 （3）咯血的病理基础是（动脉终末扩张形成动脉瘤） （2）胸外按压： 部位胸骨中、下 1/3 交界处，频率 80100 次/分；按压与人工呼吸比例为 30：2；深度成 人为 或囊状扩张。 （5）辅助检查：高分辨CT。 16、支气管哮喘 （1）急性发作的临床特点：具有气道高反应性，表 现为反复发作性，呼气性呼吸困难，出现广泛的多 变的气流受限。 （2）支气管舒张试验（+）指标是：通气功能低于 正常的病人，吸入支气管舒张剂后FEV1或PEF测定值 增加15%。 （3）哮喘急性发作分级的诊断标准中，吸入 受 体激动剂后，PEF 为正常预计值：轻70%；中50 70%；重（危重）50mmHg 17、气胸的常规处理： （1）应卧床休息，限制活动； （2）氧疗，吸氧可提高 PaO2，降低血氮分压，提 高血与胸膜腔氮分压差，促进氮向血中转移，有利 于胸腔气体吸收。 （3）气胸20%不需要抽气，正常胸膜腔气体吸收速 度约 1.25%容积，20%气胸经两周可完全吸收。 （4）避免过度屏气，服用通腹泻浊、降逆镇咳的药。 18、肾上腺素应用指征： （1）心跳骤停。此时取其强效心脏兴奋作用。在室 颤的病人中，肾上腺素可使粗颤变为细颤，增加电 （4）临床表现：反复咳嗽、大量脓痰和咯血症状。肺 下部一侧可听到部位固定的湿罗音，并可见杵状指 （趾）。胸部X线检查常见肺下部纹理粗乱，病变严重 者有卷发阴影。CT和支气管碘油造影显示支气管呈柱 状 19、急性胰腺的诊断及治疗 （1）症状：1、腹痛 最主要的症状 2、恶心、呕吐 3 黄疸 4 发热、5 休克 6 水电解质及酸碱平衡紊乱。 （2）实验室检查：1、白细胞计数明显增高，感染严 重时还可以出现核左移；2、血清淀粉酶 68h 开始上 升，48h 开始下降，超过 500U/L 即可诊断本病。尿淀 粉酶 1214h 开始上升，12 周恢复正常，1000U/L 具有诊断价值。3、血钙若低于 1.75mmol/L 则为重症 胰腺炎。 （3）诊断： 版本一：暴食和饮酒后突然发生上腹疼痛、恶心、呕 吐、发热及血、尿淀粉酶增高者，可诊断为急性胰腺 炎。若出现腹膜炎、皮肤紫癜、弥散性血管内凝血、 急性肾衰竭、休克、血钙降低、血糖升高及血淀粉酶 持续升高者，应考虑为出血坏死型胰腺炎。 版本二： 素有胆疾、胃病或蛔虫病史； 有暴饮暴食、酗酒、情绪激动史； 突然发作：中上腹或左上腹疼痛，向左侧腰背部放 射；呕吐后疼痛不缓解；伴恶心、呕吐、发热；拒按 或可触及包块； 血淀粉酶 24h 内上升，高于 3 倍正常值，超过 500U/L，并持续 35 天甚至更长。 （4）治疗： 一般治疗：补充体液和电解质，维持有效血容量， 疼痛剧烈者用解痉镇痛剂 减少胰腺的分泌：禁食，胃肠减压，抑制胰液分泌， 生长抑素及其类似物。 胰酶抑制剂 抗生素治疗 诱导细胞凋亡的药物 多器官受累的处理，必要时进行连续性肾脏替代疗 法。 二|、外科手术：对胰腺坏死发生感染，胰腺脓肿，胆 源性胰腺炎持续不缓解，合并消化道穿孔和出血，腹 腔间隔室综合征等并发症要及时手术切开减压，清楚 胰腺坏死组织，彻底引流和处理并发症。 （5）中医治疗： 胆胰湿热清热利湿止痛龙胆泻肝汤加减 除颤的成功率。所以此时肾上腺素一般与电除颤和 其它心血管活性药物一起使用。 （2）过敏性休克。肾上腺素可抑制肥大细胞释放组 胺等过敏性物质；并可收缩血管，迅速提升血压； 舒张支气管平滑肌，解除由支气管痉挛引起的呼吸 困难。此时应作皮下注射 20、脑出血的诊断治疗 （1）诊断要点： 多为 50 岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时 突然发病； 突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等 局灶性神经缺失症状，病程发展迅速； CT 检查可见脑内高密度区 （2）治疗： 一般治疗：保持安静，避免不必要搬动。严密观 察生命体征，确保气道畅通，建立静脉通道，保持 营养和水、电解质平衡。加强护理，防止泌尿道感 染、肺炎等。 减轻脑水肿，降低颅内压： a 适当控制液体输入，抬高床头，吸氧并控制躁动、 疼痛； b 气管插管、高流量给氧降低动脉血二氧化碳分压至 3035mmHg； c 依病情选择高渗脱水剂如 20%甘露醇 125250ml，ivgtt，每隔 68h 重复使用。 控制高血压：收缩压160mmHg，舒张压 95mmHg，不需要降压治疗。急性期血压骤降为病 情严重，应适当给予升压药物以保证脑，供血量。 对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。 可选用降压药有尼玛地平、拉贝洛尔等。 止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可得 用，时间不超过一周； 亚低温治疗：辅助治疗脑出血的一种方法，越早 用越好； 并发症处理：控制抽搐，首选苯妥英钠 1518mg/kg，或安定每次 510mg 静脉注射，可 重复使用。同时用长效抗癫痫药物。及时处理上消 化道出血，注意预防肺部、泌尿道、皮肤感染。 7、康复治疗：早期将患肢置于功能位，危险期过后， 应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。 （3）中医治疗： 阻滞经络，神机失用活血祛瘀，化痰通络 龙胆草 生地 车前子各三钱 (各 9g) 栀子(8g）黄芩 (9g) 柴胡(6g) 泽泻（12rg) 当归(3g)各二钱 木通 (9g）甘草(6g)各 -钱 热毒炽盛清热解毒，佐以通络大承气汤加 减，合大柴胡汤、龙胆泻肝汤。 21、急性左心衰的治疗 a 患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 b 吸氧立即高流量鼻管给氧， 1020mLmin 纯氧 鼻管吸入对病情特别严重者应给以面罩用麻醉机加压 给氧。在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消 失，增加气体交换面积，一般可用 50酒精置于氧气 的滤瓶中。若动静氧分压不能维持 60mmHg，宜加 用正压呼吸(PEEP) 。 c 吗啡 510mg 静脉缓注，必要时每间隔 15 分钟重 复一次，共 2-3 次。 d快速利尿呋塞米 2040mg 静注，本药可以利尿、 扩张静脉，有利于肺水肿缓解。 e血管扩张剂(1) 硝普钠：根据血压调整用量，维持 收缩压在 100mmHg 左右；对原有高血压者血压降 低幅度(绝对值 )以不超过 80mmHg 为度，用药时间 不宜连续超过 24 小时。(2)硝酸甘油。(3)酚妥拉明。 (4)多巴酚丁胺。 f洋地黄类药物最适用于有心房颤动伴有快心室率并 已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。禁用于重 度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。对急性心肌梗死，在急 性期 24 小时内不宜用洋地黄类药物。 g氨茶碱，为有效解除支气管痉挛药物，还有正性 肌力作用，外周血管扩张作用，利尿作用。 h其他应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量， 待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治 疗。 中医治疗： 痰瘀内阻化痰利水血府逐瘀汤合苓桂术甘 汤当归、生地、桃仁、红花、炙甘草、枳壳、川芎、 赤芍、柴胡、牛膝、桂枝、泽泻、茯苓、桔梗、白术） 痰水凌心豁痰利水葶苈大枣泻肺汤合皂荚 丸葶苈子、大枣、皂角 虚证温阳利水真武汤加葶苈子、黄芪 附子、茯苓、白术、白芍、生姜、葶苈子、黄芪） 22、急性冠脉综合征 (1)急性心肌梗死治疗 原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应， 化痰通络汤：法半夏、茯苓、胆南星、天麻、丹 参、香附、大黄 闭证清热化痰，醒神开窍羚羊角汤、安 宫牛黄丸羚羊角粉、珍珠母、钩藤、竹茹、石 菖蒲、远志、夏枯草、丹皮；或清开灵注射液。 脱证益气回阳救逆生附注射液。 可同时给予阿托品 0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测， 根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原 因，给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及 死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外， 可先用利尿剂，常有效而安全。 三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围。 （一）溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤 溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物 有链激酶和尿激酶等。 （二）抗凝疗法：广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩 大，可考虑应用。 （三） 受体阻滞剂：急性心肌梗塞早期，应用心 得安或美多心安可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血 的灌注。 （四）钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少 再灌注心律失常保护心肌有一定作用。 （五）葡萄糖胰岛素钾（极化液）：氯化钾 1.5g，普通胰岛素 8 单位加入 10葡萄糖液 500ml 中，静脉滴注。每日一次，714 日为一疗程，可促 进游离脂肪酸的脂化过程，并抑制脂肪分解，降低 血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能 量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存 活。 （六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA