中国多发性硬化诊断和治疗专家共识

中国多发性硬化诊断和治疗专家共识(1) 发表时间：2010-07-27发表者：李宏增 (访问人次：223) 多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS）是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病。其病 因尚不十分明确，可能与遗传、环境因素、病毒感染及自身免疫等相关，最终导致中枢神经系统髓 鞘脱失、少突胶质细胞损伤，部分可轴突及神经元细胞受损。MS 病灶具有时间和空间多发的特点。 一、MS 的临床分型 MS 好发于青壮年，女性更多见，临床表现因中枢神经系统病灶所在部位的不同而不同。一 般症状包括肢体感觉障碍、视神经功能障碍、肢体运动障碍、膀胱或直肠功能障碍、性功能障碍、 共济失调和复视。 目前公认 MS 临床分型： 复发缓解型 MS（Relapsing Remitting Multiple Sclerosis，RRMS） ，MS 的最常见病程类型， 80MS 患者发病初期为本类型，表现为明显的复发和缓解过程，每次发作均基本恢复，不留或仅留 下轻微后遗症。随着病程的进展多数在515年内最终转变为 SPMS。 继发进展型 MS（Secondary Progressive Multiple Sclerosis，SPMS） ，RRMS 后的一个病程类型， 表现为在复发缓解阶段以后，疾病随着复发不能完全缓解并留下部分后遗症，疾病逐渐缓慢加重的 过程。RRMS 患者中约50% 在10年内/80% 在20年内转变为本型。 原发进展型 MS（Primary Progressive Multiple Sclerosis ，PPMS） ，MS 的少见病程类型，约 1015MS 患者最初即表现为本类型，临床没有缓解复发过程，疾病呈缓慢进行性加重，并且病程 大于一年。 进展复发型 MS（Progressive Relapsing Multiple Sclerosis，PRMS） ，MS 的少见病程类型，约 510MS 患者表现为本类型，疾病始终呈缓慢进行性加重，病程中有少数缓解复发过程。 二、MS 的诊断 1. MS 的诊断原则 （1） 诊断以临床的病史和体征为基本依据，并必须除外其他疾病。充分结合核磁共振（MRI） 的特征性表现，当出现脱髓鞘难以解释的状况时，应寻找其它亚临床证据。 （2） MS 诊断的要点在于其病灶具有如下3个特点：1.时间的多发性；2.空间的多发性；3.排除 其他可能。 （3） 新出现的临床阳性症状/体征必须持续24小时以上视为复发， 2次临床发作必须间隔1个月以 上。 （4） 强调 MS 早期诊断，临床符合 MS 特点，排除其他疾病，不满足2005版 McDonald 的 MRI 标准亦可诊断。McDonald MRI 诊断标准大大的提高了诊断特异性，但其敏感性有所下降，从而延缓 了 MS 的早期诊断。其 MRI 标准对病灶数目的规定不太符合亚洲 MS 的特点，临床医生还是应该掌 握 MS 时间空间多发的特点，不宜片面强调病灶数量。 2. MS 的诊断标准 延用国际通用2005改版 McDonald 标准( 略） 。 3. MS 的鉴别诊断 对于早期诊断的多发性硬化病例尤其应该注意与其他可能疾病相鉴别，必要时应该做充分的 实验室检查。临床上及影像上易出现多发病灶及反复病程的疾病常见有： （1） 结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合症、系统性血管炎； （2） 感染性疾病，如脑囊虫、螺旋体感染、Lyme 病、梅毒、艾滋病、进行性多灶性白质脑病 等； （3） 遗传代谢性疾病，如肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、CADASIL、维生 素 B12缺乏、叶酸缺乏等； （4） 其他脱髓鞘病，如视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎； （5） 其他疾病，如中枢神经系统血管炎、结节病、淋巴瘤、血管畸形、腔隙性脑梗死等； （6） 功能性疾病：癔病、神经症等。 一、MS 的治疗 1. MS 的治疗原则 2. MS 的治疗原则为早期治疗，国际多项临床孤立综合症 (Clinically Isolated Syndrome，CIS)研究表明，早期干预治疗可以减轻疾病进展速率（CIS 至 CDMS 时间） ，减少临床复 发次数，减少颅内活动及新出现 T2病灶数目，减缓轴索损伤，从而减缓疾病进展，最大限度提高 MS 患者生存质量。 目前主要针对病程的不同阶段采用不同的治疗策略。 （1） 急性期以减轻症状、尽快改善残疾程度为主； （2） 缓解期以减少复发、减少脑和脊髓病灶数、减缓疾病进展及提高生存质量为主。 （3） 与此同时应给与对症治疗，减轻病痛，同时应关注心理上的支持治疗。 （4） 总之，多发性硬化应该及早诊断及早治疗。遵循循证医学证据，结合患者的经济条 件和意愿，进行合理治疗。但目前有循证医学证据支持的药物相当有限，并且价格昂贵。目前国内 治疗 MS 因受经济条件和医疗保险报销等因素限制，只有极少数 MS 患者能用干扰素 治疗，绝大 多数患者还是使用肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，存在的一些问题值得商榷。 中国多发性硬化诊断和治疗专家共识(2) 发表时间：2010-07-27发表者：李宏增 (访问人次：229) 1. MS 的急性期治疗 （1）糖皮质激素（Glucocorticoids） 激素治疗的原则为大剂量，短疗程冲击治疗，不主张小剂量长时间应用激素。 i. 糖皮质激素治疗，短期内能促进急性发病的 MS 患者神经功能恢复（A 级推荐） 。 ii. 任何形式的延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益（B 级推荐） 。 iii. 依据一项级证据研究结果显示定期激素冲击对 RRMS 患者的长期治疗可能获益，能减缓 疾病进展和脑萎缩程度(C 级推荐)。 适用于 MS 的皮质类固醇激素为甲基泼尼松龙。推荐的方法：常规用法为从1g/d 开始，静脉 滴注34 h，共 3d；然后剂量减半，每个剂量用3d，直至减完，一般24d 减完。具体如果应用甲基泼 尼松龙1 g / d 静脉冲击治疗3 d 后，改为500 mg / d，用3 d，240 mg / d3d ，120 mg / d3d，之后改强 的松口服60 mg / d3d，30mg/d3d，15 mg / d3 d ，5 m g / d3 d，最后减停。若在激素减量的过程 中再次复发,患者出现新的体征和(或)MRI 出现新的病灶，可再次甲基泼尼松龙冲击治疗。总体来说 激素治疗有效率较高，对 MS 急性期的有效率大概80%左右。一般来说，急性发作明显时用激素效 果较好，发作不明显效果反而不明显。激素的起效时间一般在2472 h，通常24h 可见效，患者用药 后很快感到好转，诱发电位和 MRI 也能看到不同程度的好转。 妊娠及分娩对 MS 的复发率可能有一定的影响,一般来说,怀孕期间复发率降低，但分娩后一 段时间（特别前3个月）是复发率较高的时机。有研究比较了22例患者产后不用激素治疗和20例患者 产后用激素治疗的效果,认为产后应用激素治疗可以减少、预防急性复发。 激素治疗的大部分副反应如电解质的紊乱，血糖、血压、血脂异常等是可预防的，但是大剂 量激素引起的心律失常，仍无有效预防的方法，临床医师必须密切注意一旦出现心律失常应及时处 理，甚至停药。此外，应尽量控制激素的量和疗程以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死、严重 骨折等并发症。 （2 血浆置换（Plasma exchange） 血浆置换又称血液净化，包括淋巴细胞清除、特异性淋巴细胞去除、免疫活性物质去除等。 i. 依据一致的、级证据研究结果，血浆置换对进展型 MS 的治疗效果很小或无效(A 级 推荐)。 ii. 血浆置换对 II 型病理（体液免疫显著）的急性期严重脱髓鞘有治疗效果，对常见的 MS 无 效(C 级推荐)。 总的来说，血浆置换在 MS 的疗效不肯定，一般不作为急性期的首选治疗，仅在没有其他方法 时作为一种可以选择的治疗手段。M S 主要是细胞免疫介导的免疫性疾病，因此血浆置换的效果可 能较差，做特异性的细胞免疫成分去除，疗效可能会更好一些。 （3） 静脉注射大剂量免疫球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIg） 从目前的资料看，IVIg 的总体疗效仍不明确，仅作为一种可选择的治疗手段。用量是每千克 体重0.4g，连续用5 d 为一个疗程，5d 后，如果没有疗效，则不建议患者再用；如果有疗效但疗效不 是特别满意，可继续每周用1 d，连用34周。 因此，MS 急性期的治疗首选方案为大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，对严重的顽固性发作 （对激素反应差）可用 IVIg 或血浆交换。 2. MS 的缓解期治疗（疾病调节治疗 - Disease modifying therapy，DMT ） （1） 干扰素 （Interferon beta IFN） IFN-1a 是糖基化的重组哺乳动物细胞产物，与天然干扰素的氨基酸序列完全相同；IFN-1b 是 大肠杆菌产生的非糖基化细菌细胞产物，其17位的丝氨酸被半胱氨酸所取代。有无糖基的结构差异 导致了两者的临床特性差异:活性不同, 带糖基的 IFN-1a 的活性远大于 IFN-1b；与 IFN-1b 相比，IFN-1a 使用后产生中和抗体的所需时间较长,抗体滴度较低,这可能与糖基对一些免疫位点的 保护作用有关。利比(Rebif ) 是惟一经中国国家食品药品监督管理局 ( SFDA)批准用于治疗 MS 的 IFN-1a。干扰素治疗 MS 是通过其免疫调节的作用，这种免疫调节作用通过多重机制实现，其中包 括对细胞因子的调节、抑制细胞迁移进入脑内、抑制 T 细胞的活化、抑制其他炎性 T 细胞等。 i. IFN 能降低 RRMS 患者或有很高风险发展成为 MS 的 CIS 患者的发作次数（A 级推荐） 。 IFN 治疗能减少 MRI 病灶及延缓肢体残疾的进展(B 级推荐)。 ii. 对于极有可能发展为临床确诊的 MS 或已确诊的 RRMS 或 SPMS 患者，如有条件应使用 IFN 治疗（A 级推荐） 。IFN 对无复发的 PPMS 患者疗效不肯定（U 级?推荐） 。 iii. IFN 治疗 MS 时存在与 IFN 用法相关的剂量效应曲线(B 级推荐)，大剂量 IFN-1a (44g 皮 下注射,每周3次)的疗效显著优于小剂量 IFN-1a（22g 皮下注射,每周3次)。 iv. MS 患者用 IFN 治疗能产生中和抗体 (A 级推荐)， IFN-1a 产生中和抗体的发生率较 IFN-1b 低(B 级推荐) ，中和抗体的存在可能与 IFN- 的临床治疗下降有关(C 级推荐)。 （2） 醋酸格列默（Glatiramer acetate） 是人工合成的多肽链，由4种氨基酸（L-谷氨酸，L- 赖氨酸，L-丙氨酸和 L-酪氨酸）以一个特 定的摩尔比（1.4:3.4:4.2 :1.0）组成，其作用机制目前尚未明确，可能与免疫调节有关。醋酸格列默 能减少 RRMS 患者发作次数 (A 级推荐) 。 （3） 米脱蒽醌（Mitoxantrone） 为抗肿瘤药物，也是免疫抑制剂，美国 FDA 在2000年批准适用于重症 RRMS 患者或 SPMS，PRMS 患者，这是第一个被 FDA 批准用于治疗 MS 的免疫抑制剂。使用时应注意其心脏毒 性，应用不能超过两年，为治疗 MS 二线药物。 i. 米脱蒽醌可以减少 RRMS 患者的复发率（B 级推荐）,但是在疾病的早期阶段，米脱蒽醌 的潜在毒性超出了临床收益。 ii. 米脱蒽醌可能对于 SPMS 的疾病进展方面有一定疗效（C 级推荐） 。 （4） 那他株单抗（Natalizumab） 为重组 4-整合素单克隆抗体，能阻止激活的 T 淋巴细胞通过血脑屏障进入中枢神经系统引起免 疫反应。该药治疗 MS 有显著疗效，能使 MS 复发率减少68%，使 MR I 新病灶数减少83% ，是目前 治疗 RRMS 疗效较好的药物（A 级推荐） 。至今有5例患者应用那他株单抗并发进行性多灶性白质脑 病报道，为治疗 RRMS 的二线药物。 （5）免疫抑制剂 无条件应用 IFN、有复发倾向的患者可审慎地应用免疫抑制剂治疗，但免疫抑制剂疗效较上 述 IFN 等药物差，预防复发作用的证据不够充分，且长期应用均有一定副作用。但由于 MS 缓解期 其免疫活动仍在进行中，可慎重考虑应用免疫抑制剂，充分估价其疗效/风险比。临床上常用硫唑嘌 呤、环孢素 A，也有用环磷酰胺及甲氨蝶呤者。 硫唑嘌呤可能减少 MS 患者的复发(C 级推荐) ，对于残疾进展无效（U 级推荐） 。常用量为每 千克体重2 mg/d，从小剂量开始逐渐增加，总量为每千克体重10 g。用药期间需严密监测血常规、肝 肾功能,若白细胞低于正常应立即停药，肝肾功能异常也应停药。除硫唑嘌呤外，其他免疫抑制剂因 缺乏证据，一般不主张用于 RRMS 的缓解期治疗，可试用于 SPMS。 环孢菌素对进展型 MS 具有一定治疗效果(C 级推荐)，但应注意其肾毒性。 （7） 静脉注射大剂量免疫球蛋白 至今对静脉免疫球蛋白的研究普遍病例数较少，缺乏临床及 MRI 预后的完整资料，因此，仅可 认为间断静脉免疫球蛋白可能降低复发缓解型 MS 的发作次数(C 级推荐)，现有证据提示静脉免疫球 蛋白在延缓疾病进展方面效果甚微(C 级推荐)。 3. MS 对症治疗 (1) 痛性痉挛，可应用卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬等药物。对比较剧烈的三叉神经痛、神经根 性疼痛，还可应用其他抗癫药物。 (2) 慢性疼痛、感觉异常等可用阿米替林、度洛西丁。 (3) 抑郁焦虑，可应用 SSRI、SNRI、NaSSA 类药物以及心理辅导治疗。 (4) 乏力、疲劳，是 MS 患者较明显的症状，金刚烷胺每次0. 1g，每日3 次，可供推荐。 (5) 震颤，可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。 (6) 膀胱直肠功能障碍：配合药物的治疗或借助导尿等处理。 (7) 性功能障碍，可应用万艾可等。 (8) 肢体及语言功能障碍，功能康复。 多发性硬化减缓疾病药物治疗临床用法 发表时间：2009-03-17发表者：李宏增 (访问人次：1650) 1糖皮质激素 （1） 甲基强的松龙: 主要在急性期或中至重度病情者。最常采用大剂量冲击疗法，1g/d, 加入5% 葡萄糖500mL 中静滴， 连续35天后改口服强的松60mg，并在28天内逐步减量，视病情而定。 （2） 强的松: 价格低廉。建议急性期口服强的松，80120mg/d，10d 至2周后减量，依病情缓慢递减，6 周 至2个月为一疗程，可减到10mg 左右，长期服用。 （3） 地塞米松: 3040mg 加入生理盐水50mL 静推，5 分钟内推完。使血药浓度在短时间内达到高峰，有效地 起到免疫抑制作用。也可用2030mg 地塞米松加 5% 葡萄糖500mL 静滴，连用2 周再逐渐减量。 副作用及注意点 表现：兴奋失眠、头痛、血压升高、眼胀视物模糊、汗多、非感染性腹泻；发生上感、肺炎、 带状疱疹；高血糖、低血钾；血钠升高；消化道溃疡及出血；心律失常与血压急剧升高；骨质疏松 等。 2 静脉应用大剂量免疫球蛋白（IVIg） IVIg 用于急性 MS 患者的治疗，临床症状得到迅速控制，疗效肯定。 使用 IVIg 的剂量为 0.4g/kg/d，连续5 天。有人选择1g/kg/d，连续2天。还有人用单次冲击方案， 即2 g/kg，1次输入。IVIg 的半衰期为2128 d，采用每月1次小剂量（0.4g /kg）疗法，可维持病情稳 定。 副作用及注意点 IVIg 的副反应较轻，发生率不足10%。常见的有头痛、畏寒、心悸及胸部不适等，多发生在治 疗后1 h，减慢滴速可使症状消失。疲劳、发热和恶心常出现在输液后，可持续24 h。皮肤反应常发 生在25 d。IVIg 可诱发 偏头痛和无菌性脑膜炎。因其增加血液粘稠度可诱发脑卒中及深部静脉血 栓形成致肺栓塞。对有心血管疾病和充血性心力衰竭者、老年人、糖尿病及肾脏病等患者，输液的 速度宜慢。严重的 IgA 缺乏患者可发生重症过敏反应，故实施免疫球蛋白治疗前应检查 IgA 浓度， 尤其是那些可疑有免疫功能不全的患者。 3干扰素(IFN) 临床研究均证实 IFN- 治疗 MS 有效,且在一定剂量范围内疗效与用量、频次呈正相关。IFN- 已经成为治疗复发缓解型 MS 的首选药物之一。 常规用法 IFN-1a（avonex）:糖基化重组蛋白，氨基酸顺序与天然 INF- 相同。用法：30g/w 肌肉注射， 1次/ 周，共104周，可发现复发次数减少，病程进展速度减慢，脑内病灶数目减少。 IFN-1b(betaseron):非糖基化重组蛋白，与 -1a 相比少一个氨基酸且其17位上丝氨酸被半胱氨酸 取代。用法：0.050.25mg 隔日皮下注射，共2 年。可减少复发率达 30%，疗效可达5 年。 IFN-1a (Rebif，利比)：糖基化重组蛋白。在中国已正式注册11mcg、22 mcg 、44mcg 规格的利 比。用法：22-44 mcg, 皮下注射, 3次/周，而44 mcg ，3次/周,具有最佳治疗效果。可阻止 MS 的病程 进展，减少复发次数和 MS 的残疾程度。 副作用及注意点 多数 IFN- 副作用比较轻微,严重的或患者不能耐受的不良反应少见。最常见的副作用是流感样 症状,主要表现为发热、寒战、肌痛、嗜睡、厌食、体重减轻和疲劳等,高剂量组出现流感样症状在治 疗初期发生率为52 % , 到第一年末降低到8 %。其次,常出现的不良反应是注射部位皮肤疼痛和瘙痒。 IFN- 另外一个可能的但比较严重的副作用是患者出现抑郁症状或者加重原有抑郁症及自杀率增加等,应 该注意抗抑郁和心理治疗,必要时停用 IFN-。 有效降低流感样症状的方法包括逐渐递增 IFN- 剂量和加用布洛芬。 IFN- 治疗 MS 的剂量和频率 4免疫抑制剂 对于激素不敏感的患者或慢性进展型 MS，可选用硫唑嘌呤和环磷酰胺，疗效尚不一致。有报道 认为对缓解复发型 MS 每月给予冲击剂量的环磷酰胺似可降低复发率。 氨甲喋呤(Methotrexate)，成人7.5mg/周，口服。可能出现骨髓抑制，胃肠道反应，脱发，肝、 肾功能损害，肺毒性等。肝、肾功能不良等患者禁用。 环磷酰胺(Cyclophosphamide), 成人一次50mg， 一日 23次，口服， 1014天为一疗程，主要 用于进展型 MS。有人采用环磷酰胺治疗,先1000 mg 静滴，每周1次,共10次；以后每2周1次,共10次； 最后每月1次,共10次,总量30 g 左右。结果显示可以减少 MS 复发及进展,且副作用可以耐受。可能出 现骨髓抑制，胃肠道反应，脱发，肝、肾功能损害，肺毒性等。 硫唑嘌呤（Azathioprine ） ，2-3mg/kg/d，口服，可能出现胃肠道反应，骨髓抑制，需定期检查血 象，肝、肾功能，观察白细胞有无下降，肝、肾功有无变化。如在激素冲击治疗中出现严重副作用， 需减少用量，可加用硫唑嘌呤，50100mg/d。主要用于缓解复发型 MS。口服显效较慢，一般需要 2-3月，甚至开始治疗半年后才显效。 环孢素 A(Cyclosporin,CSA):用肾上腺皮质激素冲击治疗一周后加服 CSA , 2.5mg/kg/d，分2次 /d，口服，定期复查肝、肾功能（服药第一个月内每周检查 1次） ，要注意血压、胃肠功能、多毛、 牙龈变化、皮疹、头痛、感觉异常等现象。如出现上述不良反应可减量，严重者停药，停药后副作 用均可减轻或消失。肾功能不全、高血压、感染、恶性肿瘤患者禁用。此药主要用在进展型 MS 中。 米托蒽醌(Mitoxantrone)， 12 mg/m2/次 , IV，5-15分钟, 每3个月1次，累计剂量120140 mg/m 2 不推荐继续使用。副作用可能出现白细胞减少、抑郁、胃肠道反应、骨痛、脱发及心脏毒性。心血 管疾病、肝损害、中性粒细胞低于1500/ mm 3者禁用。 5格拉默（Glatiramer acetate GA ） 格拉默20mg, 皮下注射, 1次/d, 可以减少近1/3MS 病人的复发。 副作用及注意点 病人通常可以耐受格拉默的治疗, 不出现类流感症状。注射后立即出现的反应包括局部发热、面 红、胸部发紧伴有心悸、焦虑或呼吸困难等, 这些反应会自动缓解而且不留后遗症。无须做血液监测， 心血管病患者慎用。 6雷公藤多甙片 每片含雷公藤多甙10mg。1-1.5mg/kg/d，分三次饭后服用。 雷公藤多甙剂量是影响毒性与疗效的重要因素。因其治疗剂量与中毒剂量非常接近,所以严格控 制用量至关重要。当雷公藤多甙片用量增至5mg/kg/d 时出现轻微毒副反应,用量为15mg/kg/d 时,毒副 作用明显增加。 副作用及注意点 不同个体、性别及年龄对雷公藤的敏感性有一定的差异。小儿宜慎用或减量,育龄妇女及年老体 弱者均宜慎用,或摸索最小有效量,以免中毒。 评论 能恢复视神经脊髓炎需要中西结合 视神经脊髓炎属脱髓鞘疾病,多特异性病毒感染合并视神经功能障碍而命名命。脱髓鞘治疗不当则继 发病灶缺血发生多发性硬化，治疗恢复更为困难。其病是一急性或亚急性发作慢性损害神经中枢的 疾病,反复的复发和迟发神经再度受损会导致神经白质再度受损，发病严重时可侵犯脊髓前角细胞和 脑干神经核以及大脑运动皮质锥体细胞危机生命。早期的治疗多以激素及营养疗法治疗，但疗效难 以控固，在人体适合病毒复制的条件下病情就会复发.其治疗除正常的激素治疗外可逐步的用天然激 素替代且对人休无毒副作用.应增强机体免疫功能，提高肌体抗病能力。营养神经，中西医结合扩张 微循环使受损残余神经得到充分的血供，预防病情继续发展。同时兴奋神经,激活麻痹和休克的神经 细胞使体内产生病毒抗体不再复或减少复发达到受损脊髓神经修复再生获得最佳恢复之目的. 多发性硬化的药物治疗（续） 发表时间：2009-03-12发表者：李宏增 (访问人次：1819) 二 减缓疾病治疗 相关药物 1 糖皮质激素 目前认为糖皮质激素仍然是治疗 MS 常用的首选药物，它是一种有效的免疫抑制剂，糖皮质激 素会影响免疫应答，特别是细胞免疫应答，也影响体液免疫反应，但程度较轻。临床上常用的有甲 基强的松龙（methy1prednisolone ，MPS） ，地塞米松（dexamethasone,DXM） ，强的松(predisone) 。 2 大剂量免疫球蛋白 多数 MS 患者脑脊液 IgG 指数增高,并可检出寡克隆带和抗髓鞘碱性蛋白等抗体 ,提示体液免疫参 与了发病。据此,静脉注射大剂量免疫球蛋白成为近年来治疗 MS 的新方法之一。其作用机制是调节 免疫系统,促进髓鞘的再生。 3 干扰素(interferon,IFN ) IFN 具有广谱抗病毒、抗肿瘤和免疫调节的作用。根据抗原性和生物活性分为 、 三种。 IFN- 和 IFN- 分别由白细胞和成纤维细胞产生，二者成为型干扰素，具有较强的抗病毒作用。由 于 MS 患者不能产生足够的 型 IFN，从而应用外源性型 IFN 可抑制细胞免疫和进行免疫调节作 用。常用 IFN-la: Avonex 和 Rebif, IFN-lb: Betaseron，防治 MS 的复发。 3 免疫抑制剂 (1)氨甲喋呤: 通过抑制叶酸还原酶影响细胞核酸和蛋白质的合成，抑制细胞增殖和组胺等炎性介 质的释放，对体液免疫的抑制作用较强，对细胞免疫的抑制作用较弱。 (2)硫唑嘌呤: 通过拮抗嘌呤的生物合成，抑制 DNA 和 RNA 的合成，阻止抗原敏感淋巴细胞转化 为免疫母细胞，产生免疫抑制作用，对 T 淋巴细胞作用较强，对 B 淋巴细胞作用较弱。 (3)环磷酰胺: 直接作用于增殖期细胞，非特异性杀伤抗原敏感性小淋巴细胞，限制其转化为免疫 母细胞，对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。 （4）环孢素 A(cyclosporine,CSA):环孢素 A 是一种新型增效免疫抑制剂，它能可逆、特异地抑制 T-细胞增殖，主要作用于 IL-1 和 IL-2 及体液免疫系统。CSA 能可逆特异性地抑制 T-细胞亚群增殖， 抑制白细胞介素的释放和 -干扰素的产生，从而影响早期免疫应答，能有效地治疗各种，包括神经 系统在内的自身免疫性疾病，对 MS 的治疗也确实有效。 （5）米托蒽醌(mitoxantrone) ： 抑制 DNA 合成，降低 TNF-、IL-2、IL-2R、IFN- 等炎性细胞 因子的分泌。可以降低67%的 MS 病人的复发。延缓劳动能力和步行指数丧失的进程。建议米托蒽 醌作为 MS 重症用药。 5 格拉默（Glatiramer acetate GA ）: 又称 copolymer-1（COP-1）是一种人工合成的 MBP，含有四种氨基酸，L-丙氨酸、L- 谷氨酸、 L-赖氨酸和 L-酪氨酸按一定比例组成的多肽混合物。COP-1对 MS 的疗效肯定，可能是因其结构和 髓鞘碱性蛋白（MBP）相似，起着竞争性抑制 MBP 与 MHC类分子及 T-细胞受体的作用，且 COP-1 的亲和性高于 MBP。临床用于 IFN- 的替代用药。 6雷公藤多甙片 雷公藤多甙片既有抗炎作用，又有免疫抑制作用。由于雷公藤在临床使用中疗效良好，但毒副 作用大，不便于临床推广使用。因此降毒提效和含量控制是两大关键，而雷公藤多甙片解决了这两 大关键难题，得以广泛推广使用。雷公藤多甙片是采用植物雷公藤的根，去除毒性大的根皮，经化 学提纯，去除有毒成分，提取有效成分雷公藤多甙，其毒性大大降低，而疗效大大提高。 选择原则 1 糖皮质激素 适用于复发-缓解型 MS,对进展型 MS 疗效则较差。 2 大剂量免疫球蛋白 对复发-缓解型 MS 有效,明显改善患者的临床症状,降低复发率,MRI 检查也显示脑内病灶体积 减小和数量明显减少，但对复发进展型和原发进展型无效。 3 -干扰素 美国粮食和药品管理局批准3种 -干扰素用于 MS 的治疗, 疗效已得到证实,可以减少1/3MS 病人 的复发, 并被推荐为一线用药, 或者用于复发缓解 MS 而又不能耐受格拉默的病人。在随机双盲安慰 剂研究中，使用 -干扰素可以减少50% 80%的炎性损害；也获得了这些药有助于提高病人的生活 质量和改善认知功能的证据。 4 免疫抑制剂 对于激素不敏感的患者或慢性进展型 MS，可选用硫唑嘌呤和环磷酰胺。疗效尚不一致。有报道 认为对缓解复发型 MS 每月给予冲击剂量的环磷酰胺可降低恶化率。米托蒽醌用于治疗 MS 已经得 到美国粮食和药品管理局批准。 (1)氨甲喋呤(MTX):小剂量的 MTX 对继发进展型有一定作用; (2)硫唑嘌呤 :对降低复发率和防止病情恶化起一定作用,副作用轻到中度。用于激素不敏感的患者 或慢性进展型 MS,禁用于急性进展型的 MS 患者。 (3)环磷酰胺(CTX) ,由于治疗作用有限而且副作用大,用于复发缓解型急性期或慢性进展型,用其 他治疗失败后可以作为保留药物使用。 （4）环孢素 A(cyclosporine,CSA): 主要用在进展型 MS 中。 （5）米托蒽醌(mitoxantrone) ：延缓劳动能力和步行指数丧失的进程。建议米托蒽醌作为各型 MS 重症用药。 5 格拉默（Glatiramer acetate GA ）: 得到美国粮食和药品管理局批准，用于活动性复发缓解型 MS, 临床可作为 IFN- 的替代疗法。 6 雷公藤多甙片：各型 MS 的补充治疗。 多发性硬化的药物治疗( 一） 发表时间：2009-03-12发表者：李宏增 (访问人次：1869) 多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是中枢神经系统脱髓