中国太平洋保险公司 深圳分公司

中国太平洋保险公司 深圳分公司 China Pacific Insurance Co., Ltd. Shenzhen Branch 中国广东省深圳市深南中路 2 号新闻大厦 1 号楼 20、21 层。邮政编码：518027 电话 传真20、21/F, No. 1 Bldg. News Mansion 2 Shennan Rd, Central Shenzhen P. R. China Tele: Fax:船舶建造险投保申请书 Proposal for Builders Risks Insurance 投保单号： No.: 本申请书由投保人如实地、尽可能详尽地填写并签章后作为向承保人投保船舶建造险 的依据，本申请书为该船舶建造保险单的组成部分。 The Applicant required to fill in the following items in good faith and as detailed as possible and affix signature to this proposal, which shall be treated as proof of application to the underwriter for Builders Risks Insurance and constitute an integral part of the Insurance Policy. 1. 建造合同关系方 姓名和地址 是否被保险人 (Parties to Contract) (Name and Address) (Whether he is the Insured) 所有人： (Principal) 承包人： (Contractor) 分承包人： (Sub-Contractor) 其他关系方： (Other Parties Contract Value) 2. 建成价格或合同最后价格： (Building Cost or Final Contract Value) 3. 保险期限(Period of Insurance): 月自 年 月 日 时起至 年 月 日止 ( months from at to at ) 2 4. 建造地点(Site of Shipyard or Dock of Building): 5. 交船地点(Site of Delivery)： 6. 建造期限(Building Period) 动工日期(Date of Commencement)： 年 月 日 上船台日期(Date of Staging) ： 年 月 日 下水日期（Date of Launching）： 年 月 日 试航日期(Date of Trial )： 年 月 日 交船日期(Date of Delivery ) ： 年 月 日 7. 被建造成船舶的情况 Descriptions of the Vessel to be Built) 7.1 船舶种类 载重吨 总吨数 (Vessel Type) (Dead Weight Tonnage) (Gross Tonnage) GT GT 7.2 船舶总长 型宽 型深 航速 (Length) (Width) (Height) (Speed) M M M M 8. 被安装机器设备的情况 (Descriptions of Machinery and Equipment to be Erected) 8.1 主机 (Main Engine) 种类 型号 功率 价格 制造厂名称 (Type) (Technical Standard) (Horse Power) (Price) (Manufacturer) 8.2 在建造人船厂、船坞范围内所建造的船壳和机器等 (Hull, Machinery, etc. under Construction within Shipyard or Dock of the Builders) 种类 合同或船坞号码 保险金额 建造地点 (Description) (Contract or Yard No.) (Sum Insured) (To be Built at/by) 8.3 由分承包人建造的保险机器等 (Machinery under construction by Sub-contractor) 种类 合同或船坞号码 保险金额 建造地点 (Description) (Contract or Yard No.) (Sum Insured) (To be Built at/by) 3 9. 总保险金额 (Total Sum Insured) 10. 免赔额： A. O. A. (Deductible) 11. 保险费率： % (Premium Rate) 12. 保险费： (Premium) 13. 投保风险条款： (Policy Clauses) 14. 是否还需要附加其他本保单中未包括的特种风险？如是，请列明： (Is there any Other Special Coverage Not Included in the Policy Required? If so, please Indicate) 15. 建造人的建造能力及历史记录（包括有无事故及事故的情况）： (Ability of Building and Past Records of Builders (Including Accidents Records) 16. 特别条款： (Special Provisions) 17. 备注： (Remarks) 4 请随同本申请书提供下列文件副本： (This Proposal shall be submitted together with the following documents) 1. 建造成合同(Building Contract) ； 2. 承建金额明细表(Schedule of the Contract Value)； 3. 船舶设计总图(Blueprint of the Vessel)； 4. 建造进程表(Schedule of Progress of the Construction)； 投保人及被保险人兹声明所填上述内容属实，对贵公司就船舶建造险条 款及内容（包括责任免除部分）的说明已经了解，同意按照该条款和附 加内容投保船舶建造险。 I/We (the Applicant & the Insured) do hereby declare that the above contents are truly filled in , and that I/We have understood the Companys explanation on the clauses of Builders Risks Insurance and its additional contents (including exclusions), and that I/We agree to apply for Builders Risks Insurance subject to the above-mentioned clauses and its additional contents. 投保人签章： 日期： (Signature/Seal of Proposer