中药传统剂型的新发展

中药传统剂型的新发展 关键词 传统剂型 中药现代化 有效性 安全性 稳定性 一、传统中药饮片的现代化 中医处方是针对某个患者开的特定的临时组方，包括古方、经方、时方、 验方(偏方)、秘方等等，这是传统中医药的优势和特色。传统中药饮片的质 量是临床疗效的基础，发展传统医药首先需要充分利用现代科学技术的方法 和手段，使传统中药饮片现代化。 1 名称的统一 我国地域广阔、物种繁多，不少中医古籍和地方性本草多是民间医生经 验的汇集。由于地区用药习惯不同，师徒传授方法不同，以至记载中出现错 漏、重复等现象，至今仍令人难以捉摸。目前中药同名异物、异名同物的情 况没有根本改变，例如有南北区分的药物如南、北五味子，南、北苍术，南、 北沙参等。处方调配随意性大，临床疗效不稳定，不良反应难掌握，学术交 流说不清。因此，当前应以中华人民共和国药典(中国药典) 为纲，抓住 国家颁布中药材生产质量管理规范的契机，用生药学的方法，形态学描 述、分类学处理制定中药饮片实名原则。如基源名、传统习惯名、加工炮制 名、药用部位名等等，使中药饮片的名称统一，处方规范，真正做到“名副 其实” ， “名正言顺” 。 2 加工炮制的规范化 中药材前期的加工，多在产地采收季节由药农及时加工，中药材后期加 工多在中药饮片加工企业由药工进行。基层医院中药房购人的多为传统的中 药饮片，是用药效果与安全性的最后关口。目前中药饮片的质量呈下降趋势， 有的是野生资源减少，如甘草越来越细，杜仲、黄柏、厚朴越来越薄;有的 是栽培品各地品种不一，如丹参、菊花、党参、黄蔑等;更多的是加工炮制 方法不统一，如获等有块状、片状，鸡血藤、苦参块状有大有小;炒黄、炒 焦全凭感官而定，如焦山植、酒炒黄琴、炒山桅、盐炒杜仲;对中药饮片的 粗细、大小、颜色、气味、杂质、灰分等以外观、感官确定其质量优劣，国 家无统一标准，主观性强。200。年版中国药典 收载药材 534 种，其中 有 200 余种需加工炮制的未提到，使饮片炮制品性状无据可依。生药经炮制 后显微特征、化学成分都与生药不尽相同，有的甚至面目全非，没有标准直 接影响临床疗效。如半夏、乌头未制透产生毒性;乳香、没药未制透内服产 生恶心、呕吐等胃肠道反应，患者依从性差;而杜仲、黄精、何首乌未制透 煎服根本没有滋补作用;自然铜未锻透、朱砂未水飞更是直接与疗效有关。 因此，应当将古老而传统的中药饮片炮制技术用现代方式表达，制定出有可 控的、定性、定量标准的现代加工炮制技术和方法，从传统与现代两个不同 的理论体系中异中求同，寻找科学合理的思路。例如，传统炮制认为酒有升 腾之力，入血分，走上焦，酒性大热，能缓和苦寒之性，用酒炮制能改变中 药饮片性味的物质基础，可以用现代科学技术如薄层色谱法、紫外分光光度 法、高效液相色谱法、气相色谱法、含量测定等手段来确定。生药的药用有 效部位经炮制后进行含量变化对比，如黄琴贰、白芍贰、大黄结合型葱酿、 盐酸小粟碱、丹皮酚等已知的有效成分。还可通过检验与化验等方法测定中 药饮片的挥发油、水分、浸出物、pH 值、农药残留、砷盐等与质量有关的 数据，这样的科研成果对临床疗效才有指导意义和价值。加工炮制应由国家 批准的中药饮片加工企业来完成。 二、中药配方颗粒的定位 将传统中药饮片提取制成粉状、颗粒状是中药配方颗粒剂。2001 年 7 月国家出台了中药配方颗粒暂行规定 ，正式将中药配方颗粒纳人中药饮 片管理。目前全国有 400 家中医医院在使用，5 家制药企业生产，品种达到 610 味，其中有 70 余种建立了质量标准。现有两种观点。一是“取代论”: 中药配方颗粒保留了饮片的全成分，质量可控，服用方便，适应现代快节奏 生活，并有利于中药现代化、标准化、产业化、国际化，终究会占据市场， 取代饮片;二是“补充论”:由于至今尚未建立完全公认的中医证候模型，传 统饮片的复方配伍合煎与颗粒分煎合并的疗效等同性有待论证。因此中药配 方颗粒仅是饮片与中成药之间的补充。一张中医处方，无论用中药饮片或颗 粒配方，医生和患者关心的是实实在在的疗效，方便、价廉是其次考虑的。 用现代科技论证两者之间是否等同，应以疗效为中心.相同的生物效应才会 有相同疗效。分煎与合煎药效物质组成是否变化?药效物质的含量是否变化? 有待大量基础研究。中药的化学成分与结构极其复杂，每味中药都可分为表 征性成分(有效部位)、非表征成分(无效部位) ，如大黄中的蕙酿为有效部位， 揉质为无效部位。当复方配伍时，表征与非表征成分相互作用又组合成新的 分子群，查明新的组合分子群的化学组成与结构，决非易事。如大黄生药中 的结合状态贰类，煎煮时间长、温度高，则分解为游离贰元，失去了泻下作 用;而在小承气汤中大黄、厚朴、积实复方煎煮过程中，同等条件下大黄结 合状蕙酪贰的减少与单味大黄煎煮相比，降低程度明显减弱。大黄生药中的 靴质煎煮时，不受时间、温度影响，而与加水量有关。大黄靴质溶于水，加 水量大，稀释倍数大，药液中含量也高。大黄靴质有收敛作用，与大黄葱醒 作用相反，这正是大黄先煎与后下引起临床疗效差异的原因。很多中药存在 二向性，如人参同时有升压与降压作用，三七同时有止血与活血等。药效的 量比关系在中药配方颗粒制备时稳定性难以控制，提取时生药的粉碎度，提 取的时间、温度，水的用量、乙醇的浓度等因素均会影响。所以，中药配方 颗粒不是中药的“补充” ，也不可能取代饮片，确切的定义当为“仿中药” 。 仿中药调配的中医处方，属于新型的方剂学。 三、中药注射剂的定位 近 10 年来，中药注射剂有了很大发展。目前获得国家标准、用于临床 的已有 100 余种。中药注射剂不同与传统中药给药途径。药物直接注射进 人人体组织或血液，其优点是起效快，无首过效应，抗菌无耐药性等，临床 可用于急、重症患者。按国家新药审批办法 ，中药注射剂必须是纯度达 到 90%以上的单一化学成分，规定的提取工艺、质量标准、药理实验、临床 验证的内容和方法，都是沿用西药的研究模式和要求制定，与传统中医药理 论脱节，也不能用传统中医药理论指导用药，如鱼腥草注射液治疗上呼吸道 感染是辨病，清热解毒的辨证仅为点缀。因此，中药注射剂不是传统与现代 中药，而是天然植物提取单体成分制成的新药。 四、临床中药学的任务 1 从整体药效出发进行分析研究 中药复方配伍后的药效可能是多成分、多靶点、多环节的综合作用.不同 成分之间靶点、环节是协同、拮抗，还是加和? 目前对常用中药的药理研究 尚未能揭示其真正有临床价值的药效或机制。各类中药作用的共性和同类不 同中药作用的个性，不同类中药作用谱、作用特点的异同以及对众多的试验 报告和临床研究结果，还有待进一步规律性、理性总结。现阶段临床中药学 的研究应该是:树立“临床疗效论” ，抛弃“有效成分论” 。比如中药含有抗 菌活性成分，但其含量甚微，根本达不到抑菌的浓度，药理作用难以发挥， 临床应用其有效成分的研究成果只能是误区。而有的中药验方，对某疾病疗 效确切，方解分析其配伍关系，无法用理论解释。因此，研究中药复方的合 理配伍，建立“有效性”评价和试验平台是临床中药学的任务之一。比如对 “三高症”(高血压、高血脂、高血糖 )的治疗，中医辨证有 “同病异治，异 病同治” 。同一病(如高血压病 )、同一症(如高脂血症)，不同中医师辨出不同 证，通过辨证加减配伍药物的方式实现个体化治疗。西医辨病对高血压、高 血脂、高血糖的患者也同样对症下药，个体化治疗。中西医在治疗本质上一 致，异曲同工。当设计药效指标时，尽可能与临床用药 目的一致，服用中 药汤剂前后用西药的药效指标明确易测，特异性好，灵敏度、重复性好，个 体差异小，有良好的量效关系，以此可验证传统中药的“有效性” 。2 建立 传统中药安全性的评价标准 1994 年卫生部制定了中药新药毒理学研 究指南 ，1999 年国家药监局颁布了 中药注射剂研究的技术要求 ，说明 国家重视中药的安全性问题。但受评价方法学的限制以及实验动物与人种属 差异等原因，临床安全性评价不全面、不系统、不完善，无法做到客观、准 确预测临床安全，需要在临床实践中探索。如中药注射液给药剂量过高，给 药速度过快，易发生不良反应.(1人体差异性造成的过敏反应是药物临床毒 副作用预测偏差的难题;(2)尤其值得重视的中药注射液与配液配伍产生不溶 性微粒，有倍增现象(3):静脉输液中微粒过多会造成局部血管堵塞，供血不 足，产生静脉炎和水肿、肉牙肿、过敏反应、热原样反应等，对临床安全用 药具有隐蔽性和潜在危害性。中药口服剂长期超常量服用，也能产生不良反 应，如牛黄解毒片中含有雄黄，每日不得超过 150mg，否则会导致中枢神经、 心血管、胃肠道、肝、肾等组织中毒。(4)中药的不良反应很多，如热原样反 应:寒颤、发热、头疼、恶心呕吐;过敏反应:药疹、过敏性休克;心血管反应: 心律失常、诱发心衰等等。对中药引起不良反应的原因、发生机理的认识， 已知成分和未知成分的代谢产物其抗原性研究，尚处于探索、研究阶段。因 而在使用中药有效性的同时，也要考虑中药的复杂性和安全性。传统中药有 数千年的历史，积累了大量资料，是成功经验和失败教训的总结，研究临床 用药安全性其作用无可代替。 3 查找影响传统中药稳定性的因素 影响传统中药稳定性的因素很多，不同的产地、不同的季节、不同的加 工，都可影响药物有效成分的含量。如山东栽培金银花中绿原酸含量是云南 野生金银花的 3 倍;柴胡在 5 月份贰的含量高;娱蛤在秋季蛋白质、游离氨基 酸含量高;六味地黄丸用超微细粉加工与 100 目细粉加工相比，熊胆酸高 44.55 ，丹皮酚高 7. 6 %.中成药为何同一产品，不同厂家生产疗效有差异， 甚至同一厂家生产的同一产品，生产批号不同也会有差异，原因就在于此。 如银杏叶片的生产，用 5 月份采收的树叶产品总黄酮含量高， 9 月份采收树 叶产品总内醋含量高。(5)总黄酮与总内酷药效不同，前者主要防治心肌缺血 与再灌注损伤，后者主要通过抗氧自由基和消除一氧化氮，发挥抗衰老作用。 中药保管技术也与疗效稳定性相关，如种子类中药富含油脂，在存贮过程中 受时间、温度影响，在加工炮制过程中去皮、壳、失水、膨胀、爆裂等情况， 可使内含物质发生化学变化，产生游离脂肪酸、过氧化物、低分子酸类、酮 类分解物等酸败物质。酸败物质对人体是有害的，服用后会产生头痛、眩晕、 心悸、四肢无力以及严重胃肠道反应。目前酸败物质中毒反应的机理尚不明 确。因此，种子类药材不易打碎、炮制后保管，当发生特异嗅味(俗称“哈 啦子”气味)时，不能使用，有条件者可对种子类中药饮片作酸败度检查。 用现代科学技术，使传统中药临床应用有效、安全、稳定，是继承、发扬光 大传统中药，使之成为现代中药的一个长期过程，任重道远。 参考文献 1 陈丽娜，吴丽兰.67 例牛黄解毒丸 (片)不良反应分析.中国中药杂志， 2002,27(4):