五个角度分析中英欧高血压指南的异同

五个角度分析中英欧高血压指南的异同 中华老年心脑血管病杂志 2014-03-19 发表评论 分享 天津市第三医院心内科 郑刚 如何对高血压患者进行管理，使降压策略达到最优则是各国制定和定期修改高血压指 南的目的之一。纵观所有对疾病的管理，其中高血压管理堪称临床医学的典范。它是最早 推出并成文的防治指南，进行了规范化管理；最先提出定量的治疗目标（140/90mmHg） 进行标准化管理；最先提出单纯医院管理的局限性，进行包括社区、家庭的社会化管理。 同时，定期制定和更新指南，有效地推动了高血压管理水平不断提高。但是，最优降压策 略离现实有多远？现按指南发表时间的顺序，将近 3 年各国公布的最新高血压防治指南进 行回顾和比较，对降压策略进行初步审视。 1 近 3 年各国高血压指南发布背景 1.1 2010 年版中国高血压防治指南 我国在 1999 年公布了由中国高血压联盟领导制定的第一部高血压防治指南，并分别 在 2005 年、2011 年进行了 2 次更新。前 2 部指南主要借鉴其他国家的指南，部分结合了 我国实际情况。虽然指南仍称为2010 版中国高血压防治指南，实际上直到 2011 年 7 月才公开发表。与前 2 部指南相比较，新指南中我国自己的数据和证据更多、更充分。虽 然在可操作性方面仍有许多值得改进之处，但 2011 年指南更注重了高血压的规范化管理。 1.2 2011 年版英国国家健康与临床优化研究所（NICE）联合英国高血压学会对 2006 年高血压指南进行更新 1989 年英国高血压学会制定了第一部高血压指南，并先后在 1993 年、1999 年和 2004 年进行了 3 次更新。2004 年，英国政府机构国家卫生与临床质量中心开始制定高血 压指南，并于 2006 年、2011 年进行了 2 次更新。由于政府机构介入，英国高血压指南具 有非常鲜明的特征：（1）更注重实效性与实用性，各种临床建议更加清晰、明确，更具 强制性。（2）指南更充分考虑投入/产出或价值/ 效益关系。由于高血压已成为大众健康问 题，从而使其也成为决定高血压防治方案是否可持续的重要因素。 1.3 2013 年版欧洲 ESH/ESC 高血压防治指南 第一版的 ESH/ESC 高血压治疗指南于 2003 年制定，是世界上被引用最多的医学文 献之一。在意大利米兰举行的欧洲高血压学会 2013 科学年会上，ESH/ESC 联合发布了 2013 年高血压防治指南，该指南对高血压的治疗建议做出了重要变动。2013 年指南替代 了 2007 年高血压治疗版指南，对高血压的治疗做出了科学推荐，反映了高血压研究领域 的重要进展并指出需要采取哪些措施以减少高血压和相关并发症的发病率和病死率。2013 年版指南将经皮射频导管进行肾去交感神经化（RSD）列为治疗顽固性高血压的一种方法， 并且作了简介。 2 对心血管危险的评估 2010 年版中国高血压指南仍采用 2005 年版指南的危险分层原则和基本内容。根据高 血压患者血压水平、心血管危险因素、靶器官损伤、临床并发症和糖尿病，分为低危、中 危、高危和极高危 4 个层次。3 级高血压伴 1 项及 1 项以上危险因素，合并糖尿病、合并 临床心脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症均属于心血管风险极高危患者。与 2005 年版高 血压指南比较，2010 年版指南更强调亚临床靶器官损害，将高血压的防线进一步前移，以 减少临床事件的发生。 2011 年版 NICE 指南的心血管风险评估和靶器官损害部分推荐所有的高血压患者常 规检查尿白蛋白/肌酐比值，并观察有无血尿，检测血糖、血脂、电解质、肌酐、估算的肾 小球滤过率，进行眼底、心电图检查等。 2013 年版 ESH/ESC 高血压防治指南，重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估模 型对总体风险评估更新，与 2012 年 ESC 在枟心血管疾病预防指南枠中提出的风险评估方 法相吻合。此次修订更细化了其中的内容，对慢性肾病的不同阶段以及合并或不合并其他 危险因素的糖尿病患者进行了区分，不再将代谢综合征列入危险分层。 上述 3 项指南均认为，对高血压患者进行系统的心血管风险评估非常重要，应尽量寻 找是否存在靶器官或亚临床器官损害，进一步将高血压防线前移，在临床合并症出现之前 尽早启动治疗，预防心血管事件发生。3 个指南相比较而言，2010 年版中国高血压指南与 2013 年版 ESH/ESC 高血压防治指南更接近，强调对高血压患者的危险分层和早期干预。 此外，根据目前的研究资料，血压140/90mmHg 者，不论是收缩压升高还是舒张压 升高，通过降压治疗都能获益，并且未发生心脑血管并发症的人群获益更大，这已经在全 世界范围形成共识。 3 降压目标的设定 2010 年版中国高血压指南推荐，一般的高血压患者应将血压控制在 140/90mmHg；年龄65 岁老年人的收缩压应 150mmHg，如能耐受可进一步降低；伴 有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的高血压患者治疗宜个体化，一般将血压控制在 130/80mmHg，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。对急性期的冠 心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。对舒张压60mmHg 的冠心病患者， 应在密切监测血压的前提下逐步实现收缩压达标。 2011 年版 NICE 指南提出，对年龄80 岁的患者降压治疗目标值为诊室血压 140/90mmHg。年龄80 岁患者降压治疗目标值为诊室血压150/90mmHg。需要用 24h 动态血压监测及家庭自测血压评估降压治疗效果的患者，其降压治疗目标值应为觉醒 时血压135/85mmHg（年龄 80 岁）或145/85mmHg（年龄80 岁）。 2013 年版 ESH/ESC 高血压防治指南以大量循证医学证据为依据，修订了对降压目 标值的推荐。 （1）舒张压推荐降压目标值为90mmHg，仅糖尿病患者的舒张压尽可能控制在 80 85mmHg。 （2）中低危患者：收缩压降至 140mmHg，因为与140mmHg 比较，将收缩压降 至140mmHg 能显著减少不良心血管事件，故收缩压应降至140mmHg 。 （3）老年患者：收缩压160mmHg 、年龄80 岁的老年人，应将收缩压控制在 140150mmHg ，并且尽可能降至 140mmHg 以下。收缩压160mmHg 、年龄80 岁的老 年人，则应根据其对药物的耐受情况选择收缩压降压目标，尽可能将血压控制在 140150mmHg 。 （4）高危患者：大量随机对照试验结果均不支持将高危患者的血压控制目标设为 130/80mmHg，故新指南推荐糖尿病、既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作史、冠心病、慢 性肾病患者的收缩压目标值为 140mmHg。糖尿病患者 130mmHg 的降压目标，在临床 实践中难以实现，且并不能显著降低主要心血管事件，故推荐糖尿病患者的收缩压目标值 为 140mmHg，舒张压为 8085mmHg 。既往有心血管病病史以及慢性肾病患者，血压降 至130mmHg 是否能够获益，对其研究结果存在争议，且临床实践中130mmHg 的降 压目标很难实现，故新指南推荐该类患者的收缩压降压目标为 140mmHg。慢性肾病患者 的降压治疗，旨在预防心血管事件及预防或延缓肾功能的恶化。 （5）降压治疗理念：与“降压治疗越低越好”的理念比较， “J 型曲线”的理念似乎更为 合理和流行。 如果降压目标仅仅以收缩压降低 10mmHg 和（或）舒张压降低 5mmHg 为标准，在 重度高血压人群中，这个标准可能不足以让患者达到正常的血压水平。单纯的血压水平还 是包括其他靶器官损害风险标志？这是指南更新需要回答的问题。从目前的研究证据来看， 血压目标仍然是主要的。就降压目标值而言，3 个指南均强调个体化目标和个体化治疗的 重要性。 关于年龄 6580 岁的老年高血压患者的血压控制目标，3 个指南存在差异，2010 年 版中国高血压指南建议将收缩压控制在150mmHg ，2011 年版 NICE 指南建议诊室血压 140/90mmHg。2013 年版 ESH/ESC 高血压防治指南则建议收缩压控制在 140150mmHg 。2013 版 ESH/ESC 高血压防治指南特别提到降压策略的改变，与 “降压 治疗越低越好”的降压策略比较， “J 型曲线”的降压策略似乎更接近最优。 4 降压药物和地位 2010 年版中国高血压指南明确指出，降压药物的获益主要来自于血压降低的本身， 而与降压药物种类无关，因此常用的 5 大降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转 换酶抑制剂（ACEI ）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和 受体阻滞剂均可作为 初始和维持用药。应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害及合并临床疾病情况，合理 使用，要遵循小剂量开始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化治疗原则。 2011 年版 NICE 指南认为，年龄55 岁的高血压患者应首选 ACEI 或 ARB 治疗。如 果 ACEI 不能耐受可更换为 ARB；避免联合使用 ACEI 和 ARB。对于年龄55 岁的高血 压患者以及任何年龄的非洲或加勒比地区人群，应首选 CCB；因水肿不良反应或不能耐受 CCB，或合并心力衰竭和有心力衰竭高危因素者，可选用噻嗪类利尿剂。不推荐 受体阻 滞剂作为一线降压药物。如果患者正在使用 受体阻滞剂治疗，且需要增加第二种药物时， 建议加用 CCB 制剂而不是噻嗪类利尿剂。 2013 年版 ESH/ESC 高血压防治指南药物治疗推荐：（ 1）利尿剂、 受体阻滞剂、 CCB、 ACEI 及 ARB 等 5 大类药物，均是起始及维持单药或联合治疗的适宜之选。（ 2） 对特殊患者而言，某些药物更具靶器官保护效应而被优先推荐。（3）不推荐首选某种利 尿剂，不认为与其他利尿剂比较，某种利尿剂更具临床优势。（4）CCB 其疗效及获益到 底是优于还是劣于利尿剂和 ACEI 等其他药物，尚需进一步验证。（ 5）ACEI 及 ARB 类药 物能显著减少蛋白尿，改善心力衰竭结局，但两者孰优孰劣尚无定论。 2011 年版 NICE 指南下调了 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位，但仍坚持降压药 物的一线和二线药物之分。对传统噻嗪类利尿剂的地位也提出了质疑，认为传统的苄氟噻 嗪或氰氯噻嗪治疗获益不明显，应选用新型噻嗪类利尿剂如氯噻酮和吲达帕胺。2011 年版 NICE 指南的这些变化，目的是使降压治疗策略最佳化。但是其想法似乎超过了目前所获 得的临床研究证据，其结果可能并不合理。 2013 年版 ESH/ESC 高血压防治指南认为，对某些特殊患者而言，某些药物更具靶 器官保护效应而被优先推荐。相比较而言，2010 年版中国高血压指南则认为，降压药物的 获益主要来自于血压降低的本身，而与降压药物种类无关。 2010 年版中国高血压指南根据我国人群高钠低钾饮食特点、目前的循证医学证据及 我国人群对不同降压药物的反应，确立了 CCB 为主、联合其他药物的 6 种联合治疗方案， 较国外指南更具包容性和选择性。而且这个方案对于降低脑卒中也有益。 5 降压药物联合应用 2010 年版中国高血压指南指出，联合用药应遵循如下原则：作用互补，降压作用协 同，不良反应相互抵消或减轻。指南将联合方案分成 3 类：（1）主要推荐的优化联合方 案：二氢吡啶类 CCBARB；二氢吡啶类 CCBACEI；ARB噻嗪类利尿剂；二氢吡啶 类 CCB 受体阻滞剂。（2）次要推荐使用的联合治疗方案：利尿剂 受体阻滞剂； 受体阻滞剂 受体阻滞剂；二氢吡啶类 CCB保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂保钾利尿剂。 （3）不常规推荐但必要时可慎重使用的联合治疗方案：ACEI 受体阻滞剂；ARB 受体阻滞剂；ACEI ARB；中枢神经作用药物 受体阻滞剂。 3 种药物联合方案，是在上述各两药联合方式中，加上另一种降压药物便构成三药联 合方案，其中二氢吡啶类 CCBACEI/ARB 噻嗪类利尿剂组成的联合方案最常用。 4 种 药物联合方案主要适用于顽固性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物， 如 受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或 受体阻滞剂等。 2011 年版 NICE 指南对药物联合应用的推荐如下：两药联合，推荐 CCB 和 ACEI/ARB。如果 CCB 因水肿不良反应或不能耐受或合并心力衰竭及心力衰竭高危因素， 则可选用噻嗪类利尿剂。对于非洲或加勒比地区人群，ARB 和 CCB 联合优于 ACEI 和 CCB 联合。应用三药联合方案时，推荐按 2006 年版 NICE 指南，即 ACEI/ARB、CCB 和 噻嗪类利尿剂联合应用。 2013 年版 ESH/ESC 高血压防治指南指出，在很多患者中，单药治疗常难以降压达 标，故需改用联合治疗。联合治疗的优势在于双药机制互补，能减少不良反应，疗效更强， 依从性更好，为患者带来更多获益。当两药联合治疗降压不达标时，可加用第三种药物或 换用另一种两药联合治疗方案。联合治疗时，不推荐或不鼓励两种肾素