儿科危重症常见药物的应用

儿科危重症常见药物的应用 2014-08-18 zhangxk 最新最权威儿科常见疾病诊疗常规 儿科危重症药物治疗，必须及时、准确合理 应用，尤其惊厥、心肺复苏及休克。其 病情变化迅速。在瞬息万变病情变化时，要 应用急症思维判断病情，善于、敢于 对症施治，如不及时或不理处理可危及生命或预后. 1.抗惊厥药物应用 婴幼儿受物理、化学以及疾病因素影响，无论有无明显器质性的病变、神 经系统 受到影响，肌张力可明显增强，呈 现面肌和四肢强直，痉挛不停的抽动时，为惊 厥发作。 不同原因诱发的肌张力增强，所表现的临床症状不尽相同（震颤、抽搐、 痉挛及惊 厥），但均可加重患儿病情，如不及时处理或处理不当可寻致严重后果。 地西泮（diazepam）：临床效应静脉作用强，肌注后吸收缓慢，且不完全，其 血药浓度仅为口服的 60%。静脉注射速度过快或剂量较大时，可致血压下降， 呼吸暂停。 剂量：0.25-0.5mg/kg 静注。必要 时 30min 后可重复一次。 劳拉西泮（Lorazepam） 其控制全身性 SE 作用较安定大 5 倍，作用时间长 3-4 倍.IV 注射后数秒 钟即可起效 . 剂量：.0.05-0.1mg/kg 最大量不超过 4mg,15 分钟后如有惊厥，可重复 应用。 氯硝西泮（clonazepam）：作用迅速，小儿每次 0.020.06mg/kg。一般一次量 为 14mg，不超过 10mg。 苯巴比妥（phenobarbital）：属于慢效巴比妥类，血药浓度下降缓慢，作用 时间长。剂量：15-20mg/kg 或与 15-30min 内静脉滴注 20mg/kg，若不能控制 惊厥，1h 后可再经静脉注射 10mg/kg。最大 剂量可达 30mg/kg。 水合氯醛（chloralhydrate ）：其药理特点与巴比妥类相似，是安全有效的镇 静催眠剂，药物容易通过消化道粘膜吸收，迅速分布到脑内和其它组织。 剂 量：10% 水溶液 50-100mg/kg 口服或保留灌肠。 硫喷妥钠（sodiumthiopeantal ）：属于超速效巴比妥 类，其水溶液呈强碱性， 对血管内膜和组织有明显刺激性，静脉途径给药应选择较粗的血管注射，以 避免发生血栓性静脉炎，本药对交感神经抑制较明显，使副交感神经作用占 优势，喉头和支气管平滑肌处于敏感状态，有 发生痉挛的倾向，故哮喘患儿 禁用，本药可使脑耗氧量减少 52%，脑血流量减少 48%，颅内压下降 50%左 右，脑代谢也降低，脑水肿缓解。剂量：2-3mg 或首剂 30mg/kg.1h 内静脉滴入， 继用 5mg/kg.h 维持，新生儿和婴儿不宜选用。 东莨菪碱剂量 0.03-0.05mg/kg.次。 米力农 （Milrinone） 为非苷类强心药，兼有血管扩张作用， 选择性抑制酶的活性，增 强心肌收 缩力，并使心肌耗氧量降低，舒张血管，减 轻心脏前、后负荷，用于各种原因 引起的急性心率衰竭，并适合用于合并房室传导阻滞者，亦可用于心源性休 克。 不良反应：低血压、肝功能损害、血小板减少 剂量：每分钟 12.575g/kg 开始 10 min 一般为每分 钟 50g/kg维持量 每 分钟 0.3750.75g/kg 最大 剂量每日1.13mg/kg 硝普钠（SodiumNitroprusside） 作用：能扩张周围血管，降低外周阻力，为速效、强 效降压药。用于其他降压 药无效的高血压危象、高血压脑病、 脑出血、心源性休克、急性充血性心力衰 竭。 剂量：开始每分钟 0.2g/kg，以后每 5min 增加每分钟 0.10.2g/kg，直到产生 疗效或出现不良反应平均量每分钟 3g/kg 极量 每分钟 10g/kg 酚妥拉明(Phentolamine) 为 a 受体阻滞 剂，直接扩张小动脉及毛细血管， 显著降低血管阻力及心脏后 负荷，增加心搏出量及拮抗儿茶酚胺作用。用于血管痉挛性疾病、防治高血 压危象，难治性心衰，心原性和中毒性休克。 剂量：每次 0.1-0.2mg/kg 然后 2-6ng/kg.min 静脉滴入 4.儿科危重症常见药物的应用指导（1） 既往严重脓毒症休克，但液体复苏难以控制休克时，方使用升压药或血管 扩张药.2008 儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南指出：在复苏初级 阶段，即使低血容量未被纠正，仍然需要血管升 压药以维持灌注压。 严重脓 毒症及休克患儿可表低排高阻、高排低阻或低排低阻。在严重脓毒症的不同 阶段或治疗的不同时期，可以有一种血液动力学状态转向另一种状态。故应 根据患儿的临床现状选择升压药或正性肌力药 血管活性药的使用应根据临床检查决定，一般当低血压难以用液体复苏纠 正时，中等剂量多巴胺可作为首选药，多巴胺 难以控制的休克可被去甲肾上 腺素或肾上腺素逆转，低心输出的儿科患者多巴胺可与多巴酚丁胺联合应用， 血管扩张药物和正性肌力药物使用以后，仍存在血液动力学不稳定的休克。 硝基类血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油）半衰期短，可作为一线药物治疗肾上 腺素抵抗的低排高阻性休克。如血压正常，仍有低排高阻，可 应用磷酸二酯 酶抑制剂（米力农氨力农） 小剂量多巴胺虽可增加尿量，肌酐清除率，但不能预防急性肾衰，亦不能 降低急性肾衰的病死率及血透使用率，对肾无保护作用，同时对重病患者内 分泌、消化和呼吸系统都有不同程度的不良影响，多中心研究也无证据显示 多巴胺会改善内脏灌注。由于肾上腺素可使全身耗氧明显增加、肾小球滤过 率下降。而去甲肾上腺素可以迅速改善血液动力学及内脏缺血缺氧，增加尿 量和肌酐清除率。增加周围血管阻力，升高血 压，故在某些严重脓毒性休克 患儿可作为首选。 对于低排高阻性休克，尤其临床上出现面色苍白，四肢厥冷的患儿，可 选 用莨菪类药物，由于阿托品有效量与中毒量接近，容易过量产生副反应或中 毒，且剂量较大易出现躁动不安、粘膜明 显干燥。目前已被比较安全的山莨 菪碱代替，其烦躁与粘膜干燥现象较轻，有效量与中毒量距离较大， 应用较 安全。静脉注射后 23min 即起作用， 15min 达高峰，莨菪类需要量个体差异 较大，用量应根据患儿具体反应而定。近年来我国研制出 M1、M2 选择性抗 胆碱药盐酸戊乙奎醚（长托宁）能有效抗胆碱能危象、解除内脏平滑肌痉挛以 及微血管痉挛，从而改善微循环障碍，在成人已 经取得较大成绩，儿科 领域 尚未普遍应用 5.血管活性药物应用要点 遵循个体化原则，并应早期、 轮换、联合、递减、维持(病情稳定后方可逐渐 停药) 应以恢复血流灌注为治疗终点，并应注意全身治疗 6.儿科急救用药思维 急救用药途径：肌注、直肠、气管、骨髓 熟悉