关于退药问题的思考与探讨 静脉输液常见问题word 文档

关于患者退药问题的思考与探讨 刘俊侠 杨帆 【摘要】：分析退药的原因及针对退药采取的措施，建议，退药是一个较为复杂的普遍问题，应建立 规范的合理的退药制度，同时，督促医务工作者尽职尽责，尽量减少退药现象，以保障患者用药安全。 【关键词】：退药；药品管理；医师；患者 药品是一种特殊的商品，其质量直接关系到广大患者的生命安全，2011 年 1 月新发布的医疗机 构药事管理规定第 28 条进一步明确规定“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出， 不得退换”此项规定为杜绝药品质量隐患，保证患者安全用药起到了十分重要的作用，患者退药是调 剂工作中常见问题，也是一个较为复杂的普遍问题。如何恰当地处理，需要进一步研究与探讨。 1. 退药的常见原因 1.1 医师原因：医师对所开药品缺乏全面了解，包括药品的适用范围，禁忌症，不良反应，相互 作用等，导致该药品不能使用或不宜使用。医师询问病史不够详细，包括既往史、现病史、用药史 等，过敏史，导致患者所开药品不能使用或不宜使用。医师违反处方管理办法医院处方点评管 理规范（试行）等药品管理规定，所开药品患者不接受而要求退药 【1】 。医师的习惯所致，患者第一 次就诊与第二次复诊不是同一医生，所开药品不同，导致前次药品要求退回。 1.2 患者原因患者取药后发现医院价格较外面药店高。 【2】 个体差异导致的不良反应使其无法 继续用药。患者对所用药物信息理解片面，错误，产生怀疑，恐惧要求退药。 1.3 其他原因：如因患者死亡，治疗无效，放弃治疗，病情变化，疾病治愈等导致的退药。 2.目前退药情况及退药条件和程序 我院是综合性二级甲等医院，近年来，在就诊患者增多的同时，退药的患者也相应增多。门诊退 药平均 5 种d，日均 3 次，占取药处方数的 0.35%，住院患者退药平均 15 种d，日均 12 次，占住院 患者的 0.69%，这样不仅影响药房的调剂工作，更可能给患者带来安全隐患，我院采取以下措施，减少 退药。 2.1 药师严格审核处方。发现处方用药不规范、不合理及时与医生沟通。从源头上减少退药，提高 药物咨询水平，认真解答患者疑问 【3】 。提高患者用药的安全感和依存性。 2.2 严格退药条件：仅限于注射剂，并且按规定妥善保管，需要低温保存的药品除外。药品不 良反应，患者死亡，转院导致不能继续使用的药品。医生有过错，为防止医患纠纷，即医师原因导 致的退药 【4】 。 为了严格退药管理。门诊患者退药程序：退药申请退药处方医师写明退药原因并签字医务 科问责签字药师检查药品查找处方、发票药剂科、财务科在发票上签字办理退药。住院患者 退药程序：医师申请科主任签字药师检查药品退药办理。 通过严格的退药管理，既保证了药品质量，达到了医疗机构药事管理规定为保障患者用药安 全的目的，又保证了患者继续治疗，较好的处理了与患者的关系。 3.讨论 3.1 药品发出后不得退回，主要一是因为包装损坏、污染、不正确的保管等可能影响药品的质量， 如需要特殊条件贮藏的药品（冷藏、避光、防潮等）患者不一定按规定的条件保存；住院患者退回的 药品多为零散的注射剂，药师只能对其外观、有效期、批号进行检查，对内在质量无法监控 【5】 。二是 不排除一些人为因素所致的安全隐患。因此，需要建立良好的退药管理机制。主要包括：确定可退 药品的范围，除药品质量外。如注射剂的不良反应，患者死亡，出院，转院等导致退药。规范退药 程序。一般包括：负责医师申请科主任签字药师检查药品药房负责人签字退药。处罚责任 者，对违反药品管理有关规定而导致的退药，必须追究责任，进行处罚。 3.2 为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换，对退药要求进一步明确， 对退药限制更加严格，进一步加强了药品质量的管理，确保患者用药安全。笔者认为，药品一旦发出， 不得退换，这条规定，首先必须建立在医生的诊断，用药无过错的基础上。如果医务工作者未能尽职 尽责，违反有关规定导致退药，医院应承担责任，其次对于医患双方均无过错导致的退药应根据具体 原因酌情处理。如住院患者因死亡，放弃治疗，疾病已愈不需继续用药的，因病情变化，不良反应 等不宜使用的，在保证药品质量的情况下退回。如果是急诊患者抢救无效，门诊患者因注射剂不良 反应无法继续使用导致的退药，按照新颁布的医疗机构药事管理规定不能退回。然而，考虑到用 药的特殊情况及药品这一特殊商品是针对某人，某病所用的性质，同时，各地的执行亦有不同，能否 退回，有待进一步探讨与完善相关规定。 退药的原因较为复杂，在规范退药，减少退药，保障患者安全用药的同时，应尽量处理好医患关 系，不要应退药引起医疗纠纷，所以，不论是制定用药制度，还是处理具体的退药问题，都要体现出 督促医务工作者尽职尽责，保护患者健康利益的精神。 参考文献： 【1】卫生部，国家中医药管理局，处方管理办法【z】.卫药发【2007】第 53 号，2007. 【2】张娜，秦雪鹏。门急诊药房退药原因分析【j】.实用药物与临床，2011,14（4）:354-355. 【3】王宇，对我院住院患者退药情况的思考【j】.实用药物与临床，2010,13（5）:395-396 【4】李芳.门诊西药房退药情况分析与探讨【j】中国医药，2010,5（10）:953-954 【5】许小连，李勃我院 2009 年住院药房退药原因分析与对策【j】武警医学，2011,22（3）:274 第一作者介绍： 刘俊侠 1962.7 女 副主任药师 邮箱 619484733 单位 陕西 扶风县人民医院 地址 陕西扶风县新区西大街 电话邮编 722200 静脉输液药物配置常见不合理用药分析报告 扶风县人民医院 刘俊侠 静脉给药是临床常见的给药方式，据不完全统计，我国住院病人静脉输 注给药方式的使用比例高达 70%以上 【1】 ，我院住院患者静脉注射给药比例达 80%以上。随着医药科学的发展，输液中配伍的药物品种不断增加，为疾病治 疗带来的了更多选择的同时也带来了一定风险，现对 2010 年 1 月-12 月住院 患者静脉调配过程中发现的不合理用药情况进行汇总和整理，对存在的问题 进行分析。 一、 静脉输液药物不合理用药情况。 1. 溶媒选择不合理。 溶媒中介质与药物混合可能发生理化反应，改变药物的溶解度或者破坏 药物的结构，是药物不能发挥其疗效，增加不良反应的发生。 实例：氟罗沙星注射液 0.4g 加 0.9%氯化钠注射液 250ml,阿洛西林 3 g，加入氯化钠注射液 250 ml，依达拉奉 30mg 加入 250 ml 葡萄糖注射液， 奥美拉唑用 10%葡萄糖溶解。 分析：氟罗沙星注射液与 0.9%氯化钠注射液配伍生成白色沉淀，此白色 沉淀经结构分析，鉴定为氟罗沙星。这是因为氟罗沙星注射液是利用氟罗沙 星结构中既有酸性基团，又有碱性基团，能与氨基酸形成生成可溶性盐而制 成的，在电解质溶液中因同离子效应，而是溶解度减少，致使形成的微粒在 短时间内凝聚而生成沉淀。所以，氟罗沙星注射液在临床应用时，切忌与含 有氯化钠的注射液配，(如与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠的注射液合用)， 本品也不宜与其他药物混合使用 【2】 。阿洛西林，可能是由于在氯化钠溶液中溶 解度较低的原因，说明书中要求用 5%葡萄糖氯化钠注射液或 5%-10%葡萄糖注 射液溶解。依达拉奉在葡萄糖注射液中稳定性较差，应当用氯化钠注射液溶 解 【3】 。奥美拉唑用 10%葡萄糖溶解后变成黑色，可能由于酸碱度改变，说明书 要求奥美拉唑临用前溶于 100 毫升 0.9%的氯化钠注射液或 100 毫升 5%葡萄糖 注射液中，禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。 在溶媒选择中尤其要注意中药注射液的溶媒要求，这是由于中草药成分复 杂，在提取，精制过程中，一些成分如鞣质、淀粉、蛋白质等以胶态形式存 在于药液中，若溶媒选择不当，药物易发生氧化、聚合、析出，导致不溶性 微粒大大增加，所以应严格按着说明书要求选择中药注射液的溶媒。 2、给药次数不合理 重复给药在提高药物疗效的同时，也增加了药物的不良反应的发生，值 得关注的是并非所有药物疗效都与用药剂量成正比，只是根据每个药物相应 的药动学及药效学特点而制定的治疗方案才能达到经济、安全、有效的治疗 效果。 实例：加替沙星 400mg,bid，头孢呋辛钠 4g/d,qd,头孢曲松钠 2g/d,q12h. 分析：加替沙星为氟喹诺酮类药物，根据 pk(药物动力学)pd(药效动力 学)参数 【4】 ，加替沙星是属于浓度依赖型抗菌药物，应将一日药量集中使用， 适当延长投药间隔，提高血药峰浓度，推荐加替沙星的用法，400mg,qd，避 免高剂量治疗带来的不良反应。头孢呋辛钠属于时间依赖型抗菌药物，同时 半衰期较短，(1.3 h)需多次给药，否则不能维持有效血药浓度 【5】 ，达不到治 疗效果。头孢曲松钠虽属于时间依赖型抗菌药物，但半衰期较长，(8 h)，所 以说明书中要求头孢曲松钠只需一天一次即可。 3、给药途径不合理 合理的用药途径能充分发挥药物的作用，减少不良反应的发生及避免药 物的浪费。 实例：血凝酶 1 单位加 5%葡萄糖注射液 500ml，术中静脉滴注。 分析：血凝酶是一种速效、强效的止血药物，可静注，肌注或皮下注射。 血凝酶药品说明书中规定手术病人的用法为术前 1 d 晚，肌注，1 单位；术 前 1 h 肌注，1 单位；术前 15min,静注， 1 单位；术后 3 d, 1 单位，qd， 肌注，静注最好是加入 10 ml 的 0.9%氯化钠注射液。目前临床习惯在手中 静脉注射血凝酶，用于控制创面渗血，以保证术野清晰，提高手术效率。但 静脉滴注给药途径中药物稳定性无循证医学依据支持。推荐，按说明书中规 定的给药途径使用，另外，静脉注射时药物浓度低，不能很快达到有效的止 血浓度。 4、药物配伍不合理 药物配伍合理是指同组输液中的药物之间存在相互作用，可降低药物的 疗效，或者产生理化性质的改变，使输液产生沉淀、浑浊。 实例：5%葡萄糖注射液 500ml 加胰岛素 10 单位，维生素 c2.0g,氯化钾 1g。5%葡萄糖注射液 500ml 加维生素 c2 g，维生素 k1 10 mg。 分析: 维生素 c 在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，使胰岛素失和， 同时也不利于钾离子进入受损的极化不足的心肌细胞。维生素 k1 有氧化作用， 而维生素 c 具有还原作性，两者疗效均减少或消失 【6】 。同一瓶内静注会发生 浑浊或沉淀，维生素 c 与维生素 k1 有配伍，应分开输注。 5、重复用药 重复用药包括同类药物给药途径不同的用药;相同作用机制药物的重复应 用;中西药重复应用;同类中成药重复应用等。大多数重复用药可降低药物疗 效或增加毒副反应 实例：水溶性维生素 1 瓶，加入 5%葡萄糖注射液，再加入维生素 c2.0g, 静脉注射舒血宁注射液，同时口服银杏叶分散片。 分析:1 瓶水溶性维生素正好含成人每日各种水溶性维生素的生理需要量。 在作为肠外静脉营养组成部分时，不需再额外加入维生素 c。舒血宁注射液 的有效成分为银杏叶，再口服银杏叶分散片，属于重复用药。 6、溶媒体积选择不合理， 实例：30mg 依达拉奉用 250ml 或 500ml 载体做溶媒，利巴韦林 0.5 g, 用 250ml 载体做溶媒。 分析：根据依达拉奉的人体药代动力学有关研究资料 【7】 ，30mg 依达拉奉 在 30 分种内静脉输注完成，可以达到给药速率与消除速率的平衡，从而达到 并维持稳定的血药浓度和较好的脑肌液药物浓度，所以依达拉奉宜用 100ml 氯化钠稀释，在 30min 内滴完，如果溶媒体积偏大，滴速就要过快，会加重 心脏的负担。利巴韦林应该用氯化钠或葡萄糖注射液稀释成每 1ml 含 1 mg 的 溶液后静脉缓慢滴注。 二、结论 药师在审方的过程中，发现临床医生在使用药物时，较多考虑疗效，而 忽视了药物的配伍、药物使用合理性方面的问题，处方中常出现溶媒选用， 药物配伍、给药次数、给药浓度以及给药途径等方面不合理现象，通过药师 与医生的及时沟通，避免了不合理用药的发生。目前发达国家的大中型医院 都建立静脉配置中心，我国医疗机构药事管理规定中明确规定三级医院必须 建立静脉用药调配中心，二级医院也要成立静脉用药调配中心，通过对静脉 输液进行集中管理，集中配制，保障了病人的输液质量，静脉药物集中配制 是医院以病人为中心的药学服务模式转变，接近了药师与临床的距离，药师 利用所学掌握的药学知识，审核医嘱，在配制前纠正不合理医嘱，避免引起 用药错误，提高治疗水平，促进临床合理用药，同时，药师在工作实践中收 集整理国内外最新的药学信息，熟练掌握药品说明书的相关内容，并不断加 强业务学习，为临床合理用药提供更深层次的服务。 参考文献 【1】 张健，李岚，王燕琼.静脉给药的配置服务及临床药师的作用【J】.中国医院药学杂志， 2002,22（6）:382. 【2】 张怀，董招荣，抗感染药物与输液的配伍变化【J】中华医药杂志，2005,5（11）:326-327 【3】 胡静，孙艳。静脉药物调配中心不合理医嘱分析【J】.中国药师，2010，13（2）:274-276 【4】 何礼贤，新喹诺酮类药物在呼吸系统感染的应用及安全性【J】药物不良反应杂志 2004,3（3）: 145-150 【5】 李光辉，抗菌药物合理应用【J】临床内科杂志 2007,24（5）:293 【6】 张瑛，习丹，赖小平。维生素 k1 与维生素 c 等药物配伍的稳定性研究， 【J】药品评价， 2005,2（5）:369 【7】 陈新谦，金有豫，新编药物学【M】第 16 版北京 临 床 药 师 工 作 制 度 及 考 核 办 法 （ 1） 根 据 临 床 药 师 工 作 职 责 ， 临 床 药 师 应 定 期 深 入 临 床 病 房 ， 参 加 临 床 药 物 治 疗 查 房 、 会 诊 、 急 救 及 病 例 讨 论 。 （ 2） 临 床 药 师 每 月 深 入 临 床 查 房 应 不 少 于 1 次 ， 每 次 不 少 于 小 时 ； （ 3） 临 床 药 师 查 房 可 分 为 跟 随 临 床 医 师 查 房 和 临 床 药 师 单 独 查 房 两 种 。 跟 随 临 床 医 师 查 房 可 重 点 了 解 病 人 病 情 和 治 疗 难 点 ， 查 房 结 束 应 参 加 医 疗 小 组 的 讨 论 。 临 床 药 师 单 独 查 房 主 要 针 对 有 特 殊 情 况 （ 如 发 生 药 物 不 良 反 应 、 危 重 病 人 、 药 物 治 疗 复 杂 及 严 重 肝 肾 功 能 损 害 者 等 ） 的 重 点 病 人 进 行 查 房 ， 临 床 药 师 可 结 合 查 阅 病 历 、 与 医 生 交 流 了 解 病 情 后 ， 对 病 人 或 陪 员 进 行 询 问 。 （ 4） 参 与 危 重 病 人 的 抢 救 和 病 案 讨 论 ， 并 做 好 记 录 。 临 床 药 师 在 参 加 会 诊 前 ， 应 事 先 查 阅 病 历 、 问 诊 ， 了 解 病 情 ， 进 行 必 要 的 资 料 查 阅 和 计 算 ， 以 提 出 科 学 谨 慎 的 观 点 ， 协 助 临 床 医 师 提 高 救 治 效 果 。 临 床 药 师 应 积 极 参 加 和 旁 听 所 在 临 床 科 室 的 其 他 相 关 会 诊 ； （ 5） 交 流 心 得 、 沟 通 信 息 、 讨 论 疑 难 药 历 ； （ 6） 临 床 药 师 应 积 极 进 行 药 学 情 报 咨 询 ， 对 医 生 、 护 士 和 患 者 提 出 的 问 题 都 应 积 极 给 予 答 复 ， 若 当 时 不 能 给 予 解 答 ， 应 及 时 记 录 ， 事 后 咨 询 有 关 专 家 或 查 阅 资 料 尽 量 给 予 满 意 答 复 。 对 重 点 咨 询 或 典 型 问 题 应 有 详 细 记 录 ， 年 终 有 总 结 ； （ 7） 收 集 、 整 理 、 分 析 、 反 馈 药 物 安 全 信 息 ， 做 好 药 物 不 良 反 应 监 测 工 作 ， 应 主 动 关 心 和 指 导 发 生 不 良 反 应 的 病 人 ， 帮 助 他 们 提 高 用 药 依 从 性 。 不 漏 报 严 重 的 药 物 不 良 反 应 ， 每 季 度 出 版 1 期 药 讯 ； （ 8） 根 据 临 床 需 要 和 药 物 特 点 协 助 医 护 人 员 做 好 治 疗 药 物 监 测 工 作 的 设 计 、 申 请 、 采 样 、 结 果 解 释 及 用 药 调 整 ， 应 积 极 做 好 检 测 病 人 状 况 及 监 测 结 果 记 录 ， 积 累 群 体 药 物 动 力 学 资 料 。 （ 9） 结 合 临 床 用 药 ， 积 极 开 展 病 历 、 处 方 分 析 等 药 物 评 价 和 药 物 利 用 研 究 每 年 确 立 1 个 重 点 用 药 调 研 课 题 ， 写 出 调 研 分 析 报 告 ； 积 极 与 医 护 人 员 进 行 多 方 面 的 交 流 ， 从 中 发 现 临 床 所 急 需 的 药 学 科 研 课 题 ， 促 进 临 床 药 学 科 研 的 发 展 ； 每 年 至 少 开 办 一 次 药 学 教 育 讲 座 ， 有 讲 稿 ， 公 开 发 表 论 文 1 篇 以 上 ； 5、 考 核 ： 根 据 本 办 法 ， 可 每 年 组 织 1 次 对 临 床 药 师 任 职 情 况 的 考 核 ， 考 核 结 果 记 入 年 终 考 评 结 果 2009 年 药 品 使 用 数 量 前 20 位 统 计 药 码 药 品 名 称 用 量 单 价 1 08090 塑 料 瓶 葡 萄 糖 注 射 液 5%*250ml