冠心病的治疗方法---三足鼎立

冠心病的预防与诊断 16 世纪，一位古埃及专家，在他的父亲病逝以后，大胆地作了一次尸体解剖研究，他 有了新发现。在他父亲的动脉血管壁上有一堆堆黄颜色的东西，象日常喝的麦片粥，他便给 这些物质取名粥样。而更让他惊异不已的是，这些东西触摸起来却象骨头一样硬。于是再取 名骨化。几经周折，人类终于对自身疾病又有了新发现-动脉粥样硬化。 动脉粥样硬化，看起来像麦片粥。薄薄的东西是什么呢？它的主要组成成分是脂肪，它 们是脂肪形成的斑块。这些东西从何而来呢？是从嘴里吃进去的。过去，苦惯了的中国人认 为营养就是大鱼大肉。其实这是错误的。什么叫营养呢？就是合理的饮食结构。盐份是体内 不可缺少的成份，而我们对它的需求是微量的。尤其是有高血压的病人更应注意饮食，不要 太咸。盐份应控制在 6 克/天，最多不能超过 10 克/ 天。因为盐份一多，会使我们的血压升高， 影响心、脑血管系统，增强其他危险因素。和盐份比较起来，我们身体更渴求的倒是钾盐。 钾盐和我们的血压呈负相关，而与心肌电活动的稳定性却是呈正相关。所以我们应注重来源 于新鲜蔬菜和水果的钾盐的补充。当饮食被升华为文化，说明这里的人民已跨越温饱线去追 求饮食的色泽、口味和香气。许多美食都离不开脂肪，也就是被称为饱和脂肪酸的食品。比 如说我们炒菜所用的动物油，特别是长期在餐馆或食堂食用猪油炒菜的人群，吃着吃着就吃 出了动脉粥样硬化，这是很可怕的。所以我们提倡多使用植物油，多喝一些清汤。如果说吃 肉的话，建议吃一些瘦肉，不要吃肥肉和内脏；吃蛋，应吃蛋白，少吃或不吃蛋黄，因为蛋 黄中的胆固醇含量很高。若血脂不高，每天吃一个鸡蛋当然没有问题；喝奶应喝脱脂、低脂 或酸奶而不要喝全脂奶；喝茶也希望大家不要喝红茶，清淡一点的绿茶是值得一喝的。豆腐 源于中国，如今风靡世界，被称为美极食品。现在非常提倡大豆蛋白，若每天能吃 25-30 克 大豆蛋白，能减少冠心病的发生率。 一日三餐还有甜点、饮品，吃什么，喝什么，吃多少，怎么吃，所有这些组成了我们的 饮食结构。食物搭配得失衡，健康的大厦将会倾斜。多吃一些五谷杂粮，全麦面，尤其是一 些绿叶根茎菜，像洋葱头、芹菜、胡萝卜、辣椒等等。如果我们平时蔬菜吃得少，我们日常 所需的维生素，微量元素的摄取将受到影响。 饮食固然重要，运动也必不可少。这又应证了“生命在于运动“ 这一说法。有这样一个试 验，将经常锻炼与长期不运动的两组人相比较，前者的患病率明显低于后者，而后者患冠心 病的比率高出前者 2-3 倍。运动贵在坚持而不在强度。年青人参加一些诸如跑步、打球的强 运动量运动是完全可以的，而中老年人则更提倡一种节奏或中或慢，能长期坚持、可重复性 操作的有氧运动。如做广播操、打太极拳、跳交际舞等等。身体运动起来，脉搏随之加速， 呼吸也急促起来。停止运动后，这种急促呼吸应该在 5 分钟内就得到缓解。若 5 分钟之后还 在急速呼吸或胸部疼痛、剧烈干咳、头昏脑胀甚至晕厥，应立即到医院去查明原因。危害动 脉血管的危险因素还有许多，例如：肥胖、吸烟、饮酒、炎症、糖尿病还有心理因素等。将 它们控制住、管理好，才能使我们的心脏更加健康。 我们身体的疾病往往通过各种不适和疼痛的感觉表现出来。而胸口的不适不比伤风感冒， 它的出现也许预视着危害我们生命的大敌到来。正确诊断冠心病，金标准是什么？ 田师傅是一位大型食堂仓库的保管员，工作是繁忙的，而生活却是愉快的，一向健康开 朗的他近期感到胸口不适，心情不由紧张起来，他怀疑自已患了冠心病。忐忑不安的他利用 调休时间来到武汉亚洲心脏病医院要求就诊。到医院后的第一步检查，便是作了一个心电图。 心电图对心脏病的诊断是很有价值的。通过心电图的检测可以肯定田师傅是否曾有心肌梗塞 的经历。因为无论何时到医院去做心电图检测，以往心肌梗塞的症迹都能记录在案。有经验 的医师还可以从图中读出心肌梗塞不同阶段的情况。躺到测试床上的田师傅胸部疼痛的感觉 一点也没有了，心电图表也显示心电活动完全正常。这能证明他的心脏没有问题吗？答案当 然是否定的。而有价值的心电记录却是在疼痛发生时。如何才能准确记录下这一数据呢？我 们可以利用另一种仪器，通过将它带在身上，记录下自己一天 24 小时以内各种活动时的心 电记录。这就是我们常说的 24 小时动态心电图的监测。田师傅带着小盒回到工作岗位，去 做任何自已想做的事情。完成了 24 小时动态心电图监测的田师傅接受医生的安排，胸口被 贴满电极片，登上一台跑步机。我们通过给病人施加不同程度的运动量，人为去诱发他出现 心肌缺血的情况。若病人真有心脏病，在运动时由于消耗多了，供应少了，必然会有症状通 过心电图表现出来。所以说这是一种比普通心电图更能准确捕捉到心肌缺血状况的检查方式。 测试病人是否患有心绞痛，说到底就地显现或者捕捉到心肌缺血的有利证据。还有一种 检测方式就是心肌扫描。我们打一种同位素到人体里面去。同位素和正常心肌相结合。若心 肌缺血，那就结合不上了。在心脏扫描时，这个地方就淡一块或缺一块。休息好了，血供应 上来了，这块扫描部位颜色又正常了。这个结果可以证实心肌缺血。 心电图，24 小时动态心电图，运动试验还有心肌扫描等方法，无论怎样都还有很多局限 性。他们对心肌缺血的检测永远都是雾里看花，并不知患者真切。用这些方法检测出假阴性 或者假阳性的结果都是可能出现的。冠状动脉是正常的，检查结果有时可能是阳性，这给病 人造成人为的紧张，花去一些不必要的诊治费用。而有时冠状动脉不正常，检查结果却出现 阴性，这是很可怕的，它耽误了治疗时间。那么对冠心病诊治最直观而又最可靠的方式是什 么呢？到目前为止，冠状动脉造影是检测冠心病的最佳方法。它是将一种造影剂从大腿根部 打进病人的冠状动脉里去，用影像学的方法去显影冠状动脉的结构，同时可以通过录像将整 个图像记录下来。这些图像将冠状动脉的每一个分支，每一个节段，每一个叉口显示得非常 清楚。这些冠状动脉有没有病，有没有狭窄，狭窄程度如何，几支血管有病等等，都可以通 过冠脉造影看得非常清楚。通过冠脉造影的检查，我们可以肯定病人是否患病和患病情况如 何，这将为我们下一步的治疗提供非常准确、科学的信息。冠状动脉造影又称介入诊断技术， 这项诊断技术先进而且成熟。病人在整个检查过程中都处于清醒状态，疼痛感很小。在术后 观察室，医生帮助刚刚作完介入诊断的患者压迫止血 20 分钟，再让他卧床休息一天之后， 他便可以起床自由活动了。 冠心病的治疗方法-三足鼎立 病来如山倒，当冠心病突如其来，山崩地裂的危机恍然若至。面对会令你畏惧的惊涛 骇浪，危难之际，何去何从？医学的进步，冠心病诊断的金标准冠脉造影技术的应用使之不 再神秘莫测。通过它，心脏上有几支血管有问题，有什么样的病变，血管堵塞后狭窄程度如 何，病变状况怎样，尽可一览无佘，同时也为冠心病的治疗和诊断提供了直接和明了的依据。 冠状动脉有病以后，最重要的是要疏通血管，让血流顺利通过，也就恢复了心肌正常的 营养供应。有什么样的治疗方法呢，过去采用内科药物治疗和外科搭桥手术。自从 1977 年 美国首次应用同轴气囊导管进行了经皮穿刺冠状动脉腔内成形术获得成功后，该项技术在世 界各国很快得到推广。介入治疗是采用球囊扩张或支架等方法，把血管狭窄的地方撑开，达 到血流恢复正常供应的目的，和外科治疗效果一样。但它不需要开胸，不会导致较大的创伤， 而且也比药物治疗更直接有效。所以，目前药物治疗、介入治疗和外科搭桥手术的应用数值 大约各占三分之一的比例，形成了三足鼎立的局面。 经皮穿刺冠状动脉成形术的介入疗法。它是用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉， 在导引钢丝的指引下进入狭窄部位。向球囊内加压注入稀释的造影剂使之扩张，在有指征的 患者中可代替外科手术治疗而收到类似的效果，目前临床上已广泛应用。除此以外，对于冠 状动脉粥样硬化的介入性治疗还有冠状动脉内溶栓术、冠状动脉激光成形术、腔内斑块旋切 术等方法，均取得了很好的治疗效果。 外科手术治疗主要是施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术俗称搭桥术。它是取患者自 身的大稳静脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的 远端或游离内乳动脉吻合。引主动脉的血流以改善该冠状动脉所供血心肌的血流供应。这项 手术目前在冠心病发病率高的国家中，已成为最普通的择期性心脏外科手术，对缓解心绞痛 有较好效果。 生命的又一杀手-瓣膜病 在我们正常人的心脏内有四组瓣膜。无论是先天或是后天原因导致的瓣膜损害或是发 育不良而引起心功能不全的一系列疾病，就叫作瓣膜性心脏病。 要了解心脏瓣膜的产生和对心脏的损害，首先要了解心脏瓣膜的功能。我们知道心脏的 功能是泵血。在我们心脏内有有左心房、左心室、右心房、右心室四个腔，四种瓣膜分别是 左心房和左心室之间的二尖瓣，右心房和右心室之间的三尖瓣，主动脉入口处的主动脉瓣和 肺动脉入口处的肺动脉瓣。简单来讲，瓣膜是心脏内血流的单向阀门。一旦瓣膜出现问题， 对心脏和人体带来的影响是不难想象的。瓣膜通常发生的病变是瓣膜狭窄或关闭不全。瓣膜 狭窄会导致血液无法全部通过，淤积于心脏某处，引起心脏的扩大，造成对人体的影响。而 瓣膜关闭不全又会引起血液返流，对心功能造成损害。 产生瓣膜病的原因是多方面的。在我国，最常见的是风湿性瓣膜病，南方地区发病率略 低于北方。风湿性心脏病是由于风湿热引起，风湿热常见于 5-15 岁我儿童，好发于气候多 变的冬春季节，在居住拥挤、寒冷、潮湿、营养不良的人群中发病率较高。它是由于长期、 反复性风湿热的发作导致心脏瓣膜的损害而引起的一系列病理变化。另外先天性畸形、感染、 老年人的瓣膜退化、变性、冠心病对瓣膜的损害等都是诱发瓣膜病的因素。 成人风湿性心脏病以二尖瓣病变最为多见，其次为主动脉瓣病变，且往往与二尖瓣病变 并存，称联合瓣膜病变。三尖瓣病变少见，常为继发于二尖瓣病变后的三尖瓣功能性关闭不 全，常与二尖瓣病变并存。肺动脉瓣病变罕见。一般二尖瓣病变女性多于男性。 风湿性心脏病对人体健康和劳动力的损害是很大的，而很多风心病发生心衰的时候往往是在 青壮年时期。最初可能没有什么感觉，一旦出现心功能损害，常见特征是呼吸因难、心慌、 咳嗽、咯血、失眠、下肢水肿等症状。严重时，只能卧床休息。 得了心脏瓣膜病，通过一些什么检查才会知道呢？只要经过心脏病专科门诊大夫听诊就 可以初步判断了，因为它具有明显的杂音。但最终诊断瓣膜病出在心脏的哪个地方、什么特 征，什么程度，这就需要通过一次超生检查便可知晓了。 由于炎症导致瓣膜粘连，严重钙化，使心脏原有的内部循环单向阀门的功能逐步丧失， 手术治疗就成为当务之急。介入治疗和外科手术是根治该病的首选方式。介入治疗有经房间 隔穿刺左心导管术、经皮穿刺球囊二尖瓣成形术、经皮穿刺球囊主动脉瓣成形术、经皮穿刺 球囊三尖瓣成形术等。心脏瓣膜病的外科手术方式有两种，一种叫瓣膜成形，也叫瓣膜修补， 另一种叫瓣膜置换。前者是将有病的瓣膜不完全去掉，尽量将它的功能，形态调整到最佳状 态。后者是在瓣膜无法修理的情况下重新更换一个瓣膜。置换的瓣膜有生物瓣和机械瓣。生 物瓣是用病人自身材料或他人材料或是异体（动物）材料制成的。它们的区别是：机械瓣寿 命长，耐磨损，但需终身服用抗凝药物。而生物瓣寿命短（约十年） ，与人体血液不矛盾， 不需终身服药。 近年来，由于麻醉、体外循环、心肌保护的进展，手术方法的进步，加之围术期处理的 加强，手术的疗效显著提高。影响术后疗效的主要原因为术前心功能太差，右心衰竭合并肺 动脉高压。因此本病患者发病后应早找有经验的心内、外科医师治疗，不要延误病情和手术 治疗时机。 射频消融-治疗室上性心动过速的首选方法 刚刚作完手术的刘先生，一出手术室便接受了记者的采访。35 岁时他就被诊断为室上 性心动过速，但未采取任何治疗。这几年他发病的频率有增无减，有时一天发病二十多次。 射频消融术成为了他的选择。 心脏有一个发射电传导、电兴奋的指挥部。电兴奋通过窦房结传到心房，使房房跳动起 来。然后再通过房室结传到心室，使心室收缩，跳动起来，这个顺序是固定的，传导线路是 单一的。但有为数不多的人，一出生就多出一条 （补） 我们称之为旁道。 如果仅挨正常 的电传导线路沿室间隔又出现一条这样的线路，叫作双径。一出生就存在旁道或双径的人相 当于存在两条电传导的线路。 发病状况 室上性心动过速发生时往往胸闷，心慌，心跳加快而且有一个突发突止的突发点。病人 往往发作次数较多，或一周一次，或一周数次，发作时心跳次数可达每分钟 180-200 次。到 医院确认该病后就需马上治疗。 这种病人在 20 世纪 70 年代只能依靠药物治疗。反复吃药， 反复发作。直到 20 世纪 80 年代才开始尝试这种快速治疗心动过速的方法射频消融术。我国 是从 1987 年开始让射频消融术与室上性心动过速的患者结下不解之缘。接受这种手术治疗 者每年达一万人之众，手术成功率达 95-98%。 来自安徽阜阳的刘先生今年 37 岁了，他在确诊为室上性心动过速后，立即来到武汉亚 洲心脏病医院接受射频消融手术治疗。医生在他的两腿根部及上部的锁骨下静脉穿刺，将四 根导管分别通过一个叫作鞘的管口送入他的血管里。这些电极导管对心脏的介入成为了手术 正是开始的前奏。它们兼有诱发与终止室上性心动过速的功能。而诱发的目的也则是便于找 到那条多余的异常通道的位置所在。然后用一根射频消融导管实施消除步骤。手术是在局麻 状态下进行，病人在整个手术中都是清醒的。他随时可将自已的感受告诉医生。医生们一次 次消除了病人对手术的恐慌心理。手术完成后，大部分病人在第二天就可以下地活动，一般 两到三天就可以出院了。 射频消融术已成为国际上公认的治疗室上性心动过速非常有效的办法，它不仅可以使病 症从此得根治，而且并发症也非常少。随着这项技术的不断成熟，成功率将越来越高。 关注的焦点-心脏外科手术 稍复杂一些的心脏外科手术在 50 年前只能是外科专家的梦想。因为病人即使是接受心 脏外科手术，心脏也必须一该不停的努力工作，泵也有氧的动脉血液，给生命以动力。给活 蹦乱跳的心脏开刀，的确是极其危险的计划。它的复杂性、精致性和成功率往往成为众多心 脏病患者关注的焦点。让我们共同步入武汉亚洲心脏病医院的一间手术室来关注一下这项回 天有术的技术吧。 目前心脏外科搭桥手术主要分为体外循环和非体外循环两种方式。也称为心脏停跳和不停跳 下的搭桥手术。体外循环的搭桥由于需要利用体外的人工心肺装置，借助外力，对病人身体 和内脏的承受能力提出了相应的要求。对于较轻的和承受能力较差的病人，往往采取非体外 循环，也就是心脏不停跳下的搭桥。 在医护人员和家人的照料下，67 岁的张树阁先生情绪十分平稳。因为在术前，麻醉医师、 管床医生都已经嘱咐他术前、术后应注意的事宜了。实施心脏不停跳下的搭桥手术，心率被 控制，这样既能保障心脏正常做工，又能为在心脏上实施手术创造必要条件。麻醉到位以后， 病人感觉不到任何手术可能带来的疼痛。开胸是手术正式开始的第一步，手术在有条不紊的 进行。而手术对象-心脏也在平稳的跳动。尽管体内循环下的手术有着许多的优点，但采 用不同手术方式，利弊只能是一种相对概念。能不能及时判断，适用病人的实际，灵活变通， 达到有效治疗的目的，这才是问题的关键。张先生就遇到了一次手术台上手术方式的转换。 原来，该病人事先准备做非体外循环下的搭桥手术，但当打开心包以后发现心包广泛粘贴， 心脏表面找不到冠状动脉的标记。这种情况下如果持续再分离，找动脉，势必会对心脏的创 伤较大。所以医疗小组临时改变方案，在建立体外循环比较安全的状况下，找到前降支，再 完成搭桥手术。体外循环是在心脏手术中将病人的静脉血引入到人工肺中，经过氧合之后， 变成动脉血，再泵入到 ，形成体循环。在心脏手术时，心脏和肺是不做工的，全得依靠体 外循环的支持，为医生创造了一个平静、稳定、良好的手术条件。 此时此该，那台体外循 环机已接替了张先生心脏及其肺的全部工作。主刀医生可以全心投入工作。 与此同时，在张先生隔壁的手术室内，一位老年患者也在接受心脏不停跳下的搭桥手术。 一台人工心肺装置放于手术台边，但这时它只将病人手术中溢出的血液吸入到这个叫作自体 血液回收机的器皿内，经过过滤和清洗后，这些积存的有氧血液再重返病人体内。心脏不停 跳的情况下完成从腿部的大隐静脉或胸部的乳内动脉在心脏的转移连接。难度是可想而知的。 在国外，只有从事过上百台外科手术的大夫才能开展这项手术。它要求外科大夫技术熟练而 且能够应变术中的各种状况。一天之内，亚洲心脏病医院的两台心脏搭桥手术顺利完成了。 病人将在重症监护室得到术后悉心的照料。 亚心医院的重症监护室（ICU ）里专门收治心脏手术后的病人。在现代医学科学专业技 术高度发展的今天，ICU 已成为一个独立的，不可缺少的专业科室。不仅是在病房的布局， 医护人员的着装上体现出救治的方便与灵活机动甚至在运送病人的通道上都已作了妥善安排。 重症监护病房的医护人员紧张有续的忙碌着。他们面对的是经历了心脏严重创伤后，极需呵 护，等待心脏康复的生命。心脏手术后的病人带着插管等呼吸、循环及排泄装置被送入 ICU。由于病人病情及麻醉等原因，他们的意识处于不清醒状态。再因为他们都因患有先心 病、冠心病或瓣膜病，本来心功能基础就差，术后极容易出现心功能不全，术后出血及肺部 感染等并发症。所以除了监测心脏以外，还要利用各种仪器监测这些并发症发生发展的苗头， 及时把他控制住，使病人迅速康复。所以 ICU 成了各种大型、贵重和先进医疗设备集中的地 方。由于 ICU 病房内大多有危重的心脏术后病人，这就对医护人员的医务素质和敬业精神提 出了更高的要求。亚洲心脏病医院 ICU 病房的护理人员持续 24 小时一对一的看护，对于病 人瞬间病情的发展变化也观察得非常及时，提供给医生准确的信息资料，有助于他们的进一 步诊疗使病人迅速度过危险期，转入到普通病房。有了一个 成功的手术，加上术后科学 而又周到的护理。这，就是病人术后效果的保证。 手术后第十三天的张树阁十分庆幸自己遇到了这样一群尽职尽责的医护人员，并接触到最精 湛的技术和最先进的设备治疗。他信心十足地等待着自己完全康复。 生命的绿色通道-心肌梗塞的急诊治疗 鲜活的心脏一刻也离不开血液的滋养，当冠状动脉中的血流中断超过 30 分钟，血流 便开始坏死。超过 12 小时，渴求营养的这部分心肌便会全部死亡。目前，生命的绿色通道 已经敞开，救治工作卓有成效。 一个冠心病人原有心绞痛，为什么会突然出现心肌坏死，心肌梗塞，这是有病理基础的。当 病人急剧活动，情绪激动或是遇到其他突然变化的因素，都会造成冠状动脉已形成的斑块破 裂。随着血液的流动，活动的血栓就会贴上去，把原来的狭缝堵死，血流中断，就发生心肌 坏死。此时，心前区疼痛剧烈且持续，用药已不能缓解，常伴有恐惧和濒死感，大汗淋漓等 症状。这就是急性心肌梗死的表现。发生心肌梗死的患者必须在 12 小时内进行治疗，否则 极易发生猝死。 此时此该，最首要的便是使血管开通，这就必需要去除致命的血栓。 我们可以使用溶解血栓的药物，从静脉注射，使血栓很快溶解，这样血管又畅通了。这就是 我们常用的溶栓治疗。这种方法从 80 年代开始已被全世界广泛应用。把濒临死亡的心肌从 死亡线上拉回来，病人也就活下来了。心肌完好面保存得越多，病人恢复得也就越好。溶栓 治疗固然是一种好方法，但它的效率最高也只能是 80%。还有相当多一部分病人由于没及时 治疗或其它等原因，不能有疗效。另外，即使通过此方法把栓塞的血管疏通了，溶解的的也 只是血管中的血栓，而血管内狭窄的斑块是去不掉的，这我的血流将依然受阻。如果再次遇 上途经的血栓，血管也会再次被堵上。溶栓还会引起脑出血、胃肠出血等出血并发症，但这 个比例不是很高。所以溶栓治疗只是 80 年代医学成果，它有其优缺点。 经过不断地研究后，在 90 年代，我们终于发现了心肌梗塞发作后的急诊治疗方法-PTCA 介入治疗。和溶栓治疗的区别在于，介入治疗既去除了血栓，又排除了血管再次被堵的可能。 武汉亚洲心脏病医院急救中心经常接待“120 急救车“ 送来的心脏病患者，特别是急性心肌梗 塞的病人。为了在最短时间内获得最佳救治效果，亚心医院为急性心肌梗塞的患者开设了一 条“ 绿色通道“-患者在急诊室可以直接进入手术室或心脏介入中心进行外科或介入手术， 而无需经过由急救室转入普通病房，再转入手术室这一道复杂的手续。这条“绿色通道“24 小 时为患者服务，亚心医院各科室的大夫们将在最短的时间内作好各项手术准备，与死神争分 夺秒，挽救生命。 武汉亚洲心脏病医院自建院以来，本着优质的医疗技术、温馨的医疗服务和合理的诊疗价格， 赢得了来自全国 20 多个省市及东南亚地区心脏病患者的赞誉。目前已接诊患者 3 万余人次， 完成心脏外科手术近 3000 例，总治愈率为 98%以上，已达到国内外手术治疗先进水平。我 们的服务口号：给我一份信任，还您一颗健康愉快的心！我们对您的承诺永远是：对生命负 责。 急 性 心 肌 梗 塞 的 “绿 色 通