准分子激光原位角膜磨镶术后人群生存质量调查问卷(blank)

准分子激光原位角膜磨镶术后人群生存质量调查问卷（A） 【系统信息】 1.性别：_ A. 男 B. 女 2.年龄范围（周岁）：_ A.18-24 B.25-30 C.31-36 D.37-42 E.43-48 F.49 3.体重范围（千克）：_ A.45 B.46-55 C.56-65 D.66-75 E.76-85 F.86 4.婚姻及生育状况：_ A.未婚未育 B.已婚未育 C.已婚已育 5.是否服用避孕药物及种类：_ A.从不服用 B.偶尔服用紧急避孕药 C.不规律服用短效避孕药 D.规律服用短效 避孕药 E.规律服用长效避孕药 6.女性分娩情况：_ A.未曾分娩无人流史 B.未曾分娩有人流史 C.顺产 D.剖宫产 7.是否存在系统疾病（如免疫性疾病，感染性疾病，遗传性疾病等）：_ A. 无 B.有， _,治愈状况_，服药 状况_。 （特别注意有无长期服用抗高血压药，抗抑郁药等） 8.吸烟史：_ A.不吸烟 B.吸烟，每日约_根，持续_年 9.饮酒史： A.不饮酒 B.饮酒，每日约_毫升，白酒_ 红酒 _ 啤酒，持续_年 10.职业类型：_ A.文职类 B.体力劳动类 C.学生 D.服务类职业（如在餐厅商场工作等） E.精细 作业者（如雕刻工，仪表修配工等）F.特殊职业者（如武警、飞行员、对抗性 2 运动员等） 11.作息时间类型：_ A. 白班作息，规律起居 B.偶尔夜班，偶尔熬夜或通宵 C.经常夜班，经常熬夜 或通宵 D.每天夜班，每天熬夜或通宵 12.睡眠时间：_ A .经常6 小时 B.经常 6-8 小时 C.经常 8-10 小时 D.经常10 小时 13.睡眠质量：_ A.很少失眠 B.偶尔失眠 C.经常失眠 14.午睡状况：_ A.很少午睡 B.30 分钟 C.30-45 分钟 D.45-60 分钟 E.60 分钟 15.环境状况：_ A.经常户外，室内很少使用空调 B.经常室内，通风良好，很少使用空调 C.经常室内，少有通风，经常使用空调 D.经常室内，几乎不通风，完全依赖 空调 16.电脑及视频终端使用时间：_ A.2 小时/天 B.2-4 小时/天 C.4-6 小时/天 D.6-8 小时/ 天 E.8 小时/天 17.饮食习惯：_（可多选） A. 喜辛辣刺激食物 B.喜清单低脂食物 C.喜油腻高脂食物 D.喜甜食 E.有咖啡 瘾 【眼部信息】 1. 接受 LASIK 手术的时间：_ A.1 年前 B.1-2 年前 C.2-5 年前 D.5-10 年前 E.10 年前 2. 术前近视度数：_ A.300 度 B.300-500 度 C.500-600 度 D.600-800 度 E.800-1000 度 F.1000 度 3. 术前的散光度数:_ A.100 度 B.100-200 度 C.200-300 度 D.300-400 度 E.400-500 度 F.500 度 随机双盲调查表（主观问卷部分） 问卷编号：S20130403WJJ 3 4. 术前是否长期配戴隐形眼镜：_ A. 是 B.否 5. 术前是否有眼部干涩症状：_ A. 从无 B. 偶尔 C.经常 6. 术前是否有眼部迎风流泪或酸胀的感觉：_ A. 从无 B. 偶尔 C.经常 7. 术后使用人工泪液滴眼液的时间：_ A. 2 周 B.2-4 周 C.4-8 周 D.2-3 月 E.3-6 月 F.6 月 8.术后使用激素类滴眼液的时间：_ A. 2 周 B.2-4 周 C.4-8 周 D.2-3 月 E.3-6 月 9. 术后感觉眼睛干涩状况：_ A. 无干涩 B. 偶尔干涩 C.经常干涩 D.严重干涩，影响正常生活 10. 术后感觉眼睛刺痛状况：_ A. 无刺痛 B. 偶尔刺痛 C.经常刺痛 D.严重刺痛伴流泪，影响正常生活 11. 术后有无眼部发红：_ A. 无发红 B.偶尔发红 C.经常发红 D.发红伴怕光或刺痛 12. 术后有无眼睛疲劳感：_ A. 无疲劳感 B. 在长时间看电脑或用眼后会有轻度疲劳感 C. 连续用眼及看 电脑时间较术前明显缩短，容易疲劳 D. 极易疲劳，几乎无法正常用眼 13. 术后夜间及驾车时有无眩光感（即感觉物体周围有光晕或光芒四射感）： _ A无眩光感 B. 偶有眩光感，但不影响夜间视力及驾车 C. 常有眩光感，影响夜间视力及驾车 D. 明显眩光感，夜间视力明显下降无 法驾车 14. 术后有无眼胀及发酸：_ A几乎没有 B.偶尔有 C.经常有 D.症状明显，困扰生活 15. 术后看书写字或看手机后即刻看远处，有无视物模糊症状：_ A. 无 B.偶尔有 C.经常模糊 D.模糊较明显，且持续较长时间方能缓解 16. 术后阅读速度较术前有无改变：_ 4 A. 无 B.轻微变快 C.轻微变慢 D.明显变快 E.明显变慢 17. 术后看 3D 电影感觉较术前有无改变：_ A. 无 B.轻微舒适 C.轻微不适 D.明显舒适 E.明显不适 18. 术后较术前患结膜炎或角膜炎机率有无改变：_ A. 无 B.轻微增多 C.轻微减少 D.明显增多 E.明显减少 19. 术后五年以上的患者，看远视力有无逐渐下降：_ A. 无变化 B.轻微下降 C.轻微提高 D.明显下降 E.明显提高 20. 术后五年以上的患者，看近视力有无逐渐下降：_ A. 无变化 B.轻微下降 C.轻微提高 D.明显下降 E.明显提高 21. 术后有无出现过快速下楼或上楼时脚步错乱或眩晕：_ A. 无 B.偶尔有 C. 经常有 D.症状明显 22. 术后有无疲劳时出现复视（即把一个物体看成两个）：_ A. 无 B.偶尔有 C. 经常有 D.症状明显 23. 术后您是否继续配戴框架眼镜：_ A无 B.偶尔有 C. 经常有 D.仍常规配戴框架眼镜 24. 术后您在乘坐飞机或潜水时，眼部有无不适：_ A. 无 B.偶尔有 C. 经常有 D.症状明显 25. 您对曾经选择了 LASIK 手术有何感想：_ （可多选） A. 正确的选择，感觉摆脱眼镜，视力清晰舒适持久，生活很方便 B. 总体感觉良好，摘掉了眼镜，视力清晰，但有时会感觉干涩及疲劳 C. 感觉一般，有利有弊，摘掉眼镜的同时，带来了干涩感，易疲劳及精细作业 能力下降 D. 感觉一般，有利有弊，摘掉眼镜的同时，带来了眩光感，夜间视力下降及驾 车困难 E. 感觉不好，弊大于利，虽然摘掉了眼镜，但总体感觉还是戴眼镜时的生活状 态更舒适 感谢您对于本研究的支持和参与，答题后请