脑部肿瘤的影像学ppt课件VIP

脑肿瘤的影像学诊断 1 l 颅内肿瘤是常见疾病；分类： l （一）按来源分类 ：包括颅骨、脑膜、 血管、垂体、脑神经、脑实质和残留的 胚胎组织； l （二）原发性和转移性 ； l （三）良性或恶性； l （四）按部位分 ，幕上、幕下、鞍区、 桥小脑角区，等 2 l 临床上要求能确定肿瘤的位置、大小 、范围、数目和性质。颅骨平片诊断价 值有限，少数能定位甚至定性。脑血管 造影可作出定位诊断，有时可作出定性 诊断。 CT和 MRI对肿瘤的诊断优于传统 的 X线检查。 CT定位与定量诊断可达 98 ， CT特征结合临床资料，定性诊断正确 率可达 80以上。 MRI对肿瘤定位诊断更 准确，但定性诊断有时也有困难 。 3 l 颅内肿瘤发病情况在小儿与成人不同 。婴儿及儿童期以幕下肿瘤常见，其中 髓母细胞瘤、星形细胞瘤和室管膜瘤发 生率较高。成人中约 70的颅内肿瘤位 于幕上，中年人最常见为胶质瘤和脑膜 瘤，老年人则最常见为脑膜瘤和转移性 肿瘤。临床表现因肿瘤类型和部位不同 而各不相同。 4 临床症状和体征临床症状和体征 l 为癫痫、偏瘫、视听觉障碍、复视、头 痛以及其它颅内压增高的体征。但这些 症状常无特异性且晚期出现，因此，神 经放射学检查是脑肿瘤诊断的重要工具 。 5 l 五、脑瘤 (tumors of brain) l CT具有高密度分辨力，对脑瘤的检出比较敏 感， 1.0cm病灶，结合增强扫描，其定性诊 断率达 70% 80%，根据肿瘤 位置 、 密度 、 多少 、 毗邻关系 ， 增强的程度 和 形式 、 形态 ， 脑水 肿 有无， 钙化程度 ， 囊变 等确定其性质。 l MRI检查无骨骼伪影干扰，且能多方位成 像，特别适用于鞍区、脑干和小脑病变的观察 ；应用流空效应，不用造影剂即可观察肿瘤与 周围血管的关系和血供情况； MRI对钙化病变 的显示不如 CT敏感。 6 脑瘤脑瘤 CT平扫表现平扫表现 l 高密度 高于脑组织密度，常见于钙化、 出血 l 等密度 与脑组织密度相等，常见于脑膜 瘤和其他少见肿瘤。 l 低密度 低于脑组织密度，绝大多数的肿 瘤。 7 脑瘤脑瘤 CT平扫表现平扫表现 l 部位 脑膜瘤 与颅骨、大脑镰相连 转移瘤 脑周边 鞍内 垂体瘤 鞍上 颅咽管瘤 桥小脑角区 听神经瘤 8 脑瘤脑瘤 CT平扫表现平扫表现 l 数目 单发或多发（常见转移瘤） l 占位征象 脑沟、池、室消失、狭窄或移 位 l 水肿 与恶性程度有关 9 脑瘤脑瘤 CT平扫表现平扫表现 l低密度 +更低密度 代表肿瘤组织液化 坏死。 l混杂密度 高、低、等密度混合存在 。 10 脑瘤脑瘤 CT增强扫描增强扫描 l 目的 发现肿瘤；鉴别（是否，良恶）； 大小。 l 增强显著 脑外，恶性 l 增强不明显 良性多见 l 增强均匀 良性常见 l 增强不均匀 坏死，恶性多见 l 环状增强 转移瘤等 11 脑瘤脑瘤 MRI表现表现 l肿瘤内含水分较正常组织多，使 T1信 号低， T2信号高。水分越多信号越明 显。 l绝大多数为 T1WI 低信号， T2WI高信号 ；少数等信号。 l肿瘤内出血： T1、 T2可均为高信 号。 12 脑瘤脑瘤 MRI表现表现 l肿瘤内的钙化均无信号。 l信号均匀不伴水肿常提示良性；信号 不均匀伴水肿常提示恶性。 l增强规律同 CT。 13 l （一）胶质瘤 (glioma) l 起源于神经胶质细胞，属脑内肿瘤， 占颅内肿瘤 40%。包括星形细胞瘤、少枝 胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤等 ，最常见者为星形细胞瘤。 14 l 星形细胞瘤（ astracytoma）： 占颅内肿瘤的 30% 35%，又分为星形细胞瘤、间变型及多形 胶母三个亚型。肿瘤分级采用 4级分类法， 、 级偏良性， 、 级为恶性，现在国际上 倾向于三分法：既：星形细胞瘤、间变性星形 细胞瘤和胶质母细胞瘤；组织学分型有纤维型 、原浆型、肥胖型和间变型。成人多发于大脑 半球，儿童多见于小脑。星形细胞多呈浸润性 生长，无包膜，与正常脑质分界不清，肿瘤常 有囊变，囊内有肿瘤结节，恶性者易发生坏死 和出血，血管形成不良，可见钙化。 l 15 影像学表现影像学表现 l 1颅骨平片： 主要观察颅高压和肿瘤定位征 。 l 2 CT表现： l （ 1）低度恶性星形细胞瘤：平扫多为脑内边 界较清的低密度灶，可见斑点状高密度钙化灶 ，瘤周水肿轻，占位效应轻，病灶轻微强化或 不强化。 16 平扫 增强扫描 左额叶良性 星形细胞瘤 17 18 19 20 21 侧脑室后角胶质瘤 22 23 （右顶）良性胶质瘤（右顶）良性胶质瘤 MRI表现表现 24 1 2 3 4 右侧小脑星 形细胞瘤 （ 1平扫、 2、 3 增强扫描， 4 为 CT平扫） 25 l （ 2）恶性星形细胞瘤：平扫多为等、低 、高混杂密度或呈囊性变，有斑点状钙 化或瘤内出血，边界不清，瘤周水肿及 占位效应较明显，因肿瘤破坏血脑屏障 而强化明显，多为形态不规则、厚度不 一致的强化环，可见壁结节强化，也可 呈弥漫性强化。 26 恶性胶质瘤恶性胶质瘤 CT表现表现 27 28 l 3 MR表现： l （ 1）低度恶性星形细胞瘤： T1加权呈低信号 ， T2加权呈高信号，信号强度均匀，由于血脑 屏障受损轻，水肿轻、占位效应轻，肿瘤无强 化或强化轻。 l （ 2）高度恶性星形细胞瘤：由于肿瘤发生间 变，细胞密度及多形性增加，肿瘤血管增多以 及瘤内大片坏死、出血而占位效应明显，水肿 广泛，血脑屏障受损重，肿瘤 T1加权呈混杂信 号，以低信号为主，间杂更低、更高信号， T2 加权混杂性高信号，肿瘤坏死灶和灶周水肿信 号，强化明显，坏死灶不强化。恶性度越高， T1和 T2值越长，囊壁和壁结节强化愈明显。 l 29 三脑室后部胶三脑室后部胶 质瘤质瘤 30 右颞恶 性星形 细胞瘤 （ VI级 ） 31 多形多形 胶质胶质 母细母细 胞瘤胞瘤 32 （右顶）恶性胶质瘤（右顶）恶性胶质瘤 MRI表现表现 33 l 诊断与鉴别诊断 l 根据典型影像学资料 ，大多数肿瘤可以定 位， 80%可作出定性诊 断。 34 l （二）脑膜瘤 (meningioma) l 中年女性较多，脑膜瘤起源于蛛网膜细 胞，多居于脑外，占颅内肿瘤 15% 20% ，属脑外肿瘤，中老年多见。多位于矢 状窦旁、大脑凸面、蝶骨嵴、嗅沟、桥 小脑角、大脑镰或天幕，少数位于脑室 内。组织学分为合体型、纤维型、过度 型、沙粒型和成血管细胞型。 35 l 影像学表现 l CT表现： l 1、平扫：（ 1）肿瘤呈均匀高密度（占 75%）、等或低密度，边界清 l （ 2）沙粒样钙化或不规则钙化 l （ 3）邻近骨质增生或破坏 l 2、增强扫描：肿瘤 90%均匀一致强化， 10% 15%呈不典型环状强化。 36 脑膜瘤脑膜瘤 CT平扫平扫 +强化强化 37 38 右额脑膜瘤 （动态 CT增强扫 描，呈典型的脑 膜瘤曲线） 39 l MR表现： l 1、平扫：脑膜瘤在 T1WI呈等或稍低信号 ，在 T2WI呈高信号，少数呈等或稍低信 号；脑膜瘤附近脑皮质和脑白质内移； 脑瘤周围水肿可有或无；肿瘤周围见包 膜呈环形低信号； l 2、增强扫描呈中度以上强化，邻近脑膜 强化称为 “脑膜尾征 ”，具有一定特征。 40 脑膜瘤脑膜瘤 41 42 脑膜瘤 43 脑膜瘤 44 l 3、 DSA造影可见颈内、外动脉双重供血 征象和（ 滚雪球征 ）； l 4、头颅平片：脑膜瘤常出现颅内压增高 征和松果体钙斑移位，对定位诊断有一 定帮助。有定位乃至定性诊断价值的表 现为骨质改变、肿瘤钙化和血管压迹的 增粗。骨质变化包括增生、破坏或同时 存在。 45 l 诊断与鉴别诊断 l 根据典型影像学表现，结合脑膜瘤的好 发部位、性别和年龄特征，容易诊断， 少数不典型的脑膜瘤，需与胶质瘤、转 移瘤和脑脓肿等鉴别。 46 47 48 脑膜瘤钙化脑膜瘤钙化 49 顶叶脑膜瘤顶叶脑膜瘤 50 三、听神经瘤（三、听神经瘤（ acoustic neurinoma l 听神经瘤占颅内肿瘤的 8 10。是 成人后颅凹常见的肿瘤，约占后颅凹肿 瘤的 40，占桥小脑角肿瘤的 80。中 年人好发。听神经由桥延沟至内耳门长 约 1，称近侧段；在内耳道内长约 1 ，称远侧段。听神经鞘瘤 3/4发生在 远侧段， 1/4在近侧短。 51 l 临床与病理 l 听神经瘤起源于听神经前庭部分的神经 鞘的雪旺氏细胞，为良性脑外肿瘤。肿 瘤呈圆形或椭圆形，有完成包膜。血远 丰富；可发生囊变或出血；骨性内耳道 扩大；压迫脑干和四脑室引起脑积水。 l 临床表现为桥小脑角综合征（病侧听神 经、面神经和三叉神经受损以及小脑症 状；颅内压增高征。 52 l 影像学表现 l X线 ：内听道扩大；椎动脉造影可见小 脑上动脉和大脑后动脉近段向上内移位 。 l CT： 平扫见桥小脑角内占位，呈圆形 或半圆形，等密度占 50 80，肿瘤可 囊变、坏死和出血，出血后可呈高密度 改变，瘤周水肿轻；局部脑池扩大； 50 80的病例有内听道漏斗状扩大或 骨质破坏；脑干和四脑室受压移位，幕 上梗阻性脑积水。 53 l CT增强扫描 50 80呈明显均匀或 不均匀强化，单环或多环状强化，囊变 坏死区不强化； l MRI： 1、 肿瘤多呈不均匀的长 T1、 T2 信号，多有囊变； l 2、肿瘤出血时，血肿与囊变处 可形成液平面； l 3、能清晰显示内听道内的肿瘤 ，以 T2显示最好； l 4、注射 Dd DTPA后肿瘤实质 部分明显强化，囊变处不强化。 54 l 诊断和鉴别诊断 l CT、 MRI， 尤其是后者，对听神经瘤的 确诊率可达 100， MRI无骨性伪影，能 充分显示肿瘤与听神经的关系；注意与 后颅凹的其它肿瘤，如桥小脑角的脑膜 瘤、胆脂瘤和三叉神经瘤等相鉴别。 55 56 57 58 （右侧）听神经瘤（右侧）听神经瘤 MRI表现表现 59 四、颅咽管瘤（四、颅咽管瘤（ craniopharyngioma) l 颅咽管瘤是颅内常见的肿瘤，占颅内肿瘤的 2.81 6.16，常见于儿童，成人少见。 l 临床与病理 颅咽管的胚胎残余上皮细胞 演化而来；多向鞍上生长，压迫三脑室而引起 脑积水。肿瘤大小不一，大多数有囊变和钙化 。临床表现为发育障碍，颅内压增高征，成人 以视力、视野障碍，个别有精神异常及垂体功 能低下的表现。 60 影像学表现影像学表现 l X线 ：平片见鞍区钙化，蝶鞍异常，颅内压增 高征，颈内动脉床突上段伸直抬高，等。 l CT： 1、 平扫见鞍区囊性或囊实性伴有不规则 钙化的肿块； l 2、肿瘤的实质部分呈均匀或不均匀强化 ； l 3、脑积水 l 4、冠状扫描可更清晰的判断肿瘤与蝶鞍 的关系。 61 l MRI： 1、 T1可呈高、等、低或混杂信号，与 瘤内的蛋白、胆固醇、正铁血红蛋白、钙质等 含量有关； T2多为高信号； l 2、肿瘤的囊壁和实质部分可强化。 l 诊断与鉴别诊断 l （ 1）儿童多发，高颅压征，视力和视野及内 分泌功能紊乱等表现； l （ 2） CT平扫鞍上囊性肿块，多有各种形体 的钙化，囊壁及实质部分可强化； l （ 3） MRI定位更准确，但对钙化显示不如 CT。 l 62 63 64 颅咽 管瘤 65 五、垂体腺瘤五、垂体腺瘤 l 垂体瘤 (pituitary adenoma)约占颅内肿 瘤的 10左右。发生于成年人，男女发 病相等，但分泌催乳素的微腺瘤多为女 性。 l 临床与病理 l 分为有分泌激素功能和无分泌激素功 能两类，前者包括分泌生长激素的嗜酸 细 66 l 垂体腺瘤属脑外肿瘤，包膜完整，与周围组 织界限清楚。可向上生长突破鞍膈侵及鞍上 池。较大的肿瘤因缺血或出血而发生中心坏 死或囊变。偶可钙化。临床表现有压迫症状 ，如视力障碍、垂体功能低下、阳痿、头痛 等。内分泌亢进的症状：泌乳素 (PRL)腺瘤 出现闭经、泌乳、生长激素 (HGH)腺瘤出现 肢端肥大、促肾上腺皮质激素 (ACTH)腺瘤 出现 Cushing综合征等。 67 影像学表现影像学表现 l X线：平片显示蝶鞍扩大，前后床突骨质 吸收、破坏，鞍底下陷，偶尔可见鞍内 钙化。部分病例可见颅高压征象及颅骨 增厚等。 68 l CT表现： l 1 垂体微腺瘤的 CT表现 l (1)垂体高度异常：垂体腺瘤 40 0 81 5有垂体高度增加，但是垂体正常高度 ( 男 100HU)， 以后有规律的下降 ，约在开始注药后 80秒，垂体均匀强化，血管 床消失。 73 1 垂体微腺瘤的 MRI表现 (图 10-1-13) 垂体微腺一般用冠状面和矢状面薄层 (3mm)检查，要 TlWI 和 T2WI 图像 。 T1WI 微腺瘤呈低信号，多于垂体 一侧，伴出血时为高信号。 PRL（ 泌 乳素瘤）瘤边界清楚 MRl表现表现 74 HGH和 ACTH瘤边界多不清楚。 T2WI 腺瘤呈信号或等信号。垂体高度增加， 上缘膨隆，垂体偏斜与 CT所见相同。用 Gd-DTPA后，肿瘤信号期低于垂体，后 期 (55分钟后 )高于垂体。 75 l 2垂体大腺瘤的 MRI表现 (图 10-1-14) T1 和 T2WI 显示鞍内肿瘤向鞍上生长， l 信号强度与脑灰质相似或略低。垂体多被 完全破坏而不能显示。肿瘤出现坏死囊变 ， TlWI 信号略高于脑脊液；肿瘤出血， T1WI 为高信号。肿瘤向鞍膈上生长，冠状 面呈葫芦状，是因鞍膈束缚肿瘤之故，称 “ 束腰征 ”。鞍上池亦可受压变形、闭塞。肿 瘤还可向鞍旁生长。 76 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 l CT与 MRI诊断垂体肿瘤可靠， 95以上的垂 体肿瘤可作出诊断，但难以作出组织学诊断。 大的垂体肿瘤常见蝶鞍增大和鞍内及向鞍外延 伸，边界清楚的肿块， CT上为略高密度， MRI上， TlWI 为等信号， T2WI 为高信号，有 明显均匀强化。依上述表现多可作出诊断。垂 体微腺瘤的诊断主要靠 MRI， 直接征象是 T1WI 上垂体内的低信号病灶，增强检查更为 明确。 77 78 79 80 垂体微腺 瘤 ：矢状 位 T1WI像 见垂体饱 满，增强 后垂体前 叶见类圆 形低信号 未强化灶 ，冠状位 T1WI平扫 见垂体偏 左侧饱满 ，增强后 该部位见 类圆形低 信号未强 化灶。 81 82 六、脑转移瘤（六、脑转移瘤（ metastatic tumor of the brain) l 常见，占颅内肿瘤的 3.19 12.92， 多发生于 40 60岁，约占 80，男性稍 多余女性。 83 临床与病理临床与病理 l 肿瘤发生脑转移的频率由多到少依次为肺癌、 乳腺癌、胃癌、结肠癌、肾癌、甲状腺癌等。 10 15查不到原发瘤。转移部位以幕上多 见，占 80；幕下占 20。 70 80为多发 ，多位于皮质髓质交界区。大体观肿瘤与正常 脑组织分界清楚，肿瘤中心常发生坏死、囊变 和出血，少数可见肿瘤内钙化。肿瘤周围水肿 明显，水肿程度与肿瘤类型有关。肿瘤血供多 较丰富，肿瘤内的血管结构与原发肿瘤类似。 转移途径以血行转移最多见，亦可直接侵犯或 经脑脊液循环种植转移。 84 临床表现临床表现 l 主要有头痛、恶心、呕吐、共济失调 、视神经乳头水肿等。有时表现极似脑 中风，极少数病人表现为痴呆。约 5 12的病人无神经系统症状。 85 影像学表现影像学表现 X线：当转移瘤侵及颅骨时，颅骨平片 见融骨性破坏。脑血管造影可见颅内密 均匀的小血管染色区，局部可有血管位。 CT： 平扫肿瘤密度不等，高、等、低 混杂密度均有。 60 70的病例为 86 l 多发，肿瘤小者为实性结节，大者中间 多有坏死，呈不规则环状。 87的病例 有脑水肿， 度水肿占 57。然而 很小的肿瘤却有很犬的水肿。所以， 小 肿瘤大水肿 为转移瘤的特征。 87 l 增强扫描 94.4的病例有增强。坏死