脑外伤的观察与护理ppt课件

1 定义及分类1 观察护理2 2 脑外伤 是指外界暴力直接或者间接作用 于头部造成的损伤 3 4 SAH等头皮撕脱伤 脑内血肿 脑震荡 脑外伤颅骨骨折 脑挫裂伤 5 6 7 （ 1） 颅前窝骨折 ：熊猫眼、兔眼。可合并嗅 神经 或视神经损伤。 8 （ 2） 颅中窝骨折 ： 脑脊液耳鼻漏，搏动性 突眼及颅内杂音；大血管的破裂，可发生 致命性的鼻出血或耳出血。 9 （ 3） 颅后窝骨折 ： 乳突部皮下瘀血斑 (Battle 征 )。 10 观察与护理 11 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 轻度昏迷 中度昏迷 重度昏迷 12 1.嗜睡（嗜睡（ somnolence ） 程度最轻的意识障碍程度最轻的意识障碍 ， 指病人处于持续睡眠状态，但指病人处于持续睡眠状态，但 可被唤醒，可被唤醒， 醒后能正确回答问题醒后能正确回答问题 ，答题有一定的逻辑性，答题有一定的逻辑性 ，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病，但反应比正常人迟钝，停止刺激后很快病 人又再次入睡。人又再次入睡。 13 2.意识模糊（意识模糊（ confusion） 意识障碍程度较意识障碍程度较 嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对嗜睡深，患者能保持简单的精神活动，但对 时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维 和语言不连贯。和语言不连贯。 14 3.昏睡昏睡 (stupor) 熟睡状态，不易唤醒，经熟睡状态，不易唤醒，经 压迫眶上神经、摇动身体等压迫眶上神经、摇动身体等 强刺激可被唤强刺激可被唤 醒醒 ， 但很快又入睡，但很快又入睡， 醒后答话含糊或答非醒后答话含糊或答非 所问。所问。 15 4.昏迷昏迷 (coma) 为最严重的意识障碍 ，按程度不同可分为三个阶段： 16 轻度昏迷：轻度昏迷： 意识大部丧失，无自主运动，对意识大部丧失，无自主运动，对 光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应光、声刺激无反应，对疼痛刺激有躲避反应 及痛苦表情，及痛苦表情， 深浅反射均存在深浅反射均存在 中度昏迷：中度昏迷： 对周围事物及外界刺激无反应，对周围事物及外界刺激无反应， 对剧烈刺激可出现防御反射，对剧烈刺激可出现防御反射， 浅反射消失，浅反射消失， 深反射减退或者消失深反射减退或者消失 重度昏迷：重度昏迷： 全身肌肉呈松弛状态，对全身肌肉呈松弛状态，对 外界任外界任 何刺激全无反应，深、浅反射均消失何刺激全无反应，深、浅反射均消失 。 17 睁眼 语言 动作 4自主睁眼 5回答正确 6遵嘱动作 3呼唤睁眼 4言语错乱 5疼痛刺激定位反应 2刺痛睁眼 3只能说出单词 4疼痛刺激屈曲反应 1无反应 2只能发音 3异常屈曲 1无发音 2异常伸展 1无反应 18 意识障碍 6h以上 13-15分为轻度 8-12分为中度 3-7分为重度 但均应结合临床表现及 CT检查结果判 断 19 你会观察 瞳孔吗？ 20 21 瞳孔的 大小 ：直径 2-5mm 瞳孔的 形状 ：规则的圆形 瞳孔的 对光反射 ：灵敏、迟钝、消失 双侧瞳孔 是否相等 ：等大等圆 22 23 动眼神经损伤 ： 一侧瞳孔散大 眼睑下垂 眼睑闭合不全 24 三、生命体征的观察 25 药物降温 降温 物理降温 1 冰敷 冰袋 2 酒精 擦浴 亚低温 治疗 31双氯 芬酸 2 赖氨 匹林 冬眠 疗法 3 26 药物降温 一般通过服用各种退热药物来控制 体温， 常用药物有双氯芬酸钠、赖 氨匹林、冬眠灵等。 特点：使用方便。 缺点：降温效果有限，常用其它低 温技 术的辅助降温措施。 27 物理降温 可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降 温 , 也可用冰袋、冰帽置于头部和 大血管浅在部位。 优点：简单易行。 缺点：时间长，不均匀、 难控制 ，易反跳。 28 29 血压过低 血压 血压过高 1 硝苯 地平 2 硝酸 甘油 硝普钠 31多巴 胺 2 阿拉 明 去甲肾 3 30 脑水肿或出血容易影响呼吸中枢 31 呼吸兴奋剂 32 平喘药 33 库兴反应 血压升高 脉搏缓慢而有力 呼吸深慢 34 颅内高压三主征 剧烈头疼 喷射性呕吐 视神经乳头水肿 35 1.病人应该保持安静，绝对卧床休息，抬高床头 15 30度 2.严密观察生命体征，神志，瞳孔改变，遵医嘱使用脱水药 物 3.搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈，过伸及受压 . 以免颅内压增高及脑疝形成 4. 需要限制液体摄入量，成人每日入水量一般在 2000ML以 内，静脉补液速度不宜过快， 20-30滴 /分。 5.保持大便通畅， 3天未排大便者，根据医嘱予轻泻剂，或低 压灌肠，禁用高压及大量液体灌肠。 36 肌力 0级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩 1级 仅测到肌肉收缩，但不产生动作 2级 床面水平移动，不能抬离 3级 可抬离，但不能抗阻力 4级 能抗阻力，但较正常差 5级 正常肌力 肌张力 v 0级 正常肌张力 v 1级 肌张力轻度增加 屈伸时制动 v 2级 肌张力明显地增加 易屈曲 v 3级 肌张力严重增加 被动活动困难 v 4级 僵直 不能活动 37 38 防止舌根后坠 39 建立人工气道 及时吸痰 40 建立人工气道的目的： 解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气 41 气道湿化 42 应激性溃疡 (SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等 43 基础疾病 胃十二指肠出血发生率 (%) 手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭 3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0 44 45 如何观察？ 呕吐物、排泄物的 颜色 、 性状 、 量 如何护理？ 并采取以下措施： 禁食 ， 胃肠减压 ， 冷盐水 洗胃 如何治疗？ 止血药、抑酸药 46 护理措施： “四禁 ”、 “三不 ”、 “二要 ”、 “一抗 ” （ 1）四禁：禁止耳道填塞、禁止外