乳糖不耐受新认识ppt课件

乳糖不耐受新认识 1 01 02 03 04 乳糖不耐受 乳糖不耐受的诊断方法 乳糖不耐受的临床表现类型 乳糖不耐受 的治疗策略 - - - - Contents 目录 2 乳糖不耐受在各种族发生率不同 -世界 70%的人口在婴儿期后乳糖酶活性降低 2 -北欧白人 、北美及澳大利亚人种乳糖酶缺乏发病 率 较低 1 -非洲 和 亚洲 50的人口有 乳糖酶缺乏 1 -中国人 在断奶后 3 4年内 ， 乳糖酶活性缺失达到 80 90 1 1.陈 健 ,等 .中华流行病学杂志 .2016;37(2):299-301. 2. Glatstein M,et al.Am J Ther. 2016 Aug 17. 3 不同年龄组儿童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的发生率 4 -1999年的一项研究对北京、上海、广州和哈尔滨 大城市 1168名 13岁儿童 乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的情况进行了调研 1 . 4 乳糖是婴幼儿重要的能量来源 每 100ml成熟母乳中含有 7.2g乳糖， 100ml牛奶中含有 4.7g乳糖 Coppa GV et al. Pediatrics, 1993;91:637-41.纯母乳喂养婴儿 乳糖 占日常能量消耗的 40%左右 1 5 乳糖促进婴幼儿大脑发育 乳糖的分解产物 半乳糖是婴幼儿脑发育的必需物质 ，与婴幼儿大脑的迅速成长有密切联系 Benedikte Grenov,et al.Food Nutr Bull. 2016 Mar;37(1):85-99. 婴幼儿脑细胞发育和整个神经系统健全需要大量乳糖 乳糖的分解产物半乳糖是 构成脑和重要器官 的重要物质 半乳糖是构成脑及神经组织糖脂质的成分 6 乳糖改善婴幼儿肠道菌群 .Ruggiero Francavilla.et al.Pediatric Allergy and Immunology.2012;23:420-427. 乳糖酶通过转糖苷作用生产低聚糖， 促进有益细菌生长，抑制致病菌繁殖。 一 项前瞻性研究，纳入 18例 CMPA患儿，采用无 乳糖深度水解配方 喂养 2个月后，用 相同含 乳糖 配方喂养 两月 ， 对粪便 细胞计数进行分析 ，探究 乳糖对肠道菌群的影响和牛奶过敏的婴儿的代谢产物组成的影响 含乳糖配方喂养后双 歧杆菌 和乳酸菌 (P 0.01)显著增加 拟杆菌、梭状芽胞杆菌 (P 0.05)减少 7 乳糖促进婴幼儿钙的吸收 1.Steven A Abrams,et al.Am J Clin Nutr. 2002 Aug;76(2):442-6.； 2.Christopher S. Kovacs.Physiol Rev. 2014 Oct;94(4):1143-218 Abrams等研究发现， 含乳糖的婴儿配方 对 钙 的吸收要高于无乳糖 配方 10.3%1在结肠中未消化的碳水化合物 可提高钙 的 吸收 2 8 乳糖不耐受的危 害 急性影响 腹泻，营养不良 慢性影响 生长发育迟缓。 骨密度降低， 增加骨折的风险。 代谢综合征、高血压、先兆子痫、肥胖及结肠癌的风险增加。 9 乳糖不耐受 vs乳糖吸收不良 乳糖不耐受 : 乳糖酶 缺乏 ，引起乳糖吸收障碍，出现系列临床症状。 乳糖吸收不良 : 乳糖酶缺乏，只引起乳糖吸收障碍而无临床症状。 1 0 乳糖乳糖 乳糖酶缺乏 类型类型 先天性乳糖酶缺乏 原发型乳糖 酶缺乏 继发性 乳糖酶缺乏 遗传导致 成人型乳糖酶缺乏 基因多态性 肠粘膜损伤引起 症状 可逆性 婴幼儿 常见 1.苏慧敏 ,等 .中国当代儿科杂志 .2016;18(4):306-310. 2.周兰兰 ,等 .现代生物医学进展 .2015;15(32):6398-6400. 3.陈健 ,等 .中华流行病学杂志 .2016;37(2):299-301. 发育性乳糖酶缺乏 暂时性 34 周早产儿 11 先天性乳糖酶缺乏 乳糖酶的基因突变 发病率在国内外均罕见， 研究显示到 2015年国外病例数约 50例左右， 2012 年日 本首次发现 2例病人。 国内尚未见报道。 小肠活检：乳糖酶完全缺乏或几乎缺失。 顽固的腹泻 ，病情严重 ， 多在吃奶后发病 。 治疗方案：无乳糖饮食。 12 原发型乳糖 酶缺乏 乳糖酶基因关闭、 13910 C/T基因变异所致。 成人型乳糖酶缺乏， 婴儿期表现比较隐匿，新生儿期无相关报道。 随着年龄增长，乳糖酶活性逐渐下降或消失，临床表现可逐步加 重。 13 乳糖酶持续性是人类基因 文化 饮食协同进化的一种现 象。 Ludman S, Shah N和 Fox AT, BMJ 2013 14 乳糖酶基因 又称 一半乳糖苷酶，乳糖酶 -根皮苷水解酶。 乳糖酶基因位于 2号染色体长臂，由 50000个碱基对组成 包含 17个外显子，启动子位于乳糖酶基因前端，由 1000个碱基对组 成。 乳糖酶 mRNA由 6274个碱基对组成，乳糖酶活性的调节主要在转录水 平。 15 乳糖酶是乳糖代谢的必要条件 乳糖自口腔被 摄入起 ，经 咽、胃、胆及胰等大、小 消 化腺 的作用，并不发生任何 化学变化 直至小 肠粘膜 刷状缘肠腔侧，在 那里存在的乳糖酶催化下， 才被 水解为半乳糖和葡萄糖两种单糖 ，而被小肠 吸收 进入正常血液循 环 乳糖酶 顾佳生 , 等 . 乳业科学与技术 . 2003, 1:17-23 16 Trounce JQ, Waller Smith JA, Arch. Dis. Child H 1985;60:986-99 Brown KH, Black RE, Penny L, Am.J Clin. Nutr 1980;33:2226-7 正常的小肠粘膜 小肠粘膜的损伤 小肠粘膜损伤导致双糖酶，如乳糖酶分泌减少 17 乳糖不耐受症状的发生机制 症状出现在摄入含有乳糖食物后的 0.5 2 h内 乳糖酶缺乏 乳糖不耐受的病理机制 Glu：葡萄糖 Gal：半乳糖 发酵 短链脂肪酸乳酸 -半乳糖苷酶 乳糖不耐受 /乳糖消化不良的代谢过程 未被消化的乳糖结合存在于小肠的水和细菌， 引起结肠发酵反应 发酵生成 短链脂肪酸 (如醋酸、丙酸、丁酸、酮、醛等 )和 气体 (如甲烷、氢气、二氧化碳等 ) 发酵过程产酸产气 , 增加肠内的渗透压 , 出现肠鸣、 腹痛、排气增多和渗透性腹泻等临床表现 18 01 02 03 04 乳糖不耐受 乳糖不耐受的诊断方法 乳糖不耐受的临床表现类型 乳糖不耐受 的治疗策略 - - - - Contents 目录 19 乳糖不耐受的诊断方法 乳糖不耐受的诊断方法 （严格的诊断包含 2个步骤） 确诊乳糖吸收不良 乳糖不耐受的评估 (目前临床尚无有效的盲法测试工具， 多采用非盲法问卷调查） 乳糖吸收不良的诊断方法 1.小肠粘膜活检行 乳糖酶活性测定 ： 检查结 果与症状的相关性较差， 需除外 其他疾病如 克罗恩病、肠炎等才 应用 2.乳糖氢 呼气试验 3.乳糖 耐量试验 ：糖尿病及胃排空时间和激 素的 相互作用 等均可导致假阴性 结果 4.尿半乳糖测试 ： 适用于婴幼儿 5.粪便还原糖 检测 6.基因诊断 7.临床诊断性治疗 陈健 ,等 .中华流行病学杂志 .2016;37(2):299-301. 20 乳糖不耐受的诊断方法 1） 乳糖氢呼气试验 临床诊断的金标准 特异度为 89% 100%，灵敏度为 69% 100% 吸烟者和腹泻者中其灵敏度降低，吸烟者至少禁烟 6 h 抗生素影响检测结果 我国人群乳糖负荷剂量为 20g Lactose malabsorption and intolerance: What should be the best clinical management? . World J Gastrointest Phannacol Ther, 2012 21 乳糖不耐受的诊断方法 2)尿半乳糖测试 尿中半乳糖水平可反映乳糖酶活性 较适用于婴幼儿 3） 临床治疗性诊断 去乳糖饮食 2周 22 基因诊断 已报道突变位点包括 1390X、 S1666fsX1722、 S218fsX224、 1,927-氨基酸 多肽的 Q268H和 G1363S。 Two novel mutations in the lactase gene in a Japanese infant widi congenital lactase deficiency.Tohoku J Exp Med, 2012 Mutations in the translated region of the lactase gene (LCT) underlie congenital lactase deficiency. Am J Hum Genet, 2006 23 01 02 03 04 乳糖不耐受 乳糖不耐受的诊断 乳糖不耐受的临床表现类型 乳糖不耐受 的治疗策略 - - - - Contents 目录 24 乳糖不耐受 腹泻 的临床类型 生理性腹泻型 肠炎后腹泻型 迁延性、 慢性腹泻型 大便次数增多不伴呕吐 体质量增加不受影响 去乳糖饮食腹泻停止 感染控制后腹泻仍持续 去乳糖饮食腹泻停止 体质较弱，常有合并症 粪便检查未找到致泻病原 去乳糖饮食腹泻逐步减轻 肠道外感染继发 病程中出现腹泻 原发病好转腹泻减轻 去乳糖饮食腹泻控制快 25 早产儿乳糖不耐受 发育性和继发性乳糖酶缺乏。 乳糖酶活性：胎龄 34周是足月儿的 30%，胎龄 35 -38周可达到 40周分 娩儿的 70%。 早期喂养能促进早产儿乳糖酶活性增加。 有报道证实，出生后 4天即开始喂养的早产儿乳糖酶活性明显高于 15天后开始喂养者，且母乳喂养组的乳糖酶活性高于配方奶喂养 组。 Early feeding, feeding tolerance, and lactase activity in preterm infants. J Pediatr,1998 26 早产儿乳糖不耐受 诊断：适于粪还原糖测定 、尿半乳糖测定、呼气试验、基因检测， 不适于乳糖耐受试验、小肠活检 。 尽早开始肠道内喂养 优选母乳，适当添加母乳强化剂。 无法获得母乳时，在出生早期采用低乳糖或无乳糖奶粉喂养，同时 适当补充钙剂。 添加乳糖酶的配方奶和益生菌治疗早产儿乳糖不耐受尚待进一步证 实疗效和阐明机制。 27 1.许 朝晖 ,等 .广东医学 .2015;36(19):2990-2993. 2.Vandenplas Y,et al.Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Jun;17(2):61-73. 3.胡 燕 .中国实用儿科杂志 .2015;30(12):897-899. 牛奶蛋白过敏 (CMPA)和乳糖不耐受可能是迁延性慢性腹泻 病 6个月以下婴儿发病的主要病因 1 CMPA胃肠道症状 (包括腹泻 ) 约 占 50-60%2 婴儿 急性腹泻后 ，继 发性 乳糖不耐受 发生率 为 49.6 70.0 3 乳糖不耐受和 CMPA均是婴幼儿发生胃肠道反应 (腹泻 )的原因 腹泻病是构成婴幼儿患病和死亡的主要 原因 1 28 乳糖不耐受与 CMPA消化道症状相似 (B) CMPA 乳糖不耐受消化道表现主要有腹泻 2 腹泻 恶心 胀气 腹胀 消化系统症状 菌群 未消化的乳糖 结肠 小肠胀气 酸 水 水 消化系统症状 呼吸系统症状 皮肤症状 一般症状 腹泻 呕吐 /回流 绞痛 CMPA消化道表现主要为腹泻 3 免疫反应 1.Joanne Walsh,et al.Br J Gen Pract. 2016 Aug;66(649):e609-11. 2.陈健 ,等 .中华流行病学杂志 .2016;37(2):299-301. 3.唐鲁 ,等 .中华儿科杂志 .2015;53(4):285-289. 29 CMPA与乳糖不耐受机制不同 非 IgE介导的 CMPA和乳糖不耐受的比较 IgE或 非 IgE介导的牛奶过敏 乳糖不耐受（特异性 IgG与食物颗粒形成免疫复合物） 症状 胃肠道、皮肤或呼吸 仅肠道，如疼痛、腹胀、腹泻 机制 牛奶蛋白的免疫反应 非免疫反应，消化乳糖的能力降低 诊断 饮食回避（无牛奶蛋白） 后 症状改善，再引后入症状复发。症状改善需 4-6周 饮食回避（低乳糖） 后 症状改善，再引入后症状复发。通常在回避饮食 48h内改善 30 01 02 03 04 乳糖不耐受 乳糖不耐受的诊断 乳糖对婴幼儿重要的临床价值 乳糖不耐受的治疗策略 - - - - Contents 目录 31 乳糖不耐受的治疗 （ 1） 积极治疗原发病 避免使用损害乳糖酶活性的药物，禁止滥用抗生素 促进肠上皮细胞修复及乳糖酶活性的恢复。 32 （ 2） 应用无 ( 低 ) 乳糖奶粉 饮食回避 去乳糖配方奶粉常用麦芽糊精或玉米粉替代乳糖，疗程一般不宜超过 2周。 序贯 重症乳糖不耐受 首选去乳糖配方 序贯低乳糖配方 母乳 普通配方奶 33 饮食策略 酸奶： 50 乳糖被细菌酵解。 奶酪：经细菌发酵而成的半固体 ,胃内排空及肠内转运时间较慢 豆浆：不含乳糖，蛋白质含量高价格低廉，但含豆腥味。 米、面制品：不含乳糖易消化，若单独应用易产生蛋白质营养不良。 少量多次、从小饮。 避免空腹饮牛奶 , 应同时摄入其他食物 (尤其是固体食物） 34 肠道乳糖酶的来源 机体自身合成 肠道益生菌少量合成并分泌 外源乳糖酶补充 乳糖酶基因合成在肠粘膜 微绒毛膜表面 双歧杆菌、乳杆菌、大肠 杆菌、酵母菌和霉菌 克鲁维酵母 米曲霉 真菌乳糖酶 35 （ 3） 添加乳糖酶 细菌：双歧杆菌、乳杆菌、大肠杆菌、放线菌 真菌：酵母菌 霉菌：米曲霉、黑曲霉 36 （ 3） 添加乳糖酶 乳糖酶作用最佳 pH 是 5. 5 6. 0，口服时易被胃酸破坏其效价而影响疗效。 摄入乳类食品前或同时服用，显著效果且无任何副作用，价格不菲。 乳糖酶