医疗保险已报销的医疗费用不应再由侵权第三人赔偿

医疗保险已报销的医疗费用不应再由侵权第三人赔偿 (2012-11-05 22:10:32 某起道路交通事故中，某乙驾驶的机动车与某甲驾驶的机动车 发生碰撞，造成某甲受伤、受损的交通事故，某甲负事故的主要责 任，某乙负事故的次要责任。伤者某甲将肇事车驾驶人（即某乙） 、车主某丙及承保肇事车交强险的保险公司诉至法院，要求各被告 共同赔偿各项经济损失46291元，其中医疗费用5103.03元。各被告 提出，某甲主张的医疗费用中，医疗保险已经报销1970.39元，实际 支付的只有3001.74元，只认可其中的3001.74元，医保已报销的197 0.39元不应再由各被告赔偿。由此提出了一个问题，医疗保险已经 报销的医疗费用应否再由本案被告赔偿？ 对于医疗保险已报销的医疗费用应否核减的问题，主要有两种观点 ： 第一种观点认为，社会保险统筹的支付部分，并不构成受害人医 疗费部分的直接损失，故应在赔偿总额中予以扣除，即本案中各被 告只应赔偿3001.71元。 第二种观点认为，由于医疗保险与人身损害赔偿并非同一法律关 系，因此受损方就医药费的损害赔偿请求权不因社保机构已报销医 药费而抵减，第三人无权基于此而减轻赔偿责任。所以该医疗费不 应该扣除医保报销部分，各被告应赔偿5103.03元。 笔者认为，尽管现行法律法规和司法解释没有明确规定医疗报销已 报销的医疗费用应予核减，但从法律和法律实务角度，医疗保险已 经报销的医疗费用应严格核减，不应再由侵权第三人赔偿，更不应 由保险公司赔偿。理由如下： 第一、处理和认定道路交通事故赔偿纠纷所产生的医疗费用，目前 主要依据两条：一是根据中华人民共和国侵权责任法第十六条 的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交 通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释 第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费用、住院费 等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费用的赔 偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。” 对于这里实际发生的数额，存在两种截然不同的理解。一种观点认 为，这里实际发生的数额没有说必须是伤者实际支付的，因此不能 以该条核减医疗保险已报销部分。确实，该条没有明确何谓实际发 生部分，更没有明确表明已报销部分就不是伤者实际产生的费用。 笔者，解释该条应结合上下文进行解释，并应从符合社会一般人的 理念出发进行阐释。首先，医疗费用的赔偿数额，解决的是医疗费 用这一赔偿项目总的问题，不仅仅是解决伤者自己支付医疗费用的 问题。因为医疗费用这一总项下面，既包括本人支付的医疗费用， 也包括其他义务人支付的医疗费用。假设伤者主张的医疗费用数额 里面包含了其他单位和个人垫付的部分，而且被告个人或者单位主 张扣减的，在计算赔偿总额时就应予剔除，不计入伤者的实际损失 范围，这也是法院的通常做法。其次，实际发生的数额，暗含了一 个前提 伤者或者死者（可理解为抢救无效死亡的交通事故受害人）。因为 医疗费用既然已经产生，必然有一定的承受主体，必须依法查实费 用的承受主体。机动车交通事故责任纠纷中，伤者一般是先行垫付 医疗费用，或者自行支付一部分、其他责任人垫付一部分进行治疗 ，但是，名义的承受主体必然是受伤或者死亡的受害人（抢救后死 亡），而不可能时而是本人，时而是其他人。而且，即使交通事故 受害人死亡，记账也只能记在当事人名下，而不可能是其他人。因 此，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定，暗含了一个前 提 伤者或者死者，补全了就是“按照一审法庭辩论终结前（伤者或者 死者）实际发生的数额确定”。 以本文开头的案例为例，伤者甲提供的医疗费用收款收据载明的总 金额虽然为5103.03元，但上面载明医保记账1970.39元，自费3001. 71元，表明5103.03元中只有3001.71元是伤者自行支付的，其余的1 970.39元由医保记账的。既然是医保记账报销的，伤者就不需要掏 这部分的钱。那么，伤者实际承担的医疗费用却只有3001.71元，而 不会是5013.03元。 第二，无论侵权第三人方有无投保机动车交通事故责任强制保险， 若支持受害第三人就医疗保险报销的医疗费请求，受害第三人会重 复获赔，而侵权第三人则罹于被重复索赔的不公境地。 2011年7月起施行的中华人民共和国社会保险法第三十条第二款 规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法 确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金 先行支付后，有权向第三人追偿。” 在侵权第三人驾驶的肇事机动车投保机动车交通事故责任强制保险 进行投保的情况下，机动车交通事故受害人的医疗费用本不应由医 疗保险进行报销，医疗报销已经实际报销的，医疗保险管理机构有 权向第三人追偿。相对于医疗保险管理机构和受害人（医疗保险受 益人），侵权人为第三人。在医疗保险已经报销伤者部分医疗费用 的情况下，若法院就已报销的医疗费用再行判决侵权人赔偿，同时 医疗报销管理机构再向侵权人追偿的情况下，侵权人将面临双重赔 偿的窘境。 假设一起道路交通事故中，A驾驶的机动车与侵权第三人B驾驶的机 动车发生碰撞，造成A受伤、两车受损的道路交通事故，A、B双方负 事故的同等责任。为简化分析论证步骤，假设A和B均为所驾驶机动 车的车主。 第一种情况，侵权第三人B在保险公司C投保有机动车交通事故责任 强制保险。 A住院治疗期间产生了医疗费用50000元，保险公司在A住院期间在机 动车交通事故责任强制保险项下垫付了10000元，B没有垫付任何费 用。机动车交通事故不足赔偿部分损失为40000元，A与B各自负担20 000元。按医保保险部分仍然有侵权第三人赔偿的立场，假设A通过 手段通过医保报销了10000元医疗费用，该10000元仍应由B赔偿，那 么B实际应承担A30000元的损失。由于对应由第三人支付的医疗费用 医疗保险管理机构可以追偿，那么医保管理机构有权就已报销的100 00元向B追偿。最终，B实际应承担40000元。这中间,B会遭受双重索 赔，即医疗保险已报销的10000元。综上，若侵权第三人没有投保机 动车交通事故责任强制保险，若支持医疗保险报销的医疗费用由侵 权第三人赔偿，对于医疗保险报销的医疗费用部分，面临重复赔偿 。 第二种情况，侵权第三人B在保险公司C投保有机动车交通事故责任 强制保险，但仍坚持医疗保险报销部分仍由侵权第三人赔偿的立场 。 假设A通过手段通过医保报销了10000元医疗费用，仍然就50000元医 疗费用主张赔偿。由于侵权第三人B驾驶的机动车没有投保机动车交 通事故责任强制保险，其应在相当于机动车交通事故责任强制保险 范围医疗费用赔偿限额范围内承担A的医疗费用。B先承担A10000元 的医疗费用，然后再依据过错程度分担A的损失，即A与B应各自承担 40000元即20000元。 由此会出现如下结果，A遭受的名义损失有50000元，医疗保险报销 了10000元，B依法应承担30000元。这中间，医疗保险报销的10000 元，医疗保险管理机构可以向B追偿，那么B实际应承担的损失40000 元（依据判决应承担的30000元+医疗保险应追偿的10000元）。该10 000元是B在法律上应承担的。当然，医疗保险管理部门不一定行使 对侵权第三人B的追偿权，这种追偿权的行使对象只能是B，是B要承 担的法律义务。 A在本案中的名义总损失只有50000元，但各主体之间承担的总损失 却有（A :20000+B:40000），这多出的10000实际上流向了A。也就是说，A在 10000元上重复获利了。综上，若侵权第三人没有投保机动车交通事 故责任强制保险，若支持医疗保险报销的医疗费用由侵权第三人赔 偿，对于医疗保险报销的医疗费用部分，受害第三人重复获利。 有人可能会说，医保之所以会报销伤者的部分医疗费用，那是因为 他投保了，没有投保就不会有报销。这种逻辑在一般案件中没有错 ，但放在机动车交通事故责任纠纷中就明显站不住脚。如前所述， 医疗保险不负责支付机动车交通事故受害人造成的医疗费用损失， 应由侵权人负责赔偿，若医疗保险实际报销了就等于受害人骗取了 医保金，也就是他拿了不该拿的钱。拿了不该拿的钱，反而还要侵 权人再给多一份，这种逻辑明显是强盗逻辑，实不足取。 更有人可能会说，职工的基本医疗保险，在每个自然年度内统筹基 金有最高支付限额，该基金的使用会直接影响到职工今后就医时自 付部分的比例，因此统筹基金支付的费用亦属于受害人的实际损失 。笔者认为，这种观点更荒谬。既然基本医疗保险都应不负责赔偿 交通事故医疗费用的损失，还想方设法通过基本医疗保险进行报销 ，那是自作自受，以此要求重复赔偿更是无理，难以服众。 第三，笼统的以医疗保险与机动车交通事故属两种不同关系为由判 令侵权人进行赔偿，不仅于理不合，实践中也十分有害，必须予以 制止、纠正。 首先，由于现时部分地区医疗保险管理不完善不规范，部分交通事 故受害人谎报伤情（例如摔伤、碰伤）骗取医保保险，大部分医保 管理机构审查不严，在没有经过实地调查走访情况下，都会予以报 销，受害人在医保部门报销部分医疗费后，凭从医院复印加盖校对 章的医疗费用收款收据再次就医疗费用单据上的金额上向侵权人主 张赔偿，全然不顾医保已经报销部分医疗费用的事实。若法院判决 侵权人就已报销医疗费用金额再行赔偿，将导致受害人就报销部分 获得双重赔偿。 其次，部分伤者在遭遇道路交通事故，刻意制造悲惨事故的印象， 拒不出院、拒不出示医疗费用单据、拒不提供病历和诊断证明，仅 凭欠费证明、费用明细清单就向侵权人主张赔偿，暗地里想法设法 骗取医疗保险的报销，必须予以警惕。 再次，侵权法领域填平原则是一项重要的原则，受害人应获得的赔 偿仅限于其所遭受的损失，任何人都不能因他人的违法行为而获益 。若医保报销金额侵权人照样赔偿，将纵容更多人去“碰瓷”，人 为地制造交通事故，以获取不法利益。 防范医疗保险报销金额重复索赔的方法很简单，笔者认为以下方法 可供参考： 第一，医疗保险管理机构报销交通事故受害人的部分医疗费用，必 然要收取医疗费用收款收据（一般为第一联即报销联）原件，受害 人根本无法出示该联的原件。因此，在确定医疗费用损失时，应坚 持有关法律、司法解释的规定，要求出示医药费用、住院费等收款 凭证原件，结合病历和诊断证明等相关证据确定。否则，不予支持 。 第二，在伤者主张欠费无法出具医疗费用收款收据和诊断证明情况 下，法官应到医院、医疗保险管理机构进行必要的调查走访，调取 欠费证明、医疗费用明细清单、住院病历和疾病诊断证明，查实伤 者是否已进行医保报销。 第三，保险公司应加强医疗跟踪，通过调取复印伤者病历资料核实 伤情，防范挂床治疗；同时，加强与医疗保险管理机构的业务联系 ，主动向医疗保险机构核实受害人有无谎报伤情骗取医疗保险报销 ，避免受害人重复索赔。 最后，笔者想就病历管理规定提出如下意见和建议： 卫生部制定的病历管理规定第十二条规定：“ 医疗机构应当受 理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人 或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构 。”该规定排除了侵权第三人或者其他被告及其代理人复印、复制 病历资料，导致机动车交通事故责任纠纷中被告及其代理人无法复 印或者复制伤者的病历资料，保险机构的代理人也无法复印复制病 历，影响律师的调查取证权，诉讼抗辩失衡。同样的问题也存在于 广东省病历书写与管理规范。广东省病历书写与管理规范 第二节“住院病历的管理”第五条规定：“医疗机构受理下列人员 和机构复印或者复制病历资料的申请：1.患者本人或其代理人；2. 死亡患者近亲属或其代理人；3.保险机构；4.公安、司法机构”。 该规定同样排除律师作为侵权第三人或者其他被告的代理人复制、 复印病