四川省医疗机构人体器官移植技术

四 川 省 医 疗 机 构 人 体 器 官 移 植 技 术 诊 疗 科 目 登 记 应 用 申 请 书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 四 川 省 卫 生 厅 印 制 二七年四月 2 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院人 体器官移植条例、卫生部人体器官移植技术临床应用暂行 规定、 肝脏移植技术管理规范、 肾脏移植技术管理规范、 心脏移植技术管理规范和肺脏移植技术管理规范。 二、申请 人 体 器 官 移 植 技 术 诊 疗 科 目 应 根 据 具 体 申 请 情 况 分 别 填 写 对 应 表 格 。 3 表 1 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联 系 人 联系电话 编制床位 职工总人数 近三年住院人次 年 年 年 近 三 年 住 院 手 术 人 次 年 年 年 医 疗 机 构 基 本 情 况 近三年门诊人次 年 年 年 申请项目 肾脏移植 肝脏移植 心脏移植 肺脏移植 人体器官移植技 术临床应用委员会 建立 未建立 完善的技术规范和 管理制度 建立 未建立 4 表 2 四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 联系人 联系电话 邮政编码 医院等级 编制床位 职工人数 人体器官移植技术临床应 用委员会 建立 未建立 完善的技术规范 和管理制度 建立 未建立 相关专业科室设置情况 已开展工作时间 年 开设床位 张 随访制度 建立 未建立 近五年年开展相关手术情况 时 间 年 年 年 年 年 开展泌尿外科手术例数 前列腺癌根治例数 膀胱癌根治例数 肾癌根治例数 独立开展肾脏移植例数 手术成功率（） 肾移植病房床位 张 普通区、隔 离区分区合 理 是 否 中心吸氧中心负压吸引 多功能监护 泌尿外科 肾移植存活率 1 年存活率 3 年存活率 5 年存活率 肾内科 开展诊疗工作 年限 年 开设床位 张 能够进行肾脏 活组织检查 是 否 5 开设 床位 张 每张床 位拥有 净面积 米 2 达到 级洁净 辅助用房标准 呼吸机 多功能监护仪 持 续性床旁血液 滤过设备 血气 分析仪床边生化监测仪重症监护 病房 是否有经过专业 培训的、具备 5 年以上 重症监护工作经验的专职医师和护士 是 否 肾脏移植 手术室 使用面积 米 2 达到 级手术室标准 辅助设备是否齐全 是 否 血液净化 室 拥有血液透析 设备数量 台 是否能完成常规透析及其它血液净化工作 是 否 临床实 验室符 合规定 是 否 肾脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验 中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的 室间质量评价是否合格 是 否 临床实验室是否具备 HLA 抗体检测和 HLA 组织配型的检测能力 是 否 临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测 是 否 病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的诊断和监测 是 否 医学影像部门是否能够使用磁共振（MRI）、 计算机 X 线断层摄影（CT ）和超 声波设备，进行常规检查和开展无创性血管成像与血流动力学检查、弥散 与灌注成像 是 否 其 他 辅 助 科室 其 他 辅 助 科 室 是否有能够有效处理、治疗呼吸、神 经、泌尿等系 统 并发症的科室及技术能 力 是 否 设备 磁共振（MRI） 计算机 X 线断层摄影（CT） 彩色多普勒超声波诊断仪 床边 X 线摄 影机 纤维膀胱镜 纤维肾 盂镜 肺功能测定仪 肾脏移植专用器械 快速冰冻 切片设备 供体器官摘取与保存的 药品 供体器官摘取与保存的器械 人员基本要求 6 请按照肾脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明 管理基本要求 严格遵守肾脏移植技术临床应用 规范 是 否 肾脏移植前是否进行血型、交叉配 型、组织配型和群体反应抗体 （PRA）检测 是 否 摘取肾脏符合无菌要求 是 否 冷缺血器官使用专用器官保管液 保存 是 否 建立有完善的肾移植术后随访制 度，并进行随访、登记 有 无 移植信息报送省级卫生行政部门 有 无 是否每例肾 脏移植手术 成立治疗组 是 否 术者是否由具有肾脏移 植技术临床应用能力的 本院医师担任 是 否 术后是否制定合 理的治疗与管理 方案 是 否 近 3 年内是否发生与肾脏移植有关的医疗事故 是 否 其他 医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条 件 是 否 单位申报意见 负责人 （公章） 年 月 日 7 市卫生行政部 门初审意见 负责人 （公章） 年 月 日 省级专家组评 价意见 组长 （公章） 年 月 日 省 省卫生执法监督总队审核意见 负 负责人 （公章） 年 月 日 省卫生厅审批意见 负责人 （公章） 年 月 日 8 表 3 四川省医疗机构肝脏移植技术基本情况表 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 联系人 联系电话 邮政编码 医院等级 编制床位 职工人数 人体器官移植技术临床应 用委员会 建立 未建立 完善的技术规范 和管理制度 建立 未建立 相关专业科室设置情况 已开展工作时间 年 开设床位 张 随访制度 建立 未建立 近五年年开展相关手术情况 时 间 年 年 年 年 年预计 开展肝、胆、胰外科手 术例数 完成肝肿瘤根治例数 左、右半肝切除术例数 胰头癌根治例数 独立开展肝脏移植例数 手术成功率（） 肝移植病房床位 张 普通区、隔 离区分区合 理 是 否 中心吸氧中心负压吸引 多功能监护 普通外科 （肝胆专业） 肝移植存活率 1 年存活率 3 年存活率 5 年存活率 消化内科 开展诊疗工作 年限 年 开设床位 张 能够进行肝脏 活组织检查 是 否 9 开设 床位 张 每张床 位拥有 净面积 米 2 达到 级洁净 辅助用房标准 呼吸机 多功能监护仪 持 续性床旁血液 滤过设备 血气 分析仪床边生化监测仪重症监护 病房 是否有经过专业 培训的、具备 5 年以上 重症监护工作经验的专职医师和护士 是 否 肝脏移植 手术室 使用面积 米 2 达到 级手术室标准 辅助设备是否齐全 是 否 是否能完成常规透析及其它血液净化工作 是 否 血液净化 室 拥有血液透析 设备数量 台 是否可为肝功能不全、肝衰竭病人提供人 工肝支持系统 是 否 临床实 验室符 合规定 是 否 肝脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验 中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的 室间质量评价是否合格 是 否 临床实验室是否具备 HLA 抗体检测和 HLA 组织配型的检测能力 是 否 临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测 是 否 病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断 是 否 医学影像部门是否具有高水平的医学影像诊断与介入技术 是 否 其他 辅助 科室 其 他 辅 助 科 室 是否有能够有效处理、治疗呼吸、神 经、泌尿等系 统 并发症的科室及技术能 力 是 否 设备 磁共振（MRI） 计算机 X 线断层摄影（CT） 彩色多普勒超声波诊断仪 床边 X 线摄 影机 纤维胃镜 纤维 胆道镜 肺功能测定仪 肝脏移植专用器械 快速冰冻切 片设备 供体器官摘取与保存的 药品 供体器官摘取与保存的器械 人员基本要求 10 请按照肝脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明 管理基本要求 严格遵守肝脏移植技术临床应用 规范 是 否 肝脏移植前是否进行血型、交叉 配型、组织配型和群体反应抗体 （PRA）检测 是 否 摘取肝脏符合无菌要求 是 否 冷缺血器官使用专用器官保管液 保存 是 否 建立有完善的肝移植术后随访制 度，并进行随访、登记 有 无 移植信息报送省级卫生行政部门 有 无 是否每例肝脏 移植手术成立 治疗组 是 否 术者是否由具有肝脏 移植技术临床应用能 力的本院医师担任 是 否 术后是否制定合 理的治疗与管理 方案 是 否 近 3 年内是否发生与肝脏移植有关的医疗事故 是 否 其他 医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条 件 是 否 单位申报意见 负责人 （公章） 年 月 日 市卫生行政部 门初审意见 11 负责人 （公章） 年 月 日 省级专家组评 价意见 组长 （公章） 年 月 日 省 省卫生执法监督总队审核意见 负 负责人 （公章） 年 月 日 省卫生厅审批意见 负责人 （公章） 年 月 日 表 4 四川省医疗机构心脏移植 技术基本情况表 12 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 联系人 联系电话 邮政编码 医院等级 编制床位 职工人数 人体器官移植技术临床应 用委员会 建立 未建立 完善的技术规范 和管理制度 建立 未建立 相关专业科室设置情况 已开展工作时间 年 开设床位 张 随访制度 建立 未建立 近五年年开展相关手术情况 时 间 年 年 年 年 年预计 开展心脏外科手术例数 可否开展重症晚期心脏病的外科治疗 是 否 可否开展主动脉球囊反搏术 是 否 可否开展心室辅助技术 是 否 独立开展心脏移植例数 手术成功率（） 心移植病房床位 张 普通区、隔 离区分区合 理 是 否 中心吸氧中心负压吸引 多功能监护 心脏大血 管外科 心移植存活率 1 年存活率 3 年存活率 5 年存活率 心血管 内科 开展诊疗工作 年限 年 开设床位 张 能够对心脏移植提 供技术支持 是 否 13 开设 床位 张 每张床 位拥有 净面积 米 2 达到 级洁净 辅助用房标准 有创压力监测 心排量监测 有 创呼吸治疗 持续性床旁血液滤 过治疗 血气分析仪 床边 生化 监测仪 重症监护 病房 是否有经过专业 培训的、具备 5 年以上 重症监护工作经验的专职医师和护士 是 否 心脏移植 手术室 使用面积 米 2 达到 级手术室标准 辅助设备是否齐全 是 否 临床实 验室符 合规定 是 否 心脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验 中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的 室间质量评价是否合格 是 否 临床实验室是否具备 HLA 抗体检测和 HLA 组织配型的检测能力 是 否 临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测 是 否 病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测 是 否 医学影像部门是否具能够进行常规检查和开展无创性心血管成像与血液动 力学检查、弥散与灌注成像 是 否 心导管室是否符 合放射防护及无 菌操作条件 是 否 有应急抢救 设施与药品 器材 是 否 能够开展心导管、 心血管造影、心 内膜活检 是 否 其 他 辅 助 科 室 其 他 辅 助 科 室 是否有能够有效处理、治疗呼吸、神 经、泌尿等系 统 并发症的科室及技术能 力 是 否 14 设备 磁共振（MRI） 计算机 X 线断层摄影（CT） 彩色多普勒超声波诊断仪 多功能监护仪 除 颤器 起搏器 麻醉机 主动脉内球囊反搏机 体外循环设备 心脏机械辅 助设备 心脏移植专用器械 快速冰冻切片设备 供体器官摘取与保存的药品 供体器官摘取与保存的器械 心导管室有 10241024 分辨率的数字减影血管造影 设备 人员基本要求 请按照心脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明 管理基本要求 严格遵守心脏移植技术临床应用 规范 是 否 心脏移植前是否进行血型、交叉 配型、组织配型和群体反应抗体 （PRA）检测 是 否 摘取心脏符合无菌要求 是 否 冷缺血器官使用专用器官保管液 保存 是 否 建立有完善的心移植术后随访制 度，并进行随访、登记 有 无 移植信息报送省级卫生行政部门 有 无 是否每例心脏 移植手术成立 治疗组 是 否 术者是否由具有心脏 移植技术临床应用能 力的本院医师担任 是 否 术后是否制定合 理的治疗与管理 方案 是 否 近 3 年内是否发生与心脏移植有关的医疗事故 是 否 其他 医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条 件 是 否 15 单位申报意见 负责人 （公章） 年 月 日 市卫生行政部 门初审意见 负责人 （公章） 年 月 日 省级专家组评 价意见 组长 （公章） 年 月 日 16 省 省卫生厅医政处审核意见 负 负责人 （公章） 年 月 日 省卫生主管部门审批意见 负责人 （公章） 年 月 日 表 5 四川省医疗机构肺脏移植技术基本情况表 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 联系人 联系电话 邮政编码 医院等级 编制床位 职工人数 人体器官移植技术临床应 用委员会 建立 未建立 完善的技术规范 和管理制度 建立 未建立 相关专业科室设置情况 已开展工作时间 年 开设床位 张 随访制度 建立 未建立 近五年年开展相关手术情况 时 间 年 年 年 年 年预计 开展肝、胆、胰外科手 术例数 胸外科 气管切除成形术例数 17 支气管切除成形术例数 肺动脉袖状切除成形术 例数 独立开展肺移植例数 手术成功率（） 能否开展复杂肺切除术 是 否 能否开展纵隔肿瘤手术 是 否 肺移植病房床位 张 普通区、隔 离区分区合 理 是 否 中心吸氧中心负压吸引 多功能监护 肺移植存活率 1 年存活率 3 年存活率 5 年存活率 呼吸内科 开展诊疗工作 年限 年 开设床位 张 能够进行为肺脏移 植提供技术支持 是 否 开设 床位 张 每张床 位拥有 净面积 米 2 达到 级洁净 辅助用房标准 有创压 力监测 心排量监测 人 工机械通气治疗 持续性床旁血 液滤过 治疗 血气分析仪 床边 生化监测仪 重症监护 病房 是否有经过专业培训的、具 备 5 年以上 重症监护工作经验的专职医师和护士 是 否 肺脏移植 手术室 使用面积 米 2 达到 级手术室标准 辅助设备是否齐全 是 否 临床实 验室符 合规定 是 否 肺脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验 中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的 室间质量评价是否合格 是 否 临床实验室是否具备 HLA 抗体检测和 HLA 组织配型的检测能力 是 否 其他 辅助 科室 其 他 辅 助 科 临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测 是 否 18 病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断和监测 是 否 医学影像部门是否具能够进行常规检查和开展无创性肺部成像与血液动力 学检查、弥散与灌注成像 是 否 导管室符合放 射防护及无菌 操作条件 是 否 导管室有应急 抢救设施与药 品器材 是 否 导管室能够开展支 气管动脉插管诊疗、 肺