原发性腹膜炎与继发性腹膜炎

发性腹膜炎和继发性腹膜炎； 腹膜炎按其发病机制分原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。临床 98%以上是急性继发性化脓性 腹膜炎。 1继发性腹膜炎 （1）病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细 菌进入腹腔，早期为化学性炎症（如胆汁、胰液、胃液所致腹膜炎） ，68 小时后可发展 为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变成杆菌等，一 般都是混合性感染。 最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠 梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠 伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。 （2）临床表现和诊断 临床主要表现为腹痛、开始部位和原发病部位一致，很快弥散，这是腹膜炎的一个特点， 但又不一定扩展到全腹部。疼痛变为持续性，改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般 均很剧烈，咳嗽、翻身均可加剧，故病人常取平卧位或侧向一侧。 胃肠道症状可以是原发病所有，如呕吐、恶心，在继发性腹膜炎时也可以并不明显。腹胀 往往很突出，或病人自觉发胀，待麻痹性肠梗阻发展到后期，腹胀常是一个严重问题。 体温上升、脉率变快，中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。 体格检查常见病人呈急性病容，腹式呼吸减弱或甚至消失，腹肌紧张明显，压痛、反跳痛 亦很明显，但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减 弱或消失是常见体征。 诊断腹膜炎不难，诊断原发或继发有时不易；诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不 难，如就诊过晚，病史不清则有时相当困难。X 线、超声等诊断手段有助于诊断，如腹腔 有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变，胆道有无扩张。血清淀粉酶 检查可以帮助诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升 高显著有助于诊断肠坏死。 （3）治疗：继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手 术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。 2原发性腹膜炎 （1）概述：原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性 生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或 肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠桿菌。本 病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除 继发性腹膜炎。 （2） 临床表现：发病前常有上呼吸道感染，或在肾病，猩红热，肝硬化腹水及免疫功 能低下时发生；主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹； 伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状；腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱 或消失。 （3）诊断依据：持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹；有明显腹膜刺激征， 肠鸣音消失。腹穿抽到脓液稀薄无臭味，除片镜检可见革兰氏阳性球菌。 （4）治疗原则：明确为原发性腹膜炎者，可采用非手术治疗，包括选用对球菌感染敏感 或用广谱抗生素控制感染；输液及支持治疗；如非手术疗法不见效，病情逐渐恶化或不 能排除继发腹膜炎时，则应剖腹探查。 1 骨折的早期并发症 （1）休克 （2）内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。 （3）重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉，股骨髁上骨折的 远折端可能伤及动脉，胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉，或该两动脉的腘动脉 的分支处。 （4）脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段如胸、腰段骨折脱位， 出现损伤平面以下的截瘫。 （5）周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时， 经常同时造成腓总神经损伤。 （6）脂肪栓塞：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入 破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作用，使 正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达 1020m 的脂肪球而成为栓子， 阻塞肺毛细血管。 （7）骨筋膜室综合征：由于骨折的血肿和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎 过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导师致骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、 程度不同，而表现为： 濒临缺血性肌挛缩缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果； 缺血性股长挛缩较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影 响肢体功能； 坏疽广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。由于大量毒素进入血循环， 可导致休克和急性肾衰竭等。 2骨折的晚期并发症 （1）坠积性肺炎：长期卧床可发生老年病人多见。 （2）褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障 碍，易形成褥疮。 （3）损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软 组织内可有广泛骨化。 （4）感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。 （5）创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引 起疼痛、肿胀等症状体征。 （6）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 （7）缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。 （8）缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨盘膜室综合征处理不当的严重后果。 ：急性血源性骨髓炎及其临床表现、临床检查； 溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性 病灶，如疖、痈。细菌进入血循环成为败血症或脓毒败血症。发病前往往有外伤史；好发 部位为长骨干骺端，该处血流缓慢，容易使细菌停滞；本病的病理变化为骨质破坏与死骨 形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。 1临床表现 儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段，其次为肱骨和髂骨。发病前常有外伤史。起病急 骤，有寒战，继而出现高热至 39以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐 于惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。早期患剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛， 因疼痛抗拒作主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出 现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿， 此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。 急性骨髓炎的自然病程可以维持 34 周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿 可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。 2临床检查 （1）血细胞计数增高，中性粒细胞可占 90%以上。 （2）血培养可获取致病菌。 （3）局部脓肿分层穿刺抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现脓细 胞或细菌即可明确诊断。 （4）X 线检查：起病后 14 天内的 X 线检查往往无异常发现，X 线表现的时间可以延迟至一 个月左右。 （5）CT 检查可以提前发现骨膜下脓肿。 （6）放射性核素骨扫描：病灶部位的血管扩张和增多，使 99m 锝早期浓聚于干骺端的病变 部位，一般于发病后 48 小时即可有阳性结果。 ：医学科研设计的类别； 从统计学的角度出发，医学科研设计可以按照对研究对象是否进行干预分为调查设计和实 验设计两大类。 1调查研究设计的特点及其主要内容 调查是客观地反映事物的实际情况，未加任何干预措施，为今后决策和进一步深入研究提 供依据。如了解某年某省恶性肿瘤死亡率的分布；某地学龄前儿童贫血的患病率等。调查 研究的基本内容包括调查计划的制定、资料的整理分析和质量控制以及抽样方法的选择等 等。 2实验研究设计的特点 实验研究是研究者根据研究目的主动加以干预措施，控制非试验因素的干扰，并观察总结 其结果，回答研究假设所提出的问题。例如研究魔芋精粉可否降低大白鼠血中的胆固醇含 量，首先可将若干只条件相近的大白鼠随机地分配人两组，用高胆固醇饲料和高胆固醇加 魔芋精粉饲料作为干预措施，在试验过程中控制其他因素对试验结果的影响。经过观察总 结和分析，得出魔芋精粉是否有降低胆固醇作用的结论。 实验研究设计根据研究对象不同又可分为：以实验动物和实验样品为对象的实验设计和以 人为对象的临床试验设计。前者可以根据研究目的采用较严格的控制措施；后者在设计时 必须充分考虑以人为对象的特点，如人的社会性、心理因素等。在公共卫生领域中，也有 人将在社区进行的干预试验称为社区干预试验研究，但从统计学的角度出发 j 其设计的基 本原理是一致的。 3实验研究内容 实验研究事先应有一个周密的设计，设计的内容应该包括研究的全过程，如研究总体的范 围、研究指标的选择、研究过程中偏倚和误差的控制等等，现仅要求重点掌握以下内容。 （1）实验设计的基本原则 对照的原则：有比较才有鉴别，对照是比较的基础，要确定处理因素与实验效应的关系， 没有对照就不能说明任何问题。例如，对于某些会自然痊愈的疾病进行防治效果研究时， 没有对照就难以说明疾病的痊愈是防治的效果还是自然痊愈。又如观察某些与心理因素有 关疾病的治疗效果时，若不设对照，就无法分辨疾病的好转是药物的效果还是心理调节的 作用。对照的形式有多种，可根据研究目的和内容加以选择。 重复的原则：重复是指各处理组及对照组的例数（或实验次数）要有一定的数量。如果例 数太少，有可能把个别情况误认为普遍情况，把偶然性或巧合的现象当作必然的规律性现 象，以至实验结果错误地推广到群体。但例数太多或实验次数太多，又会增加严格控制实 验条件的困难，造成不必要的浪费。为此，应该在保证实验结果具有一定可靠性的条件下， 确定最少的样本例数，以节约人力和经费。 随机化原则：在实验研究中，不仅要求有对照，还要求各组间除了处理因素外，其他可能 产生混杂效应的非处理因素尽可能保持一致，即均衡性要好。贯彻随机化原则是提高组间 均衡性的一个重要手段。也是资料统计分析时，进行统计推断的前提。在实验设计中，必 须对实验对象进行随机分配。 随机分配可采用随机数字表和随机排列表等工具来进行，具体使用方法可参见有关书籍。 还可利用抽签的方法，如预先规定奇数到实验组，偶数到对照组。当涉及大样本实验时， 可利用计算机产生随机数字，如规定随机数字（0 除外）大于 0s 的受试对象分到实验组， 小于 0s 的受试对象分到对照组。 （2）常用的几种实验设计方法 完全随机设计：完全随机设计仅涉及一个