基层医院宫腹腔镜联合手术在女性不孕症诊治中的应用

基层医院宫腹腔镜联合手术在女性不孕症诊治中的应用 【摘要】目的:探讨宫腹腔镜联合手术对女性不孕症诊治的应用价值。 方法:回顾分 析行宫腹腔镜手术治疗的136例女性不孕症的临床资料及疗效。结果在病因中慢 性盆腔炎继发不孕高于原发不孕,两者比较差异有显著性意义 p0.05);结论: 宫腔镜与腹腔镜联合手术能集二者之长，同时进行宫腔、盆腔疾 病的诊断和治疗，创伤小、恢复快、手术成功率高，是不孕症重要的检查及治 疗手段。 【Abstract】object: To investigate the value of hysteroscopy and laparoscopic surgery on treatment of female infertility. Methods: total of 136 female in this retrospective study .data were collected to analyze the reason of infertility and the outcome of operation.results:Secondary infertilityis a much probable cause than primary infertility as a result of chronic pelvic inflammation,showing significance(P0.05).conclusion: Hysteroscopic and laparoscopic surgery can set the length of the two， while the uterine cavity，the diagnosis and treatment of pelvic disease， trauma， quicker recovery， surgical success rate， is important to check and infertility treatment. 【关键词】腹腔镜；宫腔镜；不孕症；妊娠率 【key words】 Laparoscopic；Hysteroscopy；Infertility；Pregnancy rate 不孕症是指婚后同居有正常性生活未避孕达1年以上而未能怀孕者。根据婚后是 否受孕又可分为原发性不孕和继发性不孕。近年来，我国不孕症女性人数大量增 加，病因多种多样，主要包括年龄因素、机体自身内分泌因素、机体自身免疫因 素、精神因素、先天遗传因素等 【1】 随着外科微创技术的不断发展，腔 镜技术愈来 愈成熟，妇科腔镜手术已逐步推广到基层医院.本院近 2年应用腹腔镜，宫腔镜诊 治不孕症取得了良好效果，现报道如下: 1. 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2013年5月至2015年1月住院治疗的不孕症患者136例,丈夫精液化验基 本正常,具有宫腔镜与腹腔镜联合手术指征,无手术禁忌证。年龄27-44岁,平均 （29.52.8)岁。不孕时间2-10年。其中原发性不孕66例, 继发性不孕70例。 1.2 手术方法：月经干净后37 d 进行手术。全身麻醉，膀胱截石位。先行宫腔 镜检查，再行腹腔镜检查。根据病变情况选择相应的手术方法：输卵管粘连 分离术；输卵管伞端成形术，当输卵管膨胀时，于伞端粘连最薄弱处张开， 松解粘连，尽量恢复输卵管伞端的形态，将伞端外翻；输卵管造口术；用电 凝通过造成输卵管浆膜的挛缩从而使造口处的伞端黏膜外翻；输卵管近端阻 塞：行宫腔镜插管术复通；宫腔良性病变者行宫腔镜下电切术。再次行亚甲 蓝通液，评价手术效果。其他手术：子宫内膜异位灶电凝术、肌瘤剔除术、 卵巢电凝打孔术等。 1.3 处理及随访：手术结束后去枕平卧6小时，予相应抗生索35天预防感染。 136例患者每3个月随访一次。盆腔粘连及输卵管因素经手术后输卵管通畅者， 术后抗炎配合理疗+输卵管通液综合治疗3个月；多囊卵巢患者术后监测排卵并 指导尽早受孕；子宫内膜异位症患者根据诊断分期术后予以 GnRHa 药物治疗 36个月；宫腔粘连轻者分离粘连后尽早受孕，重者放置宫内节育器3个月，并 同时应用雌孕激素人工周期治疗，并复查宫腔镜正常后受孕；输卵管阻塞严重 疏通手术不能恢复自然受孕或受孕可能性极小者建议应用辅助生育技术，避免 不必要的治疗。 1.4统计学处理 计数资料采用百分率表示 组间比较采用卡方检验 数据输入 SPSS 13.0统计学 软件,以 P0.05);详见 表1 表1 136 例患者不孕症原因分析(n(n%) 组别 N 慢性盆腔 炎 卵巢良性 囊肿 多囊卵巢 综合症 子宫内膜 异位 子宫纵膈 原发不 孕 66 17（25.7 ） 6（9） 11（16.6 ） 22（33.3 ） 1（1.5） 继发不 孕 70 39（55.7 ） 8（11.4 ） 5（7.1） 10（14.2 ） 3（4.2） P 值 0.05 0.05 0.05 3.讨论. 近年来，不孕症的发病率有明显升高的趋势，女性不孕因素较多有文献报 道约占约占60 【2】 ，且病因复杂，其中输卵管阻塞或输卵管通而不畅约占女性 不孕因素的12” 【3】 。本文共有56例患者病因是慢性盆腔炎致输卵管阻塞或输 卵管通而不畅，占41.7%占第一位。排第二、三位分别是子宫内膜异位症占 （23.5% ）及多囊卵巢综合征占（11.7%） 。下面对三大病因进行讨论。 慢性盆腔炎输卵管因素引起的不孕症最为常见，这与输卵管位于腹腔与子 宫之间的特殊位置有很大关系，决定了其易受生殖活动及相邻器官的病变的影 响，引起堵塞，并且发生感染，从而使输卵管壁与周围发生粘连，继而使输卵 管扭曲影响其排卵。不孕症早期受到医疗技术的影响，在临床上主要借助于输 卵管通液或输卵管碘油造影实施检查，这种方式的误诊率、漏诊率较高 【4】 。接 着采取宫腔镜下输卵管再通术，处理方法操作简单，但难以对输卵管外粘连有 效处理，导致宫外孕的发生率上升 【5】 ，还有开腹显微外科手术与人工受精治疗 费用昂贵，但效果不甚理想 【6】 。所以人们就研究出新的治疗方法，宫腹腔镜联 合手术。它既能观察输卵管开口处情况、行输卵管口插管通液治疗输卵管问质 部及峡部阻塞，也能直视下确定输卵管是否通畅并对输卵管外粘连进行有效处 理。本研究利用宫腹腔镜联合行输卵管粘连分离术；输卵管伞端成形术，当输 卵管膨胀时，于伞端粘连最薄弱处张开，松解粘连，尽量恢复输卵管伞端的形 态，将伞端外翻；输卵管造口术；用电凝通过造成输卵管浆膜的挛缩从而使造 口处的伞端黏膜外翻；输卵管近端阻塞：行宫腔镜插管术复通；56例患者术后 两年怀孕25例，妊娠率44.6%。 子宫内膜异位症患者行腹腔镜手术宜在月经干净后，以防内膜碎屑逆流播 散。对于已检出的病灶，浅表的可行内凝固术，较大及深在的可行种植灶切除。 实践证明在子宫内膜异位症腹腔镜手术前后加用激素治疗，可提高手术成功率 （妊娠成功率）。本研究32例子宫内膜异位症患者在月经干净后37 d 进行手 术，术后予 GnRHa 药物治疗36个月，术后两年内怀孕17例妊娠率53.1%。取 得满意的效果。 卵巢病变中较常见的是多囊卵巢综合征（ PCOS），其他还有卵巢肿瘤及 性腺异常等。在腹腔镜下，能直视卵巢的形态、大小，从而直观地诊断卵巢病 变，更为重要的是可直接行卵巢活检，从而可确定卵巢功能等。而对于多囊卵 巢的治疗，腹腔镜下常采用激光楔形切除术及双侧卵巢电凝打孔术 Amer【7】 认 为卵巢打孔能使卵巢组织受到一定的破坏，使卵巢激素分泌水平迅速下降，同 时降低雄激素水平，减少雄激素向雌激素转化，雌激素水平下降，通过正反馈 及负反馈调节影响脑垂体 LH 及 FSH 的分泌，改变机体的内分泌环境，促进优势 卵泡的发育，利于排卵从而提高妊娠率 【8】 .本研究腹腔镜下采用超声刀行卵巢 楔形切除术及电针行卵巢电凝打孔术28例，术后两年怀孕13例妊娠率46.2%。 宫、腹腔镜的独立使用在诊治不孕症方面均存在一定的局限性，联合手术 可更加全面、细致地检查治疗盆腹腔内的多种疾病。其优点有以下几点：（1） 宫腹腔镜联合手术可充分发挥宫腔镜，腹腔镜各自优势，弥补单一手术缺陷， 有利于全面寻找病因，减轻患者痛苦及花费，术后恢复快，缩短诊治时间。 （2）有利于寻找不孕症病因，全面了解宫腔及腹腔情况，直视下寻找不孕原因， 准确性高并可直接治疗。（3）宫腹腔镜联合手术能在更好情况下对输卵管不孕 症，尤其输卵管间质部梗阻进行诊治，可在宫腔镜有视下行输卵管插管通液， 在腹腔镜直视判断输卵管通畅度，粘连扭曲范围，了解梗阻部位，对于间质部 梗阻行导丝疏通。（4）腹腔镜下手术可减少子宫穿孔损伤腹腔内脏器机会，并 及时采取补救措施。腹腔镜监视下的宫腔镜手术，为子宫中隔、严重宫腔粘连 以及较大或内突壁间子宫肌瘤的手术治疗提供了更为安全的手术方式. 【9】