大会交流-陈光(探讨甲状腺癌误诊原因及再手术有关问题)

大会交流 探讨甲状腺癌误诊原因及再手术有关问题 陈光 任江 刘嘉 孟伟 张红玉 韩慧 孟宪瑛 关强 130021 长春，吉林大学附属第一医院普通外科 【摘要】目的 探讨甲状腺癌误诊原因、对策及再手术的相关问题。方法 分析 77 例甲状腺癌误诊原因及再手术效果。结果 77 例术前均仅依靠体格及超声检查做出诊断 致误诊。71 例外院行初次手术均未行冰冻切片致误诊；本院误诊 6 例中 2 例未行冰冻 切片，2 例冰冻切片误诊为良性腺瘤，2 例当时无法定性延迟诊断。 77 例均再手术治疗。 术前临床检查诊断癌灶残留符合率为 71.4%；术后病理证实 35 例癌残留，残留率为 45.45%；术前临床检查提示淋巴结转移符合率为 80%；60 例行区域性或改良性颈淋巴 结清扫术,病理证实 40 例有转移；3 例术后近期出现低钙血症 ,经治疗后恢复正常；所 有患者术后随访 341 个月，无 1 例复发。结论 术前诊断手段单一和术中未行冰冻 切片是误诊的主要原因。对误诊误治的甲状腺癌应及时给予再手术治疗，根据个体情 况选择合理术式，其再手术效果是令人满意的。 【关 键 词 】甲 状 腺 癌 ； 误 诊 ； 再 手 术 【中 图 法 分 类 号 】R736.1 【文 献 标 识 码 】B The exploration of misdiagnosis and reoperation in thyroid carcinoma CHEN Guang,REN Jiang,LIU Jia,MENG Wei,ZHANG Hong-yu,HAN Hui,MENG Xian-ying, GUAN Qiang. Department of General Surgery， the First Hospital of Jilin University, Jilin Province, Changchun 130021, China Corresponding author: LIU Jia, E-mail : 【Abstract】Objective To explore the reason of misdiagnosis and discuss the reoperation in thyroid carcinoma。Methods The data of 77 patients that had reoperation because of misdiagnosis were analyzed。Results The daignosis of all 77 cases were only based on pre- operative physical and ultrasound examination. The post- reoperative follow up ( 3- 41monthes):no case was found local recurrence. Conclusion The preoperative frozen section may avoid misdaignosis and the effect of reoperation for misdaignosed cases are satisfactory. 【Key words】Thyroid carcinoma; Misdiagnosis; Reoperation 甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的 1%，占甲状腺疾病的 4%。发 病率为 1.49/10 万，有逐年上升趋势；多发于女性。多数甲状腺癌分化良好，恶性程 度低，以手术治疗为主，疗效较好。因其缺少特异性症状，并可与甲状腺良性疾病共 存，故术前确诊率低，常因误诊误治而再手术。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集 2003 年 11 月至 2008 年 3 月我院普外科收治的因甲状腺癌误诊导致再手术的 77 例，男 8 例，女 69 例，男女比为 1:8.6；年龄 955 岁，平均 38.3 岁，15 岁以下 2 例，1544 岁 57 例，45 岁以上 18 例。外院行首次手术 71 例，本院 6 例，占同期甲 状腺癌手术的 24.1%（77/319） ；本院误诊率为 2.4%（6/248） 。 1.2 首次手术情况（表1） 表1 77例甲状腺癌再手术患者首次手术情况 例 数 术前诊断 冰冻切 片例数 冰冻切片结果 常规病理结果 32 甲状腺腺瘤 0 甲状腺乳头状癌 18 结节性甲状腺肿伴 甲状腺腺瘤 0 甲状腺乳头状癌 11 结节性甲状腺肿 7 3例（甲状腺乳头 状癌）4例（良性 腺瘤） 甲状腺乳头状癌 10 颈部肿物（性质不 明） 0 淋巴结转移癌（考虑来源 为甲状腺） 6 甲状腺腺瘤及结节 性甲状腺肿（本院） 4 2例（良性腺瘤）2 例（无法定性） 甲状腺滤泡癌及微小乳头 状癌 注：77例术前仅行体格、超声及实验室检查，无一例行其他（CT、核素扫描等） 辅助检查。 1.3 再手术前检查 71例外院首次手术患者入院后均行体格及超声检查，20例行颈部CT检查,再手术前 诊断肿瘤残留25例，淋巴结肿大25例。 1.4 再手术时间与方式 再手术距前次手术时间5d4年，其中1个月63例(81.8%)，1个月14例(18.2%)。 68例行甲状腺残叶+峡部+对侧大部分切除，其中51例加做区淋巴结清扫。5例行甲状 腺全切除术并行多功能保留改良性颈淋巴结清扫术(区及对侧、区)。4例行 甲状腺近全切除术并行、区淋巴结清扫术。 1.5 统计方法 将检查结果与金标准(术后病理诊断)对照，计算检查方法的敏感性、特异性、阳 性预测值、阴性预测值、准确率。 2 结果 2.1 再手术患者主要误诊原因 77 例再手术患者术前仅行体格检查、超声检查及基本实验室检查，无 1 例行其它 对诊断有帮助的辅助检查。71 例外院患者，70 例术前诊断为甲状腺良性肿瘤，单纯行 甲状腺肿物切除术或部分切除术，术中均未行冰冻切片，术后病理诊断为甲状腺乳头 状癌，1 例术前诊断为颈部肿物（性质不明） ，行颈部肿物切除术，未行冰冻切片，术 后病理诊断为淋巴结转移癌（考虑来源为甲状腺） 。6 例本院患者，术前诊断分别为甲 状腺腺瘤或结节性甲状腺肿，行甲状腺肿物切除术或次全切除术，其中 2 例未行冰冻 切片，常规病理分别为微小乳头癌、滤泡微小乳头混合癌；2 例冰冻切片为良性腺瘤， 常规病理报告为滤泡癌及微小乳头癌；2 例冰冻切片无法定性，家属要求等待常规病理， 后常规病理报告为滤泡癌。 2.2 癌残留情况 再次手术后病理证实甲状腺癌残留35例，其中外院33例，均为甲状腺乳头状癌， 本院2例，1例为甲状腺滤泡癌，1例为甲状腺滤泡微小乳头混和癌；癌残留率为 45.45%；60例行中央区或区域性选择性及改良颈淋巴结清扫术，40例经病理证实为淋 巴结转移，31例位于区, 5例位于、 及对侧、区, 4例位于 、区。 2.3 再手术前临床检查结果与术后病理诊断符合情况（表2） 表2 77例甲状腺癌再手术前检查与术后病理结果比较 术后病理诊断术前CT、彩超诊 断 例次 肿瘤残留 肿瘤未残留 淋巴结转移 肿瘤残留 35 25（71.4%） 10（28.6%） 15（42.9%） 肿瘤未残留 42 10（23.8%） 32（76.2%） 5（11.9%） 淋巴结肿大 25 20（80%） 5（20%） 20（80%） 2.4 再手术后的并发症 77例术后3例发生暂时性低钙血症。 2.5 随访及结果 再手术当日至末次接受随访时间为 341 个月,无 1 例出现癌复发、并发症及死亡。 3 讨论 3.1 甲状腺癌主要误诊原因及对策 3.1.1 甲状腺癌生物学特点 误诊的77例乳头状癌占95%，滤泡癌占5%，均属低度恶性 的分化型甲状腺癌。由于生长缓慢，病程较长，早期无自觉不适，与甲状腺腺瘤有相 同的临床特点，且甲状腺腺瘤为40岁以下女性的常见病，故医师常满足于甲状腺腺瘤 的诊断。77例中此类情况有39例，占50.6。 3.1.2 甲状腺癌流行病学改变 甲状腺癌患者主要以2140岁的女性多见，且呈现多 中心性发生倾向 1,2，本组误诊的51例甲状腺癌发病年龄在2044岁。上世纪80、90年 代甲状腺癌患者主要以3050岁的女性多见 3-5，由此可见近年来甲状腺癌患者发病年 龄明显年轻化，这与一般癌肿好发于老年人的特点不同，甲状腺癌多发于青壮年，其 平均发病年龄为40岁。因此特别需对女性年轻甲状腺包块患者引起高度警惕。 3.1.3 术前诊断手段单一 77例术前仅依靠体格及超声检查做出诊断，且检查欠详， 一例因体检不详而未见甲状腺肿物，仅见肿大淋巴结，术后证实为淋巴结转移癌，来 源于甲状腺。Bahadir等 6报道熟练的细针穿刺细胞学检查（FNA）与术中冰冻切片比 较对肿瘤性质的诊断无明显差异，除外微小癌，FNA的敏感性、特异性、准确率分别为 74.1%、100%、95.2%。Guido等 7有相似报道。由此可见对甲状腺肿瘤术前不能依靠单 一检查手段诊断，综合性的辅助检查如CT、核素扫描或FNA，特别是FNA对肿瘤性质的 判断是十分必要的。 3.1.4 未行术中冰冻切片 术中冰冻切片可在术中对鉴别肿瘤性质，对可疑的肿大淋 巴结定性，确定术式。Bahadir等 6报道冰冻切片的敏感性、特异性、准确率分别为 87.1%，100%，97.8%。71例外院行初次手术均未行冰冻切片致误诊；本院误诊6例中2 例未行冰冻切片，2例冰冻切片误诊为良性腺瘤，2例当时无法定性延迟诊断。说明未 行术中冰冻切片是误诊的最主要原因。临床医师应重视术中行冰冻切片并保证其完整 性和切片质量，病理医师应提高制片质量及诊断水平，这样才能最大限度的减少误诊 及延迟诊断。 3.2 甲状腺癌再手术前诊断及再手术治疗 甲状腺癌的治疗以手术为主，确诊后应行甲状腺癌根治术，如单纯行肿瘤局部切 除可致癌残留。Alzahrani 等 8报道甲状腺癌初次不规范手术后导致的癌残留率为 30%50%。再手术的甲状腺癌残留率为 20%60% 9。本组甲状腺癌局部切除术后行再 手术者癌残留率达 45.45%，与报道相符。故对初次手术术式选择不当者，再手术是积 极的补救措施，可实行个体化治疗。个体化治疗应详细了解前次病史，并行体格和超 声检查，确定有无残留癌灶及淋巴结转移。通过临床流行病方法，将检查结果与金标 准(术后病理诊断)对照，计算出外院 71 例再手术前通过体格、超声及 CT 检查，癌灶 残留诊断符合率为 71.4%，其中阳性预测值 70%，阴性预测值 76.2%，准确率 61.9%。 由此可见超声及 CT 检查是再手术前必不可少的检查。 对再手术的范围国内外学者均认为应行患侧腺叶加峡部切除术 10,11。因近年来多 中心化甲状腺癌的比例有所增加，不规范手术导致的癌残留较多，再手术应强调采用 包膜解剖技术；可沿原切口进入，如距初次手术时间较近可直接从原正中线瘢痕组织 上切开颈白线，如手术时间较久则应偏离正中线，从颈前肌群肌间隙进入。显露甲状 腺腺体后先分离残留腺体的胸锁乳突肌缘，避免损伤颈内静脉，用剪刀或尖弯钳在腺 体的不同部位试探性寻找内层被膜的表面，由一处正常间隙扩大分离，从患侧至峡部 及对侧大部，直至将需切除的甲状腺组织完全分离，操作应简化。冰冻切片标本确定 切缘有无癌灶，如有则行甲状腺全切除或近全切除术。77 例均按上述方法手术，其中 9 例冰冻切片示切缘有癌灶，5 例行全切除术，4 例行近全切除术，术后随访 341 个 月无 1 例复发。 超声检测有助转移淋巴结的发现。Massimo等 12报道超声可发现直径4mm的淋巴结， 特别对转移灶的发现明显优于其它检查，它所提供的颈部淋巴结肿大情况对拟行颈部 淋巴结清扫者有重要意义。最常见的转移区域为、。有学者 13认为区可为 甲状腺癌腺外转移的第一站，其淋巴转移发生率可达74.6%，故提议行甲状腺癌根治术 同时行区淋巴结清扫。77例再手术前超声检查发现淋巴结肿大25例，20例病理证实 淋巴结转移，淋巴结转移率为80%。行区域性或改良性颈淋巴结清扫术共60例，病理证 实40例有转移，其中31例位于区, 5例位于、及对侧、区, 4例位 于、区。由此可见超声及CT检查对早期诊断甲状腺癌很有价值，而病理结果 则支持常规行区淋巴结清扫这一观点。 3.3 再手术并发症 甲状腺癌再手术的并发症主要是喉返神经损伤及甲状旁腺损伤导致低钙血症。本 组术后3例发生暂时性低钙血症。D ackiw等 14报 道 喉返神经损伤发生 率 为 2 13 。 国 内 报 道 暂 时 性 损 伤 发 生 率 为 1.5% 5.0%，永久性损伤率为2%6% 15。损伤原因包括手术 时切断、钳夹、缝扎等直接损伤及术后水肿或血肿压迫。对甲状腺恶性病变需彻底切 除气管食管沟淋巴组织，易损伤行走其内的喉返神经，若神经受侵犯更易损伤。主要 原因是喉返神经解剖变异较多，尤其再手术时解剖关系更为复杂，故直视下操作最安 全，显露喉返神经可减少喉返神经的损伤机率。避免损伤应做到操作轻柔，无过度牵 拉及结扎大块组织；甲状腺外后方应在直视下解剖不使用电刀，以免损伤喉返神经或 供应甲状旁腺的血供；减少钝性分离，做到血管的骨骼化结扎。甲状腺下极是显露喉 返神经最常用的位置，仔细解剖甲状腺下动脉和喉返神经之间的关系，此处两者的解 剖变异较多；可自甲状腺的峡部向外侧分离，较易避开两者之间的变异。77例均常规 显露喉返神经，无1例发生损伤。甲状旁腺损伤主要见于甲状腺全切除术，预防其损伤 可紧贴甲状腺被膜分离，在腺体后内侧取与气管平行的方向由下而上层层分离，完全 结扎进出腺体的小血管和保证术野清晰尤为重要。 参 考 文 献 1 陈孝平.外科学(M).北京:人民卫生出版社.2005:236:425-428. 2 方国恩,李莉.甲状腺结节的诊断和处理J.中国实用外科杂志 ,2003,23(3):135-137. 3 陈序吾,李福军,阎朝岐.甲状腺癌外科治疗 16 年回顾J.哈尔滨医科大学学报, 2006,40(5):403-406. 4 钱碧云,何敏,董淑芬,等.1981 年至 2001 年天津市甲状腺癌的发病率和死亡率J. 中华内分泌代谢杂志,2005,21(5):432-433. 5 Cipolla C,Sandonato L,Graceffa G,et al. Hashimoto thyroiditis coexistent with papillary thyroid carcinomaJ. Am J Surg, 2005,71(10):874-878. 6 Bahadir C,Sabahattin A,Celal H,et al. Frozen section in thyroid surgery: Is it a necessityJ? Can J Surg,2004:47(1)29-33. 7 Guido M,Gregg A,Suzanne E. Fine-needle aspiration of the thyroid and correlation with histopathology in a contemporary series of 240 patientsJ. Am J Surgery,2003,186(6):702-710. 8 Alzahrani AS,Al Mandil M,Chaudhary MA,et al. Frequency and predictive factors of malignancy in residual thyroid tissue and cervical lymph nodes after partial thyroidectomy for thyroid cancerJ. Surgery,2002,131(4):443-449. 9 李树玲.新编头颈肿瘤学M.北京:科学技术文献出版社,2