外科护理学上学期分版块总结

肿瘤 1、 病理分类：良性肿瘤、恶性肿瘤、交界性肿瘤 其中：恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”来 源于间叶组织者称为“肉瘤” ；胚胎性肿瘤常称为“母细胞瘤” 2、 恶性肿瘤的发生和发展可分为：癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段 癌前期：上皮增生明显，并伴有不典型增生 原位癌：指癌变细胞局限于上皮层，未突破基膜的早期癌 浸润癌：原位癌突破基膜向周围组织浸润、发展、破坏周围组织的正常功能 3、 恶性肿瘤的转移方式：直接蔓延；淋巴道转移；血道转移；种植性转移 4、 恶性肿瘤的局部临床表现：肿块（常是体表或浅在肿瘤的首要症状） 、疼痛、溃疡、出血、梗 阻、浸润和转移症状 5、 手术治疗目前仍是实体肿瘤最有效的治疗方法 6、 肿瘤细胞对放射性的敏感性 高度敏感：分化程度低、代谢旺盛的癌细胞宜选用，如：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多 发性骨髓瘤 中度敏感：基底细胞癌、食管癌、鼻咽癌、肺癌、乳腺癌 低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤 7、 肿瘤病人的心理变化：震惊否认期、愤怒期、磋商期、抑郁期、接受期 8、肿瘤病人的随访应终身随访，在手术治疗后最初 3 年内至少每 3 个月随访一次，继之半年一次， 5 年后每年复查一次 9、甲状腺术后常见并发症： 呼吸困难和窒息：最危急的并发症，多发生于术后 48 小时内 喉返神经损伤：声音嘶哑 喉上神经损伤：外支受损可使声带松弛和声调降低；内支发生误咽或呛咳 10、近年来，我国女性发病率最高的恶性肿瘤是子宫颈癌，乳腺癌第二，但有跃居第一的趋势。乳 腺癌病因：雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关；乳房癌家族史；月经初潮早、绝经 年龄晚、不孕或未哺乳；乳房良性疾病与乳房癌的关系；营养过剩、肥胖、高脂肪饮食， 环境因素和生活方式 11、乳腺癌淋巴转移，主要途径为：癌细胞经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结胸骨管（左）或右淋巴导管静脉远处转移 血运转移：最常见的远处转移部位为肺、骨、肝 12、乳腺癌的临床表现: 乳房肿块：（早期）表现患侧乳房无痛性、单发小肿块，多位于乳房外上象限，质硬。 乳房外形改变：若肿瘤累及 Cooper 韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓酒 窝征；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使缩短，将乳头牵向癌肿侧，可使乳头扁平、回缩、 内陷。若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤橘皮样改 变 胃癌：（消化道恶性肿瘤转移最早受累的是：肝） 1 病因：地域环境及饮食习惯、幽门螺杆菌、癌前病变和癌前状态、遗传因素 2 发生部位：约 50%以上的 胃癌好发于胃窦部，其次为贲门 3 胃癌的转移途径：直接浸润、淋巴转移（胃癌的最早最主要转移途径、恶性度较高的胃癌可发 生跳跃式转移，经胸导管直接向左锁骨上转移） 、血行转移（最常见转移到肝，其次为肺、胰、 肾） 、腹腔种植（女病人可发生卵巢转移性肿瘤，即 Krukenberg 瘤 4 胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法。根治性切除术是早期胃癌的有效治疗方法。 5 胃癌术后：早期并发症：出血、感染、吻合口瘘、梗阻（输入襻梗阻、输出襻梗阻、吻合 口梗阻） ；：远期并发症：碱性反流性胃炎、倾倒综合症、营养性合并症 6 倾倒综合症 早期：主要指导病人通过饮食加以调整，包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食； 宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；餐时限制饮水喝汤；进餐后平卧 10-20min 晚期：出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物，增加蛋白质比 例，少食多餐 注：残胃癌多发生于再离第一次手术约 15-25 年 大肠癌：包括结肠癌和直肠癌 1 病因饮食习惯：大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；过多摄入腌制 食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可能增加患大 肠癌的发病率遗传因素癌前病变 2 临床表现 （1） 结肠癌：排便习惯和粪便性状改变（常为首先出现的症状） ；腹痛；腹部肿块、肠梗阻（常 为晚期症状，一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻） ；全身症状 （2） 直肠癌：直肠刺激症状、粘液血便（最常见） 、粪便变细和排便困难、转移症状 注：结肠、大肠癌最常见的扩散途径是淋巴转移，直肠癌最常见的远处转移是肝 3 直肠镜检是诊断直肠癌的最直接和最主要的方法。 内镜检查：可通过直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法 4 结肠癌根治术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其所属系膜和区域淋巴结 5 直肠癌根治术：腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）：适用于腹膜折返以下的直肠癌； 经腹腔直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon 手术）：适用于癌肿下缘距齿状线 5cm 以 上的直肠癌 原发性肝癌 1 病因：病毒性肝炎、黄曲霉素、饮水污染 2 大体类型：结节性、块状性、弥漫性和小肝癌型 3 转移途径：先有肝内播散，然后出现肝外转移。肝外转移多为血行转移，再次为淋巴道转移。 血行转移部位最多见于肺，其次为骨、脑等。 4 临床症状： 1） 肝区疼痛：为最常见和最主要症状，约半数以上病人以此为首发病症，多呈间歇性或持续性钝 痛或刺痛 2） 消化道和全身症状：常表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，没有特异性易被忽视 3） 体征：肝大，为中晚期肝癌的主要临床体征。肝呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有 明显结节或肿块。晚期病人可出现黄疸和腹水 5 甲胎蛋白（AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对的专一性，是目前诊断原发性肝癌最常用、最 重要的方法。诊断标准：AFP 大于 500 微克/L 连续四周或大于等于 200 且持续八周，并排除妊 娠、活动性肝炎及生殖胚胎源性肿瘤，应考虑为肝细胞癌。 6 原发性肝癌并发症的预防和处理 （1）出血 1）术前 改善凝血功能：术前 3 天给维生素 K1 肌内注射（癌肿破裂出血：常见的并发症） 2）术后 手术后出血是肝切除术常见的并发症之一。应该：严密观察病情变化，体位于活动、引流 液的观察 （2）肝性脑病 1）术前：术前 3 天进行肠道准备，口服链霉素或卡那霉素抑制肠道细菌。术前晚清洁灌肠。 2）术后：病情观察，观察有无欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状吸氧；避免肝性 脑病的诱发因素，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等； 禁用肥皂水灌肠，应是肠道保持在酸性；口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖， 有效减少氨的生成；使用降血氨的药物；给予富含支链氨基酸的制剂或溶液；肝性脑病 者限制蛋白质的摄入；便秘者口服乳果糖，促使肠道内氨的排出 （3）栓塞后综合征的护理：肝细胞栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心 悸、白细胞下降等，称为栓塞后的综合征 注：肝切除术后保持引流管通畅，密切观察引流量及性质，如引流量逐日减少，且无出血及胆汁， 引流管一般在术后 3-5 天内完全拔除 7 继发性肝癌：AFP 监测常为阴性，肝功能检查多属正常。处理原则是处理原发病灶的同时处理 肝转移癌灶，诊断的关键是查清原发灶 胰腺肿瘤和壶腹周围癌 （一）胰岛素瘤 1胰岛素瘤是来源于胰岛 B 细胞的一种罕见肿瘤 2临床表现：主要为胰岛素分泌过多引起的低血糖综合征，发作时血糖低于 2.8mmol/L 低血糖诱发儿茶酚胺释放症 表现为心慌、震颤、面色苍白、出冷汗、心跳加速、乏力、饥饿等。 一般在清晨、空腹、劳累或情绪紧张时发作 神经性低血糖症 3实验室检查 （1）确定 Whipple 三联症：发作性低血糖症，发作时血糖低于 2.8mmol/L，口服或静脉注 射葡萄糖后症状缓解。 （2）空腹血糖测定：反复测空腹血糖均低于 2.2mmol/L （3）空腹胰岛素浓度与葡萄糖浓度比值测定：病人经一夜禁食，胰岛素与血糖的比值称为胰岛素 释放指数，大于 0.4（正常值小于 0.3）可为本病的诊断指标。 （二）胰腺癌和壶腹周围癌 1胰腺癌中，胰头癌是最常见的一种，组织类型以导管细胞腺癌多见 2壶腹周围癌：指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆 总管下端癌和十二直肠癌。壶腹周围癌恶性程度低于胰头癌（壶腹部癌的组织类型以腺癌最为 多见） 3临床表现：腹痛时最常见的首发症状 黄疸：A 梗阻性黄疸是胰头癌的主要症状和体征，黄疸呈进行性加重 B 黄疸呈波动性，是区别于胰头癌的一个重要特征 4常见并发症的观察和护理 术后出血、防治感染、胰瘘（术后 1 周左右） 、胆瘘（多发生于术后 5-10 天） 、控制血糖。 门静脉高压症 1 门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。门静脉的正常压力在 1.27-2.35kPa(13- 24cmH2O),大于则可是高压症。 2 门静脉和腔静脉之间的交通支 A 胃底、食管下段交通支（最主要） B 直肠下段、肛管交通支 C 前腹壁交通支 D 腹膜后交通支 3 门静脉高压症：肝前型、肝内型、肝后型（我国主要病症是肝硬化） 4 病理生理的变化： A 脾大、脾功能亢进：首先出现的病理变化 B 静脉交通支扩张：胃底、食管黏膜下静脉最易发生静脉曲张、破裂和上消化道急性大出血 C 腹水：肝硬化后肝功能减退，血浆清蛋白的合成障碍；门静脉系毛细血管床的滤过压 增加，淋巴液的容量增多、组织液回收减少；醛固酮抗力尿激素增多；肾的因素是有 效循环血容量与肾血流量降低，使肾小球过滤率下降 5 临床表现：无力、贫血貌、感染症状、出血症状、呕血、黑便、便血 6 食管胃底曲张静脉破裂出血的处理 A：非手术治疗：禁食，胃肠减压； 补充血容量；应用止血和保肝药物；三腔二囊管 压迫止血；硬化剂注射治疗；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 治疗门静脉高压所致上消化道出血的简单有效的方法，若突然发生呼吸困难者应首先立即剪 断三腔管 B：手术治疗：门静脉分流术； 断流术；二者联合 7 脾大合并脾功能亢进的处理：脾切除（严重） 8 顽固性腹水的处理：控制水、钠的摄入；利尿剂的应用；蛋白质的补充；腹腔穿刺放腹水；腹 水回收（预防感染） ；肝移植；介入治疗；门腔静脉转流术 胆道疾病病人的护理 胆囊功能：浓缩、储存、排出胆汁和分泌。胆管输送胆汁到胆囊及十二指肠 1 B 型超声检查：安全、快速、经济而又简单准确的检查方法，普查和诊断胆道疾病的首选方法。 2 胆石病指发生在胆囊和胆管的结石,是胆道系统常见病、多发病 3 Mirizzi 综合征：较大的结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部，尤其在解剖学变异导致 胆囊管和胆总管平性者，可引起肝总管狭窄和胆囊管瘘，临床上可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻 性黄疸 4 胆囊结石的临床表现： A 症状 腹痛：表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部和背部放射 消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等 B 体征 Murphy 征阳性：胆囊病变所表现出来的一种症状，检查者将左手放于病人右肋部， 拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交接处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏缓慢下移，若病人因拇指触 及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为 5胆管结石：继发感染时典型的 Chatcot 三联症（腹痛、寒战、高热和黄疸） 6胆道术后常放置 T 形引流管，主要目的 ：引流胆汁和减压，防治引起胆汁性腹膜炎；引流残余 结石；支撑胆道；经 T 管溶石或造影 7急性梗阻性化脓性胆管炎：多数病人有胆道疾病及胆道手术史 临床表现：Charcot 三联症，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现即 Reynold 五联症 症状：腹痛，寒战、高热，胃肠道症状 体征：腹部压痛或腹膜刺激症、黄疸、神志改变、休克表现 8发病时治疗关键是：手术解除梗阻、胆道减压，挽救病人生命 急性胰腺炎 1 病因：胆道疾病（我国胰腺炎最常见的病因） ；过量饮食和暴饮暴食；十二指肠液反流；创伤 （如内镜逆行胰胆管造影和内镜 Vater 壶腹胆管取石术） ； 2 临床症状 A症状：腹痛（是主要症状） ；腹胀、恶心、呕吐；伴寒战高热 B体征：腹膜炎；腹腔和腹膜后大量渗液出血、手足抽搐、急性护衰、急性肾衰、循环功能 衰竭，胰性脑病、黄疸 3实验室检查 A胰酶测定：血清淀粉酶在发病 3 小时内开始升高，24 小时达到高峰，5 天后逐渐恢复正常， 尿淀粉酶在发病 24 小时开始上升，48 小时到达高峰，下降较缓慢，1-2 周恢复正常。注意淀粉 酶升高的幅度和病变严重程度不一定成正比 B血生化检查 4处理原则：急性胰腺炎尚无继发感染者，均首先采用非手术治疗。急性出血性坏死性胰腺炎继 发感染者需手术 5慢性胰腺炎：病因：最主要是长期酗酒，在我国则以胆道疾病为主 临床表现：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻称为慢性胰腺炎的“四联症” 急腹症病人的护理 1 特点：发病急、进展快、变化多、有一定的死亡率 2 病因：感染性疾病、出血性疾病、空腔脏器梗阻、缺血性疾病 3 病理生理 （1） 内脏痛：疼痛定位不准确；疼痛感觉特殊（对来自外界的强烈刺激反映迟钝，但对压力和 张力性刺激反应敏感） ；常伴消化道症状 （2） 牵涉痛：指在急腹症发生内脏痛时，体表的某一部位也出现疼痛感觉 （3） 躯体痛：感觉敏锐、定位准确 4临床表现：腹痛是主要表现，常同时伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状或发热 外科急腹症：先有腹痛后有发热 分类：炎症性、穿孔性、梗阻性、绞窄性、 、出血性、血管疾病 4 肠梗阻、肠扭转时多为中上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，随病情进展可表现为持续性疼痛、阵发 性加剧，伴呕吐、腹胀和肛门排便停止、排气停止；肠系膜血管性栓塞或绞窄性肠梗阻时呈持 续性胀痛，呕吐物、肛门排出物和腹腔穿刺液呈出血性液体 5 腹腔穿刺：用于不易明确诊断的急腹症。在任何一侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外 1/3 交 接处做穿刺 抽出不凝固血性液体，多提示腹腔内脏出血 混浊液体或脓液，多为消化道穿孔或腹腔内感染 胆汁性液体，常是胆囊穿孔 穿刺液的淀粉酶测定为阳性即为急性胰腺炎 6、腹痛的性质：疼痛的起始部位一般为病变原发部位，最剧烈的部位为病变最严重的部位 阵发性绞痛：提示空腔脏器发生梗阻或痉挛：急性胃肠炎、机械性肠梗阻或输尿管结石等； 当阵发性疼痛转变为持续性疼痛伴阵发性加剧，甚或呈持续性疼痛时，往往提示病情进展： 嵌顿性疝发展为绞窄性疝 持续性钝痛或胀痛：多见于腹腔内缺血或炎性病变，如麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎 注：听诊肠鸣音时 亢进肠梗阻；减弱肠麻痹 周围血管疾病病人的护理 1 原发性静脉曲张病人的术后护理措施 术后弹力绷带包扎患肢，约 2 周左右 休息或卧位时抬高患肢 3040，以利静脉回流，鼓励患者行背屈运动 术后下床活动需穿弹力袜或用弹力绷带，避免过度活动，避免深静脉血栓形成 避免引起腹内压和静脉压增高的因素：保持大便通畅、避免长久站立、肥胖者应有计划的减肥 若有术后水肿多为弹性绷带所致，若有慢性溃疡应持续性用药 2 深静脉血栓（DVT）：指血栓在深静脉内不正常的凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍。以下 肢静脉血栓多见 3 深静脉血栓：肺动脉血栓是其严重的并发症；禁止进行患肢按摩，以防血栓脱落和导致其他部 位的栓塞，急性期的病人应绝对卧床休息 10-14 天，床上活动避免动作幅度过大；溶栓治疗期 间，注意观察出血情况 4 血栓闭塞性脉管炎：一种累积血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵 袭四肢的小动脉，小静脉也受累 甲状腺功能亢进 1临床表现:高代谢症候群、甲状腺肿、眼征 2基础代谢率测定 基础代谢率%= （脉压+脉率）111，以10%为正常，2030%为轻度甲 亢，30-60 为中度甲亢，60 以上为重度甲亢。测定必须在清晨、空腹和静卧时进行 3甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢的一种常用而有效地方法，其适应证 继发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢 腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢 抗甲状腺药物或 I 治疗后复发或坚持长期用药有困难者。 4甲亢术后常见并发症有甲状腺危象、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽 傗、术后复发、甲减 化脓性腹膜炎病人的护理 1临床表现 急性腹膜炎 症状：腹痛是最主要的症状，一般呈持续性、剧烈疼痛，常难以忍受。深呼吸、 咳嗽、扭转身体时疼痛加剧； 恶心、呕吐：发生肠麻痹时可出现持续性呕吐； 体温、脉搏的 变化；感染、中毒表现； 体征：病人多呈急性病容；腹部：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消 失。腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎标志性体征，称为腹膜刺激征 腹腔脓肿 2处理原则 非手术治疗：对病情较轻或病情较长已经超过 24 小时、腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋 势以及原发性腹膜炎者可进行非手术治疗 注：半卧位，以促使腹内渗出液流向盆腔，减轻中毒症状，利于局限引流，有治疗作用的体位 手术适应症：经非手术治疗 6-8 小时，腹膜炎症状和体征无缓解或反而加重者；腹腔内原发病 加重；腹腔内炎症较重合并休克；腹膜炎病因不明且无局限趋势者 3护理措施： 减轻腹胀、腹痛、促进病人舒适 A 体位术前：无休克情况下，病人取半卧位，同时避免腹胀所致的膈肌抬高，减轻腹胀对呼 吸和循环的影响；术后：平卧位 B 禁食和胃肠减压（急性化脓性腹膜炎非手术治疗期间最重要的护理手段） ；止痛；对症护理、 减轻不适 腹外疝病人的护理 分类：易复性疝、难复性疝、嵌顿性疝、绞窄性疝（区别在疝内容物有无血运受阻） 1处理原则：腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗 非手术治疗：1 岁以下婴幼儿，年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者 手术治疗：基本原则是高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁 禁忌症：全身状况不佳，不能耐受手术者；局部皮肤感染；有明显腹压增高而未适当治疗者 注：手术原则之一是必须明确腹内压增高因素如：有无慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、腹 水、婴儿啼哭等 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理：具备下列情况者可先试行手法复位 嵌顿时间在 3-4 小时内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹壁刺激征 年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死。复位方法是取头低足高位，注射吗 啡或哌替啶，以止痛和镇静并松弛腹肌，并用手持续缓慢的将疝块推向腹腔 2脐疝处理原则 非手术治疗：在小儿 2 岁之前可采用，用胶布或绷带加以固定 小儿 2 岁后，若脐疝直径大于 1.5cm：切除疝囊，缝合疝环 腹部损伤病人的护理 临床表现：实质性脏器损伤以失血性休克为主要表现，空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休 克为主要表现 实质性：腹痛（持续但不剧烈） 、失血性休克，腹膜刺激征，伴有明显腹胀 空腔：弥漫性腹膜炎（持续剧烈腹痛） 、全身性感染，有典型的腹膜刺激征 腹部闭合性损伤造成腹腔内出血的主要原因是：肝脾破裂 开放性损伤最常见的是肝破裂。闭合性损伤最常见的是脾破裂。 辅助检查 B 超检查：为首选，主要用于诊断实质性脏器的损伤，若发现发现积液和积气，则有助于空腔脏 器破裂和穿孔的诊断 诊断性腹腔穿刺：穿刺点选择脐和髂前上棘连线的中外 1/3 交界处或经脐水平线与腋前线相交处 若抽到不凝血，提示有实质性脏器破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝； 若抽到的血液迅速凝固，多为穿刺针误刺血管或血肿所致； 若抽出混浊液体或胃肠内容物，提示空腔脏器破裂 若肉眼观察不能确定液体的性质时，应作涂片检查。 对疑有内脏器官损伤的患者而腹腔穿刺阴性者应反复做实验，或改性腹腔灌洗术 根据病史和体格检查到的结果，有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在 腹内疼痛较重，且呈持续性并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道 早期出现明显的失血性休克症状者 有明显的腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张） 腹腔积有气体，肝浊界消失或变小者 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者 腹部出现移动性浊音者 有便血、尿血、呕吐者，直肠镜检发现前壁有压痛或波动感者 处理原则 观察：不随便移动伤者，以免加重病情 不注射止痛药，以防掩盖病情 每小时检查血常规一次，可反复穿刺 治疗： 防治休克：输血、输液，对于出血者应该应用止血药防治休克 抗感染：联合应用广谱抗菌药物，预防或治疗可能存在的腹腔内感染 禁食和胃肠减压：对未明确诊断前或疑有空腔脏器破裂或腹胀明显者予以禁食和胃肠减压。静 脉补液和其他营养素 镇痛：酌情应用镇静剂 做好手术前准备 小肠疾病病人的护理 肠梗阻：指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是常见的外科急腹症。伴有血运 障碍的肠梗阻则为绞窄性肠梗阻 临床表现：腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气 腹痛 单纯性机械性肠梗阻：阵发性腹部绞痛，有“气块”窜动，肠鸣音亢进 绞窄性肠梗阻：持续性剧烈腹痛（并发血液循环障碍）,最易发生代谢性算中毒 麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛 肠梗阻最常见的原因是肠粘连，治疗要点是纠正水电解质平衡 呕吐：与肠梗阻发生的部位、类型有关 高位肠梗阻早期便发生呕吐且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物及胆汁等 低位呕吐较晚而少，呕吐物呈粪样 麻痹性肠梗阻时呕吐呈溢出性 绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体 腹胀：发生时间较腹痛和呕吐晚，高位较轻，而低位较明显，麻痹性表现为均匀性全腹胀 停止排便和排气 在单纯性和绞窄性肠梗阻时应考虑绞窄性的可能 腹痛发作急，初始期即为持续性剧烈疼痛或在阵发性加重之间仍有持续性痛，有时出现腰背痛 疾病发展迅速、早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显 有腹膜炎的体征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增快 腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立肿大的肠袢） 呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹腔穿刺抽出物为血性且 带有臭味 腹部 X 线检查见孤立扩大的肠袢 经积极非手术治疗后体征无明显变化 阑尾炎病人的护理 麦氏点：脐与右髂前上棘连线的中外 1/3。 临床表现 急性阑尾炎 转移性右下腹痛，胃肠道反应，全身中毒表现(诊断急性阑尾炎的特征) 体征：右下腹压痛（急性阑尾炎的重要体征） 、腹膜刺激征、右下腹包块 特殊： 新生儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎：是儿童常见急腹症之一 老年人急性阑尾炎：临床表现轻，如主诉不强烈，体温升高不明显、体征不典型等，易被忽略 或延误诊治；病理改变重，老年人多伴动脉硬化，易致阑尾缺血、坏死或穿孔 妊娠期急性阑尾炎 （2）处理原则 手术适应症：各类急性阑尾炎；反复发生的慢性阑尾炎，保守治疗 3-6 天 阑尾周围脓肿：脓肿尚未破溃时按急性化脓性阑尾炎处理；若已形成阑尾周围脓肿，全身应用抗 菌药治疗或同时联合局部外敷药物，以促进脓肿吸收消退；待肿块缩小局限、体温正常 3 个月再手 术切除阑尾；若脓肿无局限趋势，则应行脓肿切开引流术，待 3 个月后再作二期阑尾炎切除术，术 后应用抗菌药 注：阑尾炎术后应早期进行下床活动，防治发生肠粘连甚至粘连性肠梗阻 第二章 电解质失调类型：容量、浓度、成分 (一)钾代谢异常 分类低钾血症：血清钾浓度低于 3.5mmol/L 高钾血症：血清钾浓度高于 5.5mmol/L 临床表现 低钾血症 肌无力：最早的临床表现，一般先出现四肢肌软弱无力 消化道功能障碍：胃肠道蠕动减慢，有恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹 心脏功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。心脏骤停为主要死亡原因，T 波低平或倒置 代谢性碱中毒：钾离子从细胞内移出，细胞外的 H 离子移入胞内，细胞外液中的氢离子浓度下 降，其次，排氢增加，尿液呈酸性，结果病人低钾性碱中毒 表现：头晕、躁动、昏迷、面部及四肢肌抽动，手足抽搐、口周及手足麻木、可伴有软瘫 高钾血症：T 波高尖，甚至心跳骤停于舒张期 神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀、腹泻 . 处理原则 代谢性酸中毒：边治疗边观察逐步矫正。补钾补钙 血浆HCO3为 16-18mmol/L 者，基本无需补碱剂 低于 10，则需要。常用为碳酸氢钠，首次可补给 5%的 100-250ml，注意低钙低钾 碱中毒：解除病因、补充氯化钾、稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液 注意：高钾血症 呼吸性酸中毒 吸入的氧浓度在 0.60.7 之间 碱中毒 呼吸时可以纸袋罩住口鼻以减少 CO2 的呼出，或吸入含 5%CO2 的氧气 第三章 外科休克病人的护理 定义：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以 微循环障碍、代谢障碍、细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应 病因和分类 按休克的原因 低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克 按休克发生的始动因素 低血容量性休克、心源性休克、心外阻塞性休克、分布性休克 按休克时血流动力学特点分类 低排高阻型休克(心输出量减少，血管收缩，冷休克 ) 高排低阻型休克（心输出量正常或增加，血管扩张，暖休克） （三）休克的监测 一般监测：精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量 休克指数=脉率收缩压 注: :中心静脉压（CVP）：代表右心房或者胸腔静脉内的压力，其变化可反应血容量和右心功能。 正常值 0.49-1.18kPa(512cmH2O) 降低：血容量不足；增高：提示有心功能不全，静脉血管床过度的收缩或者肺循环阻力增加 大于 20cmH2O。充血性心衰 肺毛细血管楔压（PCWP） ，反映肺静脉、左心房、左心室压力，降低：血容量不足 增加 肺循环阻力增加 心排出量（CO cardiac output）心排出指数(cardiac index CI)：休克时降低 合理补液： 中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 大量补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强行剂，纠正酸中毒舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液实验 第四章 麻醉病人的护理 （一） 蛛网膜下隙阻滞（腰麻） 1 禁忌症：中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、颅内压增高等；休克；穿刺部位皮肤感染或全身脓 毒症；脊柱外伤或结核；急性心力衰竭或冠心病发作；严重腰背痛史、凝血机制障碍、明显颅 内压增高 2 并发症 1） 术中：血压下降或心率减慢、呼吸抑制、恶心、呕吐 2） 术后：头痛、尿潴留 （二）硬膜外阻滞 1禁忌症和腰麻一样 2并发症 1）术中：全脊髓麻醉（是硬膜外麻醉最危险的并发症） 、局麻药毒性反应 2）术后：神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿 （三）局部麻醉 表面麻醉、局部浸润麻醉、区域麻醉、神经阻滞（臂丛阻滞、颈丛阻滞 霍纳综合症：同侧瞳孔缩小、眼脸下降、鼻粘膜充血、面部潮红 第五、六章 手术 1、手术室分区：洁净区、准洁净区、非洁净区 2、手术的类型：急症手术、限期手术、择期手术 3、发热：术后病人常见的症状 略升高，变化幅度在 0.5-1，一般不超过 38，则称之为外科手术热，术后 1-2 日逐渐恢复 术后 24 小时大于 39，则常为代谢性或内分泌性异常，低血压，肺不张和输血反应 术后 3-6 天的发热或体温降至正常后再度发热，警惕继发感染的可能 4、术后并发症：疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、尿潴留、呃逆 5、手术切口分为三类： 清洁伤口（I 类伤口） 、可能污染的伤口、污染的伤口 切口的愈合 1）甲级愈合：愈后良好，无不良反应 2）乙级愈合：有炎症反应 3）丙级愈合：切口化脓 注：头、面、颈部切口在术后 4-5 日拆线，下腹部和会阴部 6-7 日，胸部、上腹部、背部和臀部术 后 7-9 日，四肢手术 10-12 日，减张缝线于术后 14 日切除 1、 术后切口裂开 用无菌盐水纱布覆盖切口，并用腹带轻轻包扎。内脏出，则应该通知医师 2、 术后出血:术后出血的可能原因有术中止血不完善或创面渗血、原先痉挛的小动脉断端舒张、结 扎线脱落或凝血机制障碍等 处理原则：少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血；出血量大时， 应加快输液，同时输血或血浆，扩大血容量 第八章 外科感染病人的护理 1外科感染的分类 1）按致病菌种类和病变性质分类：非特异性感染、特异性感染 常见的非特异性感染有疖、痈、丹毒、手部感染和急性淋巴结炎等 2）按感染病程分类：急性感染、慢性感染、亚急性感染 3）按病原体入侵时候分：原发性感染、继发性感染 4）按病原体来源分：外源性感染、内源性感染 5）按发生感染的条件分：条件性感染、医院内感染 2感染的转归：炎症局限、炎症扩散、转为慢性炎症 3感染的处理原则：消除导致感染的病因和毒性物质（脓液和坏死组织等） ，控制病菌生长，增强 机体防御能力，促进组织修复。局部和全身治疗并重 4全身性感染的处理原则：处理原发感染灶、应用抗菌药、支持治疗、对症治疗 5破伤风杆菌导致破伤风的条件：狭深的伤口、厌氧的环境临床表现为：潜伏期、前驱期、发作 期 名解： 1、肿瘤：人体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，引起细胞遗传物质基因表达失常， 细胞异常增殖而形成的新生物。 2、 早期胃癌：胃癌仅局限与黏膜和黏膜下层，无论病灶大小和有无淋巴结转移。病灶直径在 10mm 以下的称为小胃癌，在 5mm 以下的为微小胃癌；癌灶仅在胃镜黏膜活检时诊断为胃癌，但 切除后的癌标本未见癌组织，称为“一点癌” 3、小肝癌型：单个癌结节最大直径不超过 3cm，多个癌结节数目不超过 2 个，其最大直径总和少 于 3cm。小肝癌可分为膨胀性或浸润性生长 4、门静脉高压症：（portal hypertension）：指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高， 继而引起脾大及功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。 5、Murphy 征阳性：胆囊病变所引起的一种症状，检查者将左手放于病人右肋部，拇指置于右腹 直肌外缘与肋弓交接处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏缓慢下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起 疼痛而突然屏气，称为 Murphy 征阳性 6、急性腹膜炎：多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌包括需 氧菌或厌氧菌或两者混合引起的腹膜急性炎症，累及整个腹腔时称为急性弥漫性腹膜炎。 7、原发性腹膜炎：腹膜腔内无原发病灶，细菌经血性、泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔 并引起炎症，称为原发性腹膜炎 8、膈下脓肿：脓液积聚于膈肌以下、横结肠及其系膜以上的间隙内，统称为膈下脓肿，病人可出 现明显的全身症状，而局部症状隐匿 9、嵌顿性疝：疝换较小而腹内压骤增时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹 性回缩将内容无卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝 10、绞窄性疝：疝内容物不能回纳，合并有严重血运障碍，是嵌顿性疝病理过程的延伸 11、疝：体内任何内脏器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔 隙进入另一部位。最常见的腹外疝是腹股沟斜疝。 12、肠梗阻：指肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，是常见的外科急腹症。 13、甲状腺危象：是甲亢术后的严重并发症之一，可危及病人生命，临床表现为术后 12-36 小时内 病人出现高热（39、脉快而弱（120 次分钟） 、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常 伴有呕吐、水泻，若处理不及时或不当，病人常迅速死亡。 14麻醉：是指用药物或其他方法使病人完全或部分失去感觉，达到手术时无痛的目的 15全身麻醉：麻醉药物作用于中枢神经系统并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的方法 腰麻术后体位：常规采取去枕平卧 4-6 小时，以预防腰麻术后头痛的发生 16Electrolyte Imbalance: There is an excess or deficit in the plasma level of a specific ion, such as sodium, calcium, potassium, chlorine, magnesium, and bicarbonate. Terms used to describe the imbalance contain the prefix hyper-for increased or hypo-for decreased. 17Acid-Base imbalance It means that serum pH exceed or decrease the normal serum pH. Acid-Base imbalances can be defined as either acidosis or alkalosis 18Shock It refers to a potentially fatal physiological reaction to a variety of conditions, including illness, injury, hemorrhage, and dehydration, usually characterized by marked loss of blood pressure ,diminished blood circulation, and inadequate blood flow to the tissues 19Scrub nurse Scrub nurse is a specially trained nurse who works directly with the surgeon within the sterile filed, passing instruments, sponges and other items needed during the surgical procedure 20Circulating nurse Circulating nurse is a nurse who is responsible for managing the nursing care outside the sterile filed within the operating room 21Surgical aseptic technique Surgical aseptic technique includes the practices performed immediately before and during a clinical procedure to reduce the infection morbidity. 22感染：指由病原菌侵入人体内生长繁殖所导致的局部或全身性炎症反应 Infection: A local and systematic inflammatory is caused by invasion of pathogen into body and their reproduction in the body 23外科感染：需要外科手术治疗的感染，包括创伤、烧伤及手术等并发的感染。 Surgical infection: The infection needs surgical treatment, including the infection complicated with trauma burn, operation, etc 24全身性感染：指致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身 性感染或中毒症状，通常指脓毒症和菌血症 Systematic infection: The serious systematic infective or toxic symptoms are resulted from invasion of pathogenic organisms into blood circulation and reproduction or producing toxin in the body. Generally, it indicates sepsis and bacteremia. 大题 1、化疗后的反应 评估病人是否出现化疗药物的毒副反应，常见有： 静脉炎、静脉栓塞（血管的损伤） 药液外渗引起皮肤软组织损伤 恶心呕吐、腹泻、腹痛（胃肠道反应） 骨髓抑制（骨髓细胞的毒性） 心、肝、肺、肾等器官功能损害和神经系统毒性（脏器的损害） 其他：脱发、色素沉着、过敏反应等（皮肤黏膜毒性等） 注：化疗过程中保护静脉的具体方法： 根据药性选择合适的溶媒稀释 合理安排给药顺序，掌握正确的给药方法，减少对血管壁的刺激 有计划的由远端开始合理选择静脉并注意保护，妥善固定针头以防脱落、药液外渗 2、术后肿瘤病人的镇痛,可按三级阶梯镇痛方案处理： 一级镇痛法：疼痛较轻者，可用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药 二级镇痛法：适用于中毒持续性疼痛者，可采用可待因等弱阿片类药物 三级镇痛法：疼痛进一步加剧，改用强阿片类药物，如吗啡、哌替啶等 癌性疼痛的给药特点：口服、按时（非按需） 、按阶梯、个体化给药。 镇痛药物剂量根据病人的疼痛程度和需要由小到大直至病人疼痛消失为止，不应对药物限制过严， 导致用药不足。 3、乳腺癌术后预防患侧上肢肿胀及肿胀原因 原因：患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎，腋静脉栓塞，局部积液或感染导致上肢淋巴回流不 畅静脉回流障碍所致 预防措施 勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等 指导病人保护患侧上肢：平卧时患肢下方枕垫抬高 10-15，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘 90放于胸腹部；下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高与胸前，避免患肢下垂过久等等。 按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。肢体肿胀严重者可以戴弹力袖促进 淋巴回流；局部感染者，及时应用抗菌药治疗 4、如何指导乳腺癌患者进行患侧肢体功能锻炼 1）术后 24 小时内，活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼 2）术后 13 日：上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈后伸运动（前屈小 于 30，后伸小于 15） 3）术后 47 日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵 的锻炼 4）术后 1-2 周：术后一周开始做肩关节的活动，以肩部为中心，前后摆臂，循序渐进的做抬高患 侧上肢、手指爬墙、梳头等运动。 5）指导病人进行患肢功能锻炼时应注意锻炼的内容和活动量应据病人的实际情况而定。 5胃癌术后的营养支持的护理 肠外营养支持：输液及时补充水、电解质和营养素 早期肠内营养支持：喂养管的护理；控制输入营养液的温度、浓度、速度；观察有无恶心、呕吐、 腹痛、腹胀、腹泻和电解质紊乱等并发症 饮食护理 ：肠蠕动恢复后可拔除胃管，拔管当天可饮少量水或米汤； ：第二日进半量流质饮食，每次 50-80ml； ：第三日进食全量流质，每次 100-150ml，以蛋汤、菜汤为宜； ：若进食后无腹痛、腹胀等不适，第四日可进半流质饮食，如稀饭； ：第 10-14 日可进软食。 ：少食产气食物，忌生冷硬和刺激性食物。 ：少食多餐，开始时每日 5-6 餐，以后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐渐恢复正常饮食 6大肠癌术前做好肠道准备，其内容和目的是什么？ 目的：术前充分的准备可以有效的减少或避免术中污染、术后感染，有利于吻合口的愈合，增加 手术的成功率 内容： 饮食：A 术前 3 日进食少渣半流质饮食，术前 2 日起进食流质饮食，以减少粪便； B 术前 12 小时禁食、4 小时禁水 清理肠道： A 术前 3 日，每天用 15g 番泻叶泡茶 500ml 饮用；亦可术前 2 日口服 15-20g 硫酸镁或 30ml 蓖麻 油。B 术前 2 日晚用 1%-2%肥皂水灌肠一次，术前一日晚清洁灌肠；灌肠期间应注意观察，若出 现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等，要停止操作并处理 药物：口服肠道抗生素，如甲硝唑、庆大霉素等 7胆道手术后 T 管拔管的指证： 黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常； 胆汁引流量逐渐减少，无脓液、结石； T 管造影显示胆道通畅，可夹管 3 日，若无发热、腹痛、黄疸，即可拔除。 8T 管引流的相应护理措施： 妥善固定，避免胆汁性腹膜炎 保证引流通畅，及时挤压 保持无菌，防止感染 每天更换引流袋，注意无菌操作 观察记录 观察并记录胆汁引流液颜色、性质、量：同时观察体温及腹痛情况、大小便颜色及黄 疸消退情况。 9.血栓闭塞性脉管炎临床分期 期：无明显临床症状，或只有患肢麻木、发凉、针刺等异样感觉，活动后易感疲乏 期：患肢活动后出现间歇性跛行为主要症状 期：以缺血性静息痛为主要症状 期：以发生肢端发黑、干瘪、坏疽和溃疡为主要症状。 10指导病人进行 Buerger 运动 平卧位：抬高患肢 45 以上，维持 23 分钟 坐起：双足自然下垂于床边，足悬空，屈伸足部并作踝部旋转，持续 2min 平卧休息 2min 如此反复数次，循序渐进，逐步增加活动次数和力度 注：病人应注意肢体保温，但应避免用热水袋或热水给患肢直接加温，会使局部耗氧量增极爱，加 重局部缺血缺氧 11.甲状腺危象的表现、预防和处理 表现：临床表现为术后 12-36 小时内病人出现高热（39、脉快而弱（120 次分钟） 、大 汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻，若处理不及时或不当，病人常迅速死亡。 预防措施：关键在于做好充分的术前准备，使病人的基础代谢率降至正常范围内 避免诱因：如应激状态；严重的躯体疾病；口服过量甲状腺激素制剂；严重精神创伤及手术中过 度挤压甲状腺等 提供安静轻松的环境：使病人得到充分的休息和睡眠 术前药物准备的护理：术前通过药物降低基础代谢率，药物准备方法有 A 开始即用碘剂，2-3 周后待甲亢症状的基本控制后，便可进行手术 B 先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂 1-2 周，再进行手术 C 少数病人服碘剂 2 周后症状改善不明显，可加服用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再 单独服用碘剂 1-2 周，再进行手术 D 与碘剂合用或单用普萘洛尔作术前准备 加强观察：术后早期加强巡视和观察病情，一旦出现甲状腺危象征象，立即通知医师，配合急救 急救护理 碘剂：口服复方碘化钾溶液，紧急时可以和葡萄糖静脉滴注，来降低循环血液中甲状腺激素水 平或抑制外周 T4 转化为 T3 氢化可的松：静脉滴注，以拮抗应激反应 肾上腺素能阻滞剂：利舍平肌注、普萘洛尔与葡萄糖静脉滴注，降低周围组织对儿茶酚胺反应 镇静剂：用苯巴比妥或冬眠合剂 2 号肌注 降温：使用物理降温、药物降温和冬眠治疗等综合措施，使病人体