小儿麻醉呼吸道并发症的预防和处理

小儿麻醉呼吸道并发症的预防和处理 新乡市中心医院 麻醉科 孟瑞霞 所谓“小儿麻醉”虽系指新生儿至 12 岁小儿时期的麻醉，但以 6 岁以下小 儿为主要对象，尤其是 3 岁以下小儿生理特点与成人有明显差异，小儿麻醉中 遇到的许多特殊问题及采用的特殊措施，也是以这一年龄阶段为主。小儿并非 成人的缩影，如果用成人麻醉的方法套用在小儿麻醉上，那是非常危险的。大 家都知道，小儿麻醉的风险相对更大，据统计，小儿麻醉相关性心跳骤停原因 中由于呼吸道通气问题导致的缺氧占第一位，并且因此造成的死亡超过成人。 因此，掌握小儿麻醉期间的呼吸道管理是安全实施小儿麻醉的基本条件。 为了充分保证麻醉安全，在小儿麻醉中我们更加强调根据呼吸管理的方式 来确定麻醉方式。而在我们国家的基层医院，小儿麻醉几乎完全依赖于氯胺酮， 无论何种手术和多长时间的手术，氯胺酮从头用到尾。之所以氯胺酮受到如此 青睐是由于它镇痛效果好、在剂量和给药速度适当时，基本可保留自主呼吸。 这种缺乏呼吸道保护和有效呼吸支持的麻醉方法，在一定程度上反映出麻醉医 师对小儿呼吸管理缺乏信心。例如小儿俯卧位手术、正中部位手术、口腔颌面 部手术、饱胃及肠梗阻患儿等，一旦呼吸道并发症发生，处理起来十分被动。 “成也氯胺酮、败也氯胺酮” ，虽然它为小儿麻醉曾经做出了巨大贡献，但是， 由于氯胺酮麻醉使用不当造成的患儿死亡在我们的身边时有发生。下面结合我 们医院在小儿麻醉呼吸道管理及其并发症预防和处理方面积累的经验与我市麻 醉界同行们一起探讨。 一、围手术期小儿呼吸道管理的意义 小儿的代谢高，氧气的消耗快，加之小儿的功能残气量与肺泡通气量的比例 低，闭和气量小（甚至低于潮气量） ，氧气在肺的储备低。一旦呼吸道管理不善 造成通气障碍，储存的氧气很快耗尽，立即表现出缺氧的症状和体征，如果不 能迅速发现通气困难的原因并立即纠正，很快就会出现心脏严重缺氧的表现 心率减慢，心跳骤停可能随即发生。年龄越小的小儿，这一过程发生越快， 麻醉医师在这种情况下根本没有多少时间思考，在很大程度上依赖于平时积累 的知识、经验和建立的条件反射。小儿呼吸道并发症一经发生，后果可能相当 严重。 二、呼吸道并发症的预防 常见的呼吸道并发症包括：上呼吸道梗阻、喉痉挛、支气管痉挛、误吸、 呼吸抑制等。对呼吸道问题的预防必须从麻醉前评估、麻醉准备开始着手。 “细 节决定成败” ，在小儿呼吸道管理方面我们必须牢记这一点。每一个环节都要预 测可能发生的呼吸道问题，并做好相应的准备工作。 1、麻醉前与呼吸道有关的病情评估包括以下几个方面 （1）是否存在产生呼吸道并发症的危险因素。如：早产史、低体重、外科手 术累及呼吸道、呼吸道反应性疾病、鼻阻塞。 （2）患儿是否有呼吸道的解剖畸形，在新生儿阶段，一些呼吸道的解剖畸形 在患儿自主呼吸时表现并不明显，当自主呼吸受到抑制时才表现出通气困难或 者插管困难。因此，谨慎的麻醉医师在新生儿全麻插管时保留自主呼吸。 （3）患儿平时的呼吸状况和目前的呼吸状况，是否存在或有潜在的呼吸道梗 阻问题。一些小儿可能没有呼吸道先天畸形，但有扁桃体肿大、喉乳头状瘤、 颈部包块、前纵隔包块等合并症。对这类小儿必须仔细询问平时的活动情况， 是否有憋气、发绀和胸骨上凹下陷明显，是否睡眠时打鼾或发绀或憋醒，睡眠 时有无特殊的喜好体位等。对于已有或者潜在有通气功能障碍的患儿，切忌轻 易中止自主呼吸，梗阻严重者，小剂量的镇静药物也可能造成呼吸道完全梗阻。 （4）患儿是否为反流误吸高危人群，如小儿消化道梗阻的一系列疾病。此组 患儿手术年龄均较小，绝大多数需行气管插管完全控制呼吸道。首先术前插胃 管，充分吸引胃内容物，全麻气管插管保留自主呼吸复合硬膜外麻醉下完成手 术。对择期手术，应严格禁食时间，延长禁食时间会增加胃液的 pH 值 ；急症 手术，应尽量达到要求的禁食时间，除非病情需要，否则，按饱胃处理，术中 用带套囊的气管导管。对胃肠道手术，术前留置胃管的，麻醉师应注意术中保 持胃管通畅。对胃肠道手术患儿，术前做好肠道准备。麻醉采用气管插管全身 麻醉，控制其呼吸通道，这是防止术中误吸最有效的方法。针对胃肠道手术呕 吐、反流、误吸多见的观察，由于胃肠道存在 5-HT3 受体，在小儿胃肠道手术 中，可常规使用 5-HT3 受体拮抗剂，如恩丹西酮。对饱食患儿，又不能推迟手 术时间，术前插胃管，尽量将胃内容物引流出来，以减少胃内容量。术前使用 抗呕吐药物，如灭吐灵，以刺激胃的排空，增加食管下段括约肌的张力，应用 5-HT3 受体拮抗剂，抑制呕吐。还可应用药物抑制胃酸的分泌，减少胃液的量， 提高胃液的 pH。术毕应等待患儿清醒后再拔除气管导管，须注意，患儿吞咽和 咳嗽，管者。保持 30头低位，并偏向一侧，万一发生呕吐、反流，呕吐物顺 势下流，麻醉医师能有时间及时处理，有可能避免误吸的发生。另外还应特别 注意，一些家长不了解饱胃的危害，不一定说明患儿完全清醒。小儿术中体位 的放置，是十分重要的，尤其是对于未气管插不忍患儿哭闹而让其进食，又隐 瞒实情。所以术前访视时，一定要向患儿家长讲明饱胃时麻醉的风险。 （5）患儿近期有无“上感”及症状体征 小儿上呼吸道感染为小儿常见疾病， 发病期间呼吸道反应性明显增加，围手术期憋气、氧饱和度降低、喉痉挛、支 气管痉挛发生率亦随之明显增加。研究发现，这些呼吸道合并症发生的可能性 较正常高出 27 倍，全麻和气管插管者则高出 11 倍。1 岁以内的婴儿更加危险。 尽管如此，插管全麻较非插管全麻更有利于呼吸道管理，利大于弊。我们的经 验是，小儿上呼吸道感染期间单纯用氯胺酮麻醉出现上述合并症的几率为 100%。一般认为，小儿单纯上呼吸道感染 24 周内气道的反应性均较高。对于 小儿择期手术是否需要推迟到 24 周后，应考虑患儿“上感”的严重程度和 “上感”发生的频繁程度以及外科病情，如果上感累及支气管且分泌物较多或 者小儿体温在 38以上最好推迟手术。但也要权衡患儿的外科疾病是否会因手 术推迟而加重和影响预后。有时只能将危险向家属交代清楚，看家属的态度决 定。一旦决定为“上感”的小儿实施麻醉，其麻醉原则是对呼吸道干扰越小越 好。麻醉前用足量的抗胆碱药阿托品或东莨菪碱保持气道干燥，入手术室前患 儿家长陪同建立静脉通路，避免由于患儿过度哭闹引起分泌物增加。切忌对上 感患儿静脉穿刺前肌注氯胺酮，可使喉头应激反应增强，稍有刺激即可诱发喉 痉挛。 首次用足量的静脉麻醉药（按公斤体重用药 ）使患儿入睡，麻醉越浅 越容易诱发气道痉挛。可静注氯安合剂（氯胺酮 100mg+咪唑安定 5mg+生理盐 水 1ml 混合液共 4ml）0.1ml/kg，入睡后行神经阻滞或硬膜外麻醉，继之丙泊酚 2 mg /kg/h 持续静脉泵入维持镇静并保留自主呼吸。如果只需静脉麻醉下完成的 短小手术，可选用氯利合剂（氯胺酮 100mg+利多卡因 100mg+东莨菪碱 0.3mg 共 8 ml）首次剂量 0.3ml/kg 静脉注射。利多卡因具有非常好的降低气道反应性 的作用且有静脉麻醉作用，切皮时不再复合局部麻醉，否则可导致局麻药过量。 氯胺酮虽易引起喉痉挛但又有很好的支气管扩张作用。 通过对小儿麻醉前病情的全面评估，麻醉医师才可以决定麻醉方式和呼吸道 管理方式。 2、麻醉准备 每一例小儿麻醉都要认真对待，物品到位，随手可取。麻醉前检查麻醉机 的性能是否完好，小儿罗纹管、小儿面罩、小儿储气囊、吸引装置、小儿喉镜、 各型号小儿气管导管、抢救药品等准备齐全。小儿麻醉物品最好固定地点单独 放置。静脉麻醉后十数秒内呼吸抑制很常见，通常面罩加压给氧后很快缓解。 3、麻醉手术期间的呼吸道管理 （1）脉搏血氧饱和度仪的应用在小儿麻醉检测中具有重要意义，该仪器无创， 应用方便 ，数据可靠，为早期发现低氧血症提供可靠的检测手段，提高了小儿 麻醉的安全性，应列为常规检测。 （2）非气管插管全麻中，小儿麻醉后尽量 采用平卧位保持呼吸道通畅，肩下垫一薄枕，颈部伸直，头偏向一侧，利于分 泌物排除并防止返流。 （3）气管插管全麻中，要注意以下问题：小儿新陈代谢 旺盛，唾液及呼吸道分泌物较多，即使气管插管建立后也可由此引起呼吸道阻 塞；新生儿与婴儿总其道短，仅为 4.04.3cm，加之无牙齿依托，导管很难处于 最佳位置，稍深则进入支气管，稍浅则容易脱落；小儿气管导管较柔软，易弯 曲，术中稍有不慎导管易在口腔内弯曲，甚至脱出声门（尤其颌面部、头颈部 及呼吸道手术） ，又不易被及时发现，故更应予以重视。 三、呼吸道并发症的处理 1、上呼吸道梗阻 原因：婴儿头颅及舌相对较大，颈短，鼻腔、声门及气管均较狭窄，很易 被分泌物或粘膜组织水肿所阻塞。幼儿和儿童时期，扁桃体和增殖体常肥大， 此类患儿麻醉前多无呼吸异常表现，一旦使用麻醉药物，极易出现严重上呼吸 道梗阻。另外，小儿上呼吸道粘膜组织脆弱疏松，如反复插管、频繁咽腔吸引 即可损伤并引起组织水肿。 处理：立即将患儿取头中立位，托起下颌，使口张开，紧扣面罩正压通气控制 呼吸。如果通气不畅，放置合适的口咽通气道。此时，大多数患儿呼吸道梗阻 症状即可缓解。如果仍然不能完全解除呼吸道梗阻，就需要立即进行气管插管。 咽腔堵塞插管困难时，应当机立断行气管切开挽救患儿生命。 2、喉痉挛 支气管痉挛 喉痉挛是咽喉部受刺激引起喉部肌肉的强力收缩造成声门关闭，是小儿麻 醉期间常见的并发症。多因浅麻醉下局部伤害性刺激（机械性或分泌物）所致， 上呼吸道感染的患儿或哭闹患儿应用氯胺酮诱导时发生率极高，经吸氧或加深 麻醉而缓解。也可发生在拔管后即刻产生拔管喉痉挛，故拔管前应清除咽喉部 分泌物，拔管后可让患儿自主呼吸，不能用强烈的加压呼吸，否则反而引起喉 痉挛。另外，正中部位手术易引起喉痉挛，单纯静脉麻醉应特别注意，如先天 性无肛、尿道下裂手术最好复合硬膜外麻醉，先天性唇、腭裂手术注意拔管后 喉痉挛。严重的喉痉挛可出现典型的吸气性三凹征，血氧饱和度下降迅速，需 行面罩加压扶助呼吸。小婴儿喉痉挛表现为没有呼吸动作，而面罩加压给氧胸 廓无起伏。此时，一旦心动过缓发生，提示心输出量严重降低，脑缺氧，为濒 死指征。应及时用肌松药琥珀胆碱或维库溴铵静脉注射后进行气管插管。而在 临床处理此类患儿时，我们发现静脉注射丙泊酚效果优于肌松药，可快速缓解 喉痉挛，通常不需要再次气管插管。丙泊酚静脉注射用量达 3mg/kg 时，也有一 定的肌松作用。 支气管痉挛是下呼吸道阻塞的常见原因，也可能是肺水肿的唯一早期表现。 常见于胃内容物误吸、分泌物及异物的刺激、过敏反应、哮喘患儿等，气道高 反应性患儿浅麻醉时更易发生。支气管痉挛时双肺有喘鸣音，气管导管常很通 畅，但呼吸道阻力很大。此时，首先查找并立即去除诱因，支气管痉挛可望获 得改善，如仍未改善，可试用氯胺酮、利多卡因、丙泊酚、激素等，常可获得 满意的效果。切记不可利多卡因气管内注入，反而刺激气道加重支气管痉挛。 3、反流、误吸 反流误吸发生的原因：消化道梗阻患儿、未禁食患儿、外伤患儿手术麻醉后。 对麻醉手术中发生反流、误吸的患儿，麻醉医师应积极处理。 （1）迅速将患 儿置于头低位，并偏向一侧吸除口腔内分泌物或异物，必要时用喉镜窥视口腔， 在明视下吸引；若系固体异物，可用钳子夹取。 （2）控制呼吸道，小儿由于气 道较狭小，气管插管后气道更小，应注意务将口腔内异物清理干净，勿将之推 向气道。清除呼吸道异物或分泌物，气管插管后用生理盐水 2-3ml 注入气管内， 反复冲洗和吸引，尽量吸净异物。 （3）纠正低氧血症。若用一般方法不能纠正 缺氧，则可采用机械通气，加用呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP） 。 （4）激素治疗。 （5）维持血流动力学稳定，保护重要生命器官功能。 （6）维持 水、电解质及酸