宫内iud放取并发防治抢救预案

放置、取出宫内节育器并发症防治及 抢救预案 一、子宫穿孔 1.病因 （1）子宫本身存在高危因素 如哺乳期、绝经后子宫，子宫过 度倾屈，伴有子宫肌瘤，子宫手术史（如剖宫产史、子宫肌瘤剔除 术史等） ，未诊断的子宫畸形、子宫发育异常，多次人工流产史或近 期人工流产史等。 （2）术者技术因素 术前未查清子宫位置、大小，未按常规操 作或操作粗暴。 2.子宫穿孔分类 （1）按子宫损伤的程度分为 完全性子宫穿孔：指子宫肌层与浆膜层全部损伤。 不完全性子宫穿孔：指损伤累及部分或全部子宫肌层，但未 累及浆膜层。 （2）按子宫损伤与邻近脏器的关系分为 单纯性子宫穿孔：指损伤仅累及子宫本身。 复杂性子宫穿孔：指损伤子宫本身的同时，邻近脏器如肠管、 大网膜、膀胱亦受累及。 3.临床表现 （1）疼痛 多数在手术过程中受术者突感下腹剧痛、撕裂样疼 痛，少数患者疼痛不剧烈或无痛，有时术时疼痛不明显，但术后因 出血或感染而出现持续性隐痛、钝痛或胀痛。腹部检查可有肌紧张、 压痛、反跳痛。 （2）出血 出血量根据子宫穿孔的部位、有无损伤血管而不同， 可表现为内出血或外出血。内出血诊断较困难，当出血量超过500ml 时，腹部叩诊可叩及移动性浊音。损伤大血管时可出现血压下降、 脉搏细速等休克表现。 （3）器械落空感 多数子宫穿孔发生时术者可感器械落空感。 用探针探查宫腔深度时，常超过子宫应有深度或超过原探查的深度。 取环钩损伤时，有时取环钩难以取出。 （4）取环钩穿孔合并其他脏器损伤时，可钩出肠管、大网膜等 组织。 4.诊断 （1）单纯性子宫穿孔可无任何临床症状或仅有轻度下腹痛。术 者在术中可突感“落空感”或“无底感” ；手术器械常超过子宫应有 深度或超过原探查的深度。 （2）复杂性子宫穿孔症状较多样，可有疼痛、出血及脏器损伤 等表现。 下腹剧烈疼痛，疼痛部位较为明确。 伴有腹腔内出血时，腹部查体可有肌紧张、压痛、反跳痛。 内出血量超过500ml 时，腹部叩诊可叩及移动性浊音。 有阔韧带血肿时，妇科检查可发现子宫偏向一侧，另一侧可 扪及包块，局部压痛明显。 有肠管损伤时，除腹痛外还可有进行性腹胀，腹部叩诊可发 现肝浊音界消失。立位腹部平片可见膈下游离气体。 取环钩穿孔合并其他脏器损伤时，可钩出肠管组织、脂肪组 织、大网膜组织、输卵管组织、卵巢组织等。 B 超检查提示子宫浆膜层缺损，盆腹腔积液。 开腹或腹腔镜检查可直视子宫穿孔部位、损伤程度肌内出血 等情况。 5.防治抢救 （1）发现或怀疑子宫穿孔，必须立即停止手术操作。 （2）保守治疗 若术中发生单纯性子宫穿孔，如探针或小号宫 颈扩张器等穿孔小，未放入 IUD、无出血症状及腹膜刺激症状等， 患者一般情况良好，应住院严密观察血压、脉搏、体温、腹部压痛 及腹膜刺激征、阴道流血等，一般观察57天。同时应用抗生素、 止血剂及宫缩剂预防感染和出血。 （3）腹腔镜治疗 在放置、取出 IUD 时并发单纯子宫穿孔，穿 孔面积比较小，而 IUD 已放置到子宫外（进入盆腹腔） ，可在腹腔镜 下明确诊断并取出 IUD，同时穿孔处可在腹腔镜下电凝止血或缝合 创面。 （4）剖腹探查 如无腹腔镜条件或穿孔较大，腹腔镜下难以缝 合者，特别是取环钩穿孔，症状严重者，或因穿孔保守治疗过程中 发现腹痛加剧，体温升高，腹膜刺激症状加重，或出现休克者，应 及时剖腹探查。子宫穿孔合并脏器损伤时，应立即剖腹探查，视损 伤程度进行子宫修补或切除子宫，修补损伤的脏器等。 二、术时出血 1.病因 （1）组织损伤 多见于24小时内出血。例如宫颈管损伤、子宫 穿孔、子宫内膜损伤等。 （2）感染 多见于放置数天后再出血合并其他感染者。多为局 部子宫内膜受压坏死，感染引起。以哺乳期放置为多见，也见于人 工流产同时放置 IUD 者，可因妊娠组织物残留和或感染。 2.诊断 IUD 放置术时及术后24小时内出血量超过100ml，或有内出血超 过100ml，或者放置术后流血714天，出血量超过100ml 者，可诊 断为放置 IUD 后出血，严重者可导致休克。前者多系术中组织损伤 所致，如子宫穿孔，宫颈管损伤，子宫内膜损伤，后者多为局部子 宫内膜受压坏死，感染引起。 3.防治抢救 （1）手术当时出血者 首先用止血剂及缩宫药物。出血多者， 需补足血容量。疑有子宫损伤时，不可做诊断性刮宫，必要时施行 腹腔镜检查协助诊断。病情严重者，必要时剖腹探查，损伤严重， 出血难止者，需手术修补或子宫切除。 （2）放置数天后出血者 首先给予止血、抗感染等治疗，无效 者应及时取出 IUD，或同时行诊断性刮宫，并用宫缩剂止血。刮出 物送病理检查。 （3）人工流产同时放置 IUD 后出血者 应考虑妊娠组织物残留 可能，应进行诊断性刮宫，清除宫腔残留组织，同时取出 IUD，术 后应用抗生素。 三、术后感染 1.病因 （1）原有生殖道感染，未经治愈而放置节育器。 （2）器械及操作消毒、灭菌不严格。 （3）手术时合并子宫穿孔、其他脏器损伤等。 （4）人工流产同时放置 IUD，因人流不全持续出血而引起继发 感染。 （5）患者术后过早性生活或未能保持外阴、阴道清洁卫生。 2.临床表现 （1）术后出现腰部酸困，下腹痛、出血，阴道分泌物增多、有 臭味，体温升高等征象。 （2）严重感染时，子宫稍增大，附件区增厚、压痛，可伴有炎 性包块。败血症或脓毒血症时，可出现全身中毒症状。 （3）全血分析白细胞增高，分类中性粒细胞比例增高。 3.诊断 术前无生殖器官炎症，于放置 IUD 后1周内发生子宫内膜炎、 子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎或败血症者。 4.防治抢救 （1）放置 IUD 后一旦确定感染，应选用抗生素治疗。感染控 制后取出 IUD 为宜。 （2）严重感染时，行宫颈分泌物培养及药敏试验，必要时行 血培养及药敏试验，选用敏感抗生素。控制感染同时应取出 IUD， 继续用抗生素及全身支持治疗。 （3）发生盆腔脓肿时，先用药物治疗，如无效者应手术切开 引流。 （4）如感染转为慢性炎症时，应在选用抗生素控制感染后取 出 IUD，同时可配合应用理疗或中医中药治疗，抗生素的应用药足 量、长疗程。 四、心脑综合征 发生率极低。偶见于放置、取出 IUD 时或放置术后数小时内出 现心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷，甚至 呕吐、大汗淋漓，严重者可发生晕厥、抽搐等心脑综合症状。其原 因可能与患者手术时过度紧张、宫口过紧、术者操作粗暴或 IUD 的 压迫等因素刺激迷走神经有关。 防治抢救：症状明显者，立即取平卧位，吸氧，静脉缓慢推注 或皮下注射阿托品0.5mg，如经上述处理后症状仍持续，应取出 IUD。放置、取出 IUD 术前、术时肌注阿托品0.5mg 可能有一定的预 防作用。 五、宫内节育器异位 1.病因 （1）术者技术因素 术时子宫穿孔，IUD 被置于子宫外。哺乳期、 子宫有瘢痕者，易发生穿孔造成 IUD 异位。 （2）节育器过大 压迫子宫使之收缩加强，逐渐嵌入肌层，甚 至部分可移出子宫外。 （3）T 形 IUD 下移、变形 宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下段，或 纵臂下端穿透宫颈管。 （4）环形 IUD 断裂 环形 IUD 接头处脱结或质量不佳而断裂， 断端锐利部分容易嵌入肌层。 （5）锚式 IUD 放置不当，可造成 IUD 异位。 （6）子宫畸形，宫颈过紧和绝经后子宫萎缩 可致 IUD 变形， 容易损伤或嵌入子宫壁。 2.分类 （1）部分异位 IUD 部分嵌顿入子宫肌层。 （2）完全异位 IUD 完全嵌顿入子宫肌层。 （3）子宫外异位 IUD 已在子宫外，处在盆、腹腔中、腹膜外、 膀胱、肠管内膜等。 3.临床表现 一般无症状，多数在随访或取环时或带器妊娠时发现。部分病 人有腰骶部酸困、下腹坠胀和、或伴有不规则阴道出血。如果异位 于腹腔，可伤及肠管、膀胱等组织并造成粘连，可引起相应的症状 和体征。 4.诊断 （1）病史 重点、详细询问放置 IUD 时间，IUD 类型和大小，放 置的顺利程度，放置时有无腹痛，放置后有无取环困难等病史。 （2）妇科检查 窥阴器检查 如有尾丝的 IUD，在宫颈口处未见尾丝需考虑 IUD 异位可能。 妇科双合诊检查 检查盆腔有无包块，子宫直肠陷凹、前后穹 窿处有无压痛及异物感，子宫大小、形态、有无压痛等。必要时三 合诊检查。 辅助检查 a.探针探测子宫腔内是否有金属异物感。如金属异物感消失， 提示 IUD 完全异位或子宫外异位。 b.B 超检查 可提示子宫与 IUD 的位置关系，为首选辅助检查方 法。 c.放射线检查 X 线直接透视或拍片：远离下腹中心的 IUD 可诊 断为子宫外异位。 X 线透视下双合诊检查：如移动子宫而 IUD 影未 随之移动可说明 IUD 异位于子宫外。X 线透视下用子宫探针、定位 器置入子宫腔，如不能和 IUD 重叠，可说明 IUD 异位。子宫、输卵 管用510碘化油做子宫输卵管造影或盆腔气腹双重造影：后者 可正确定位 IUD 所在部位。 d.CT 检查 可对 IUD 做出三维定位诊断。 e.宫腔镜检查 能直接检查、观察宫腔内 IUD 情况。 f.腹腔镜检查 能直接观察部分或完全异位于子宫外的 IUD。 5.防治抢救 凡 IUD 异位，无论有无症状，均应及早取出。根据异位的部位 不同，可以采用以下取出方法。 （1）经宫颈取出 嵌入肌层较浅，用刮匙刮去内膜，然后用取 环钩或取器钳（或卵圆钳）将 IUD 通过宫颈从阴道内取出。嵌入肌 层稍深的金属环，可钩住 IUD 下缘轻拉至宫颈口，拉直环丝见到连 接处后，可剪断后抽出。对于取出困难者，切忌盲目用力牵拉，可 在 X 线透视或 B 超监护下进行。宫腔镜直视下取环是一种安全高效 的方法。大部分嵌入肌层的 IUD 不能松动者，不宜经宫颈取出。 （2）经阴道后穹窿切开取出 IUD 异位于子宫直肠陷凹时，可切 开后穹窿取出。 （3）腹腔镜下取出 IUD 异位于腹腔内，并估计无粘连或轻度粘 连，可在腹腔镜下直视取出。 （4）剖腹探查术 经 IUD 定位后，大部分或全部嵌入肌层，按 前述方法取出困难者，应剖腹探查取环。如穿孔部位有严重感染， 或年龄较大伴有其他妇科疾患（如子宫肌瘤等） ，可考虑子宫切除术。 如 IUD 已穿入膀胱内或肠管内，应请普通外科或泌尿外科医师协助 处理。 六、宫内节育器下移 宫内节育器下移的临床诊断标准以 IUD 下端下移到子宫颈内口 以下，进入宫颈管者为准。IUD 在子宫内位置下移，在临床上常无 症状，有时可出现下腹胀痛、腰骶部酸困、白带增多、白带带血等。 如有尾丝的 IUD，当尾丝明显增长时，应考虑 IUD 下移。B 超对于诊 断 IUD 下移有较大意义，如 B 超提示 IUD 上缘距子宫底浆膜层2cm 以上，一般可诊断为 IUD 下移。防治：IUD 下移易发生带器妊娠， 故发现 IUD 下移应及时取出，择期重新放置。 七、宫内节育器脱落 多发生于放置宫内节育器后第一年，尤其是前三个月内，常于 月经期排出。故放置宫内节育器后一年内应定期随访。 1.病因 （1）未将 IUD 放置于子宫底部。 （2）操作不规范。 （3）IUD 大小与宫腔大小、形态不相符。 （4）IUD 制作材料的支撑力过小。 （5）多次分娩史，宫颈松弛或宫颈损伤史。 2.诊断 （1）见 IUD 随经血排出。 （2）B 超或 X 线检查未见节育器。 （3）子宫探针探查宫腔未探及节育器。 3.防治 月经净后37天重新放置大小与宫腔大小、形态相符的 IUD，不 适于放置 IUD 者改用其他避孕方法。 八、宫内节育器变形、断裂、脱结及部分残留 1.IUD 变形 IUD 变形发生率较低，多数在随访时通过 X 线多方位透视发现。 “0”形 IUD 可变成“8”形、 “”形或其他不规则形态， “V”形 IUD 可发生横臂折叠，中心扣断裂散架， “T”形 IUD 横臂歪斜等。 节育器的变形可能与节育器的质量、放置操作技术、IUD 不适于宫 腔形态时等有关。防治：发现以上情况，应尽早取出 IUD。 2.IUD 断裂、脱结及部分残留 IUD 断裂或接头处脱结者常无症状，常在随访时发现。部分患者 可出现下腹胀痛、腰骶部酸痛、白带带血等。防治抢救：IUD 断裂 或合并嵌顿，处理同 IUD 异位，常可在宫腔镜直视下取出，或同时 在 B 超监护下取出；在放置环形 IUD 时，环叉应避免叉在接头处， 以防 IUD 脱结；取环困难时如发现 IUD 部分残留宫腔，宜在宫腔镜 下或 B 超、X 线透视监测下取出；部分 IUD 残留于子宫肌壁内而无 临床症状，如无医疗条件，不必强求取出，但应定期随访。 九、IUD 尾丝消失 当子宫增大（合并子宫肌瘤、妊娠等） ，使尾丝相对过短而缩至 宫腔内或因尾丝断裂、IUD 脱落、IUD 异位而造成尾丝消失。一旦发 现尾丝消失，可行 B 超或 X 线确诊 IUD 是否还在宫腔内，或用探针 探测宫腔内是否有异物感。防治：如确诊 IUD 仍在子宫腔内正常位 置，可继续存放。如 IUD 位置不正，则应及时取出，换置新的 IUD。 十、铜过敏 目前常用活性 IUD 均带有铜丝或铜套，特别 TCu380A 与 ML375铜 表面积较大，在宫腔、宫颈、输卵管液中均有较高铜离子浓度。放 置带铜 IUD后出现过敏症状与其他过敏原致敏症状相似，多数出现 皮疹、全身瘙痒，个别可有心慌、腹痛等。防治抢救:如临床上怀疑 过敏者，应及时取出 IUD，同时抗过敏治疗。今后不再使用含铜 IUD。偶有放置含铜 IUD 后出现速发型过敏反应，一旦发生应及时抢 救，并尽早取出 IUD。 十一、带器妊娠 IUD 未放置到宫底部或型号偏小，或下移均易导致带器妊娠。国 内外大量研究表明，IUD 并不增加异位妊娠的发生率，但随着带器 时间的延长，尤其超过4年者，发生异位妊娠机会将会增大，可能与 IUDs 引起炎症反应，影响输卵管功能,导致输卵管功能进行性改变， 减少运送受精卵到子宫内的纤毛细胞的数量；或与 IUD 增加慢性盆 腔炎的危险有关；孕激素 IUD 可能干扰输卵管的蠕动而增加宫外孕 的危险。防治：一旦 IUD 合并妊娠，大约有3-4%将是宫外孕，为此， 医务人员必须警惕带器妊娠妇女发生宫外孕的危险，同时带器妊娠 有致胎儿损伤和畸形的潜在危险，故一旦发生带器妊娠，原则上应 终止妊娠，同时取环。 十二、月经异常 月经异常是放置 IUD 主要远期不良反应，发生率约为 510。目前常将经血量超过80ml 定义为月经过多，经期超过7 天定义为经期延长。月经期外的出血，量少者为点滴出血，量多者 为不规则出血。 1.出血机制 IUD 引起月经异常的机制尚未完全阐明，可能与以下因素有关： （1）子宫内膜因机械性摩擦或压迫性坏死使表面上皮发生溃疡 而引起出血。 （2）非溃疡区血管渗透性增加。 （3）内膜海绵层的螺旋小动脉扩张，血管壁变性、缺陷，血管 内皮损伤，红细胞从血管缺陷处外渗。 （4）纤溶酶原激活物水平增高，纤维蛋白溶解活性增强，从而 导致子宫内膜止血作用不正常。 （5）IUD 引起子宫内膜无菌性炎症或异物反应，可使前列腺素 产生增多，从而使血管扩张并抑制血小板聚集。 （6）IUD 使子宫内膜溶酶体总活性明显升高；子宫内膜中肥大 细胞数量增加，巨噬细胞、诸多细胞因子、生长因子的变化，产生 组织胺和5羟色胺释放量增加，从而导致血管扩张和渗透压增加。 肥大细胞还可产生肝素，进而损害血管的止血作用。 （7）因子于放置 IUD 后普遍降低。 （8）其他，如内皮素的作用；干扰 DNA 合成和增殖活性，干扰 了内膜代谢功能；影响血小板使内膜的血栓减少，从而影响血小板 的止血作用；以及与 IUD 无关的出血性疾病等。 2.临床表现 月经异常可表现为月经量增多或过多、流血时间延长、点滴或 不规则出血，而月经周期较少改变。 （1）放置惰性 IUD 和含铜 IUD 后可增加经血量，放置含铜 IUD 后612月内，一般经血量较放置前增加4050。经血量的增加 一般在2年内自然好转， ，有时到45年时才接近正常。 （2）放置释放孕激素药物的 IUD，可使经量减少4050。 早期致月经过少、点滴出血，晚期可致闭经等。 （3）放置含吲哚美辛 IUD 能使经量明显减少，减少经期延长和 不规则出血的发生率，极少数可有月经周期的改变。 （4）放置 IUD 后经血量增加，可导致血浆铁储备的降低，重者 表现为血红蛋白下降。 3.治疗 月经过多的治疗，常于流血期给药或经前期预防用药，一般 35日；经期延长，常于经前期预防用药。可选用以下药物： （1）抗纤溶药物 氨甲环酸（止血环酸，AMCA）：1g次，4日，口服；或 0.2g次，2日，肌肉注射。 氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：0.250.5g次，23日， 口服；或0.10.2g次，23日，肌肉注射。 氨基己酸（EACA）：首次3g，以后1g次，4日，口服；或 46g次，1日，静脉滴注。 （2）酚磺丁胺（止血敏）：1g次，3日，口服，连服10天； 或0.5mg次，23日，肌肉注射或静脉注射。 （3）前列腺素合成酶抑制剂（有消化道溃疡者慎用） 吲哚美辛（消炎痛）：2550mg次，34日，口服。 氟灭酸：200mg次，4日，口服。 甲灭酸：250500mg次，4日，口服。 甲氧萘丙酸：200mg次，23日，口服。 （4）其他止血药物：如云南白药、宫血宁等。 （5）抗生素的应用：由于放置 IUD 为上行性操作，同时可能存 在轻度损伤及放置后的组织反应，或因长期出血使宫颈口开放，破 坏了正常宫颈的保护屏障，易于诱发感染。因此，在应用止血剂的 同时应联用抗生素。 （6）类固醇激素的应用：复方雌、孕激素避孕药周期治疗，如 在放置 IUD 的早期服用能使经血减少。经前1周服用复方雌、孕激素 避孕药2片晚，连服45日，可能减少经期延长或经前出血。 （7）对长期放置 IUD 后出现异常出血者，应考虑 IUD 的位置下 移，部分嵌顿、感染或因 IUD 质量变化等因素，若经保守治疗无效 则应取出，同时行诊断性刮宫，刮出物送病理检查。 （8）如出血多难以控制或出现明显贫血者，应在给予相应治疗 的同时取出 IUD。 4.预防 （1）正确选择 IUD 根据宫腔大小及形态，选择合适大小及形态的 IUD。 月经量偏多者，可选择吲哚美辛或孕激素 IUD。 严格掌握适应症及禁忌症 根据节育手术操作常规选择对象。 （2）把握放置技巧，稳、准、轻巧地把 IUD 放至正确位置。 （3）术前咨询，说明 IUD 可能引发的不良反应，增加耐受性。 十三、疼痛 与 IUD 有关的疼痛包括下腹痛、腰骶部疼痛及性交痛。发生率 约为10。 1.病因 （1）病理性 IUD 疼痛 多由于损伤、继发感染等原因引起。 （2）生理性 IUD 疼痛 并非由 IUD 并发症引起的疼痛，一般取 环后疼痛即消失。 2.分类及临床表现 （1）早期疼痛 发生在 IUD 放置过程中或放置 IUD 后10天以内， 多为生理性的。由于 IUD 进入宫腔后使宫颈内口的