儿童生长发育监测2

儿童生长发育监测 儿保科 邢增才 一、儿童生长发育定义及规律 生长指小儿各器官、各系统和整个身体的长大，是量的增长，可以测量。这是由于细胞繁殖和细 胞间质增加，最后总导致形态上变化的结果。发育：指细胞、组织和器官功能的演进与成熟，是 质的改变。生长和发育两者共同表示机体量和质的动态变化，彼此密切联系而不能截然分开。 儿童生长发育遵循一定的规律： （1）是一个有阶段性的连续过程 整个儿童时期的生长发育是在不断的进行。但根据不同的年龄阶段，有其不同的发育特点。如身 长和体重在出生的头半年发育最快，后半年逐渐减慢，出生第二年后增长较为稳定，到青春期后 又有一个生长加速的过程。 （2）遵循一定的程序 随着组织器官功能的分化和完善，精神、神经系统的发育，心理活动的发展，表现出生长发育呈 现由内到外、由粗到细、由简单到复杂、由低级到高级的有序的变化过程。 （3）各系统器官发育不平衡但统一协调 小儿的呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统的发育与年龄和体格发育是平行的；但脑的 发育在出生的头 2 年最快，5 岁时脑的重量和大小已接近成人水平；淋巴系统出生后发育很快，到 青春期达到顶峰，然后逐渐退化；生殖系统到青春期才迅速当育。 （4）具有个体差异，但一般符合正态分布 在按一定程序发育的过程中，每个儿童表现出不同的发展模式，如体格生长的快慢不同，智 力及心理发育的早晚不同，最终出现高矮胖瘦和性格特点的个体特征，但一般符合正态分布的特 点。 二、儿童生长发育监测的目的和意义 生长发育监测(growth monitoring promotion，GMP) 是一种适合于家庭和基层儿童保健人员使用 的婴幼儿保健措施。由于有家长、社会的参与，GMP 是现代医学模式转变的主要方式，是儿童保健 工作的最基本、最重要内容。GMP 是对儿童进行定期纵向的体格测量，观察儿童的生长速度，筛查、 管理高危儿童(如早产儿、SGA、营养不良儿等)。 儿童生长是一个连续的过程，一次的测量表示该儿童已达到的水平，连续的监测则可了解该儿童 的体格发育“轨道”，并预示未来的生长趋势，故必须定期随访、比较，才能了解儿童的生长是 否沿着自己的“轨道”发展，并及时发现儿童生长障碍性疾病如某些身材矮小、性发育异常和某 些神经系统方面的疾病如脑积水、小头畸形等。 预防医学研究生长发育不仅面向个体，更重要的是面向群体。个体儿童的身高发育水平及速度增 减意义不大，但群体儿童发育水平和速度增减往往可说明生活环境的重要变化。 2 三、生长发育监测指标及测量方法 1、体格发育 生后体格发育监测指标的选择应根据研究目的和不同年龄阶段的特殊性而定，常常使用的形态指 标有身高、体重、坐高、胸围和头围等，其中身高和体重是最基本的指标。 （1）身高 身高代表头部、脊柱和下肢长度的总和，是生长长度的重要指标，是正确估计身体发育特征和评 价生长速度的根据。 3 岁以前儿童采用标准的量床或量板。测量时脱去鞋、袜、帽，仰卧于量床中央，助手将头扶正， 头顶接触头板，小儿面向上，两耳在同一水平。测量者位于小儿右侧，左手握住小儿两膝，使腿 伸直，右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应该一致，然后读刻度，记录到 0.1cm。 3 岁以后采用身长计和立尺。儿童区立正姿势，两眼直视正前方，胸部挺起，两臂自然下垂，脚跟 并拢，脚尖分开 60 度，脚跟、臀部和两肩胛间三个点同时靠着立柱，头部保持正中位，使量板与 头顶接触，同时观测被试者姿势是否符合要求，再读测量板垂直交叉于立柱上刻度的数值，记录 至 0.1cm。 小儿初生身长为 50cm，1 岁末 75cm，2 岁末 85cm，712 岁为年龄（岁）7+75cm。 （2）体重 体重是身体各器官、骨骼、肌肉、脂肪等组织及体液重量的总和，是反映和评价儿童体格发育与 营养状况的最敏感、最可靠、最重要也是最易获得的指标，主要反映目前或近期的营养状况。 新生儿体重可用婴儿磅秤，1 月到 7 岁应用杠杆式磅秤或木杆式钩称，7 岁以上用磅秤。测量体重 前应检测磅秤的零点。被测者要拖区外衣、鞋、帽，测量前半小时禁食水，尽量排空大小便。婴 儿取卧位，1 到 3 岁小儿可用坐位，3 岁以上站立，两手自然下垂，家长不可扶着小儿，小儿也不 能接触其他物体，以免影响准确性。称重时，放置砝码数量使之接近小儿年龄相当体重，并迅速 调整游锤至杠杆正中水平，将砝码所示读数相加，记录至 0.01kg。如有以往记录，要注意比较， 发现可疑时应重新测量。 小儿初生体重平均为 3Kg，生后第 1 个月可增加 11.5Kg，第 3 个月约为出生时的 2 倍（6Kg）， 生后第 12 个月约为出生时的 3 倍（9Kg），2 岁约为出生时的 4 倍（12Kg）。6 个月龄前体重粗略 计算公式为：出生体重（kg）月龄0.7（kg），712 个月龄为出生体重（kg） 60.7（kg）（月龄6）0.3（kg），212 岁为年龄（岁）2（kg）8（kg）。 （3）坐高 坐高指由头顶至坐骨结节的长度，反映躯干的发育。坐高占身高的比例较其绝对值意义更大，是 反映身材匀称度的指标。 3 岁以下小儿测量顶臀长，即为坐高。取卧位，头部位置与测量身长时要求相同。测量者左手提起 小儿两腿，膝关节弯曲，同时使骶骨紧贴底板，大腿与底板垂直，然后移动足板，使其紧贴臀部， 读数至 0.1cm。3 岁以上取坐位，被测者坐在高度适中的板凳上，先使其身体前倾，使骶部紧靠立 柱或墙壁，然后坐直，两大腿伸直与身体成直角，与地面平行，膝关节屈曲成直角，两脚向前平 放在地面上，头与肩部的位置与量身高时的要求相同。 （4）头围 3 头围是自眉弓上缘至枕骨隆凸最高点绕头一周的围度，可敏感地反映 3 岁以下儿童头部的发育。 婴幼儿期头围的连续测量比一次测量更重要。 被测者取坐位、立位或仰卧位，测量者位于小儿右侧或前方，用左手拇指将软尺零点固定于头部 右侧眉弓上缘处，软尺经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，读数至 0.1cm。 小儿初生头围平均 34cm，1 岁末 46cm，2 岁末 48cm，5 岁末 50cm，15 岁末 5458cm。 （5）胸围 胸围胸部乳头下缘肩胛下角水平绕一周的围度，反映胸廓、胸部肌肉、皮下脂肪及肺发育的程 度。 3 岁以下小儿取卧位或立位，3 岁以上取立位，被测者两手自然下垂，双眼平视。测量者位于小儿 前方或右侧，用左手拇指固定软尺零点于被测者胸前乳头下缘（乳腺已发育的女孩，可以胸骨中 线第四肋间高度为固定点），右手拉软尺使其绕经背部右侧，过两肩胛下角下缘，经身体左侧回 至零点，取平静呼吸气时的中间读数至 0.1cm。 出生时的胸围平均 32cm，小于头围 12cm，1 岁左右胸围与头围接近相等，以后胸围逐渐大于头 围，其差数约为小儿年龄(岁)减 1。 （6）上臂围 上臂围包括上臂的肌肉、骨骼、皮下脂肪的综合测量，可反映儿童营养状况。 被测者两上肢自然平放或下垂，取左上臂自肩峰至尺骨鹰嘴连线的中点，以软尺绕改点水平的上 臂一周，周径与肱骨成直角，软尺紧贴皮肤即可，读数至 0.1cm。 新生儿上臂围为 10.210.5cm，1 岁末 13.614.7cm，15 岁共增长 12cm。 （7）上下部量 从头顶到耻骨联合上缘为上部量，反映脊柱的增长；下部量只从耻骨联合上缘至足底的长度，反 映下肢长骨的生长。 小儿取卧位或立位。用软尺自尺骨联合上缘至足底的直线距离为下部量，记录至 0.1cm；身长减去 下部量为上部量。 （8）指距 指距是两上肢向左右平伸时两中指尖的距离，主要代表上肢长骨的增长。 取立位，两手项两侧平伸，手掌向前，臂长轴与地面平行，背紧靠有厘米刻度的光滑墙壁，测量 两手中指尖的距离为指距，记录至 0.1cm。 2、与体格生长有关的其他系统的发育 （1）颅骨 前囟是由额骨和顶骨形成的菱形间隙，测量以对边中点连线为准。新生儿出生时前囟 为 1.52cm，以后随头围的增长稍增大，6 个月后逐渐变小，11.5 岁闭合。后囟是两块顶骨和 枕骨形成的三角形间隙，一般在生后 68 周闭合。骨缝在 34 个月时闭合。 （2）脊柱 脊柱的增长反映脊椎骨的生长。1 岁以前，脊柱增长快于四肢，1 岁以后，四肢增长 快于脊柱。新生儿的脊柱弯曲不明显，呈轻度后凸；3 个月的婴儿能抬头时出现凸向前的颈曲；6 个月后会坐时，出现凸向后的胸曲；1 岁开始走路时出现凸向前的腰曲。 4 （3）长骨 长骨干骺端软骨骨化形成骨化中心，小儿骨化中心是按年龄依次出现，可反映骨骼的 发育年龄（骨龄），常用腕骨的骨化中心反映骨骼的发育情况。正常小儿 5 到 6 月出现头骨及钩 骨，2 到 3 岁出现三角骨，4 到岁出现月骨及大、小多角骨，9 到 13 岁出现豆状骨。19 岁腕部 骨化中心的数目约等于年龄（岁）1。桡骨远端成骨中心 612 个月出现，尺骨远端成骨中心 68 岁出现。 （4）牙齿 乳牙萌出时间为 6 月，也有早至 4 月，晚至 1012 个月，一般 22.5 岁出齐。萌出 顺序为先下后上，由前向后。小儿 6 个月时萌出下中切牙，9 个月萌出上中切牙和上侧切牙，1 岁 时下侧切牙，1.5 岁时上下第一乳磨牙，2 岁时上下尖牙，2.5 岁时上下第二乳磨牙。6 岁时恒牙 开始萌出，萌出顺序与乳牙相似。 3、神经心理发育 （1）神经反射 随着小儿感觉器官和大脑皮质的不断发育，神经发育也不断完善。 新生儿存在的反射主要有：吮吸反射（47 月消退）、觅食反射（47 月消退）、拥抱反射 （36 月消退）、握持反射（34 月消退）、踏步反射（6 周消退）、交叉内收肌反射（2 月消 退）、颈肢反射（2 月出现，6 月消退）、立足反射（6 周消退）、侧弯反射（3 月消退），腘窝 角、爬行反射、腹卧悬垂位。这些神经反射对的检查对评定新生儿发育程度及有无脑损伤有一定 价值。如果在该消退的年龄没有消退，则应考虑脑发育是否异常。 生后 2 周左右的婴儿即可形成第一个条件反射，即抱起喂奶时出现吮吸动作，表示大脑皮质功能 在进一步发展。2 个月开始逐渐形成与视、听、味、嗅、触觉等感觉相关的条件反射。34 个月 开始出现兴奋性和抑制性条件反射。到 23 岁时皮质一直功能才能发育完善。35 岁时大脑分析 综合能力进一步趋于稳定，智力发展逐渐完善，714 岁皮质抑制调节功能才达到一定强度。 （2）小儿动作发育 新生儿的动作是泛化的、无规律的和不协调的，之后的动作发育与分化如下： 2 月 俯卧抬头、交替踢脚。 3 月 仰卧头自由活动；扶立髋关节和膝关节弯曲；胸前玩手和观看手。 4 月 仰卧位扶起头和躯干保持一个平面，自由转头；手撑上身数分钟；拇指他指相对。 5 月 靠坐。 6 月 手撑坐；下肢负重，跳跃；手眼协调，换手。 7 月 独坐片刻，身体前倾。 8 月 坐稳并左右转身；撑起胸腹；上肢拖着下肢爬行；扶下肢直立片刻。扶栏站；拇指他指抓握。 10 月 扶走；拇指食指抓握，随意放下玩具，撕纸。 11 月 独站片刻。 1 岁 手膝爬行。 15 月 独走稳，不停步；用小勺，翻书，涂画（12 到 15 月）。 5 1.5 岁 爬上楼梯；拉玩具车走，登台阶；搭积木，脱袜子。 23 岁 跑、跳；用杯子喝水，小勺吃东西；一页页翻书，模仿涂画。 45 岁 奔跑；穿衣服，扣扣子，脱鞋袜；写简单结构的字。 （3）感知觉发育 3 到 5 周 集中 5 秒 注意距离 1.5 米；对强烈气味不愉快 ； 6 到 8 周 凝视光源，跟过中线；辨别声音方向并转头；痛觉敏锐 3 月 集中 7 到 10 分钟，距离 4 到 7 米；头耳协调；区分温度至 1.5 度 4 到 5 月 凝视物体，75 厘米视距，视力 0.1；对食物的改变非常敏感 6 月 手眼协调 7 月 嗅觉灵敏；有皮肤感觉定位能力； 8 到 9 月 视深度感觉，看小物体，看 3 到 3.5 米范围内的人物活动；确定声音方向，区分声 音意义； 1 岁 听懂自己的名字；学样发音 1.5 岁 注视 3 米远的小玩具；区分各种气味。 2 到 3 岁 事物的大小，距离方向和位置，区分垂直与横线，视力 0.5；听懂简单的吩咐；通 过触觉区分软硬冷热。 4 岁 听觉完善 5 岁 区分各种颜色/线条，视力 0.6 到 0.7 6 岁 视深度充分发育 7 岁 正确感知上下左右 （4）语言发展 6 到 8 周 哭声分化 4 到 5 月 咿呀学语 8 到 9 月 听懂一些话，咿呀学语高峰 1 岁 将自己理解的词语说出来 1.5 到 2 岁 双词和三词 2 到 3 岁 代词你我，口语学习的关键时期 5 岁 掌握 2200 到 3000 个词汇 6 （5）注意和记忆 3 到 5 周 出现注意 3 月 注意新鲜事物，短时记忆 4 到 5 月 对事物认知，保持 10 天左右可再认 6 月 短时集中注意 1 岁 随意注意萌芽（15 秒） 2 到 3 岁 集中注意 10 到 20 分钟 四、生长发育监测实施 1、 监测时间 一般按照 4-2-1 体检的要求进行监测，即：1 岁以内的婴儿在 1、3、6、8 个月时各检查一次，共 4 次；12 岁小儿每半年检查一次，每年 2 次；36 岁小儿每年检查 1 次。 2、 监测内容与方法 （1）体格发育监测：身长/高、体重、头围、胸围、坐高、上臂围等； （2）神经系统发育监测：拥抱反射、握持反射、颈紧张反射、交叉伸展反射、保护性反射)、姿 势反射(Vojta 姿势反射)、肌张力和感知觉等检查，主要采用小儿神经系统检查法。 （3）心理行为发育监测：大动作、精细动作、语言、适应能力和社交行为等，主要采用 DDST 或 CDCC 进行检查。 3、 监测途径 小儿生长发育监测应通过家庭、医院和社区三者共同努力，全面、系统实施。 （1）家庭监测 将发育临界儿的早期表现以通俗的语言总结为“高危儿监测 10 条”,用口头和书 面资料告知家长,由家长在家庭中进行监测。高危儿监测 10 条内容是: 护理婴儿时手脚经常打挺、用力屈曲或伸直,好像“很有力”; 满月后头老往后仰,扶坐时竖不起头; 3 个月不能抬头; 4 个月紧握拳,拇指紧贴手掌; 5 个月俯卧位时前臂不能支撑身体; 6 个月扶立时尖足,足跟不能落地; 7 个月不会发 ba、ma 音; 8 个月不能独坐; 7 头和手频繁抖动; 整日哭闹或过分安静,喂养困难。 （2）医院筛查 新生儿期进行新生儿行为神经测查(NBNA),满月后在儿童健康检查和儿科门诊中 进行高危儿筛查。高危儿筛查的 5 项检查内容是: 视听反应; 拉起抬头; 俯卧抬头和手支撑; 肌张力; 异常姿势。 （3）随访 对随诊的病理新生儿在治疗后进行定期社区随访。 4、特殊儿童生长发育监测管理 （1） 高危儿生长发育管理 高危儿是指在胎儿期、围生期以及日后发育期内存在对生长发育(尤其是脑发育)有危险因素的婴 儿。高危儿一般包括以下几类： 孕龄小于 37 周或大于等于 42 周； 出生时体重小于 2500 克； 新生儿出生后 1 分钟 Apgar 评分 03 分； 手术产儿（如剖宫产、臀位助产、胎头吸引或产钳）； 新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡； 高危妊娠产妇的新生儿： 孕妇年龄38 岁；有异常妊娠病史者：如自然流产、异位妊娠、早产、死产、死胎、难产、 新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形或有先天性或遗传性疾病等；各种妊娠并发症：如 妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、胎儿宫内发育迟缓、过期妊娠、母儿血型不和 等；各种妊娠合并症：如心脏病、糖尿病、高血压、肾脏病、肝炎、甲状腺功能亢进、血液病、 病毒感染等；可能发生分娩异常者：如胎位异常、巨大胎儿、多胎妊娠、骨盆异常、软产道异常 等；胎盘功能不全；妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用过对胎儿有影响的药物；盆腔肿 瘤或曾有手术史等。 （2） 体弱儿生长发育管理 体弱儿指低体重儿（出生体重小于 2500 克），早产儿，弱智儿，佝偻病活动期，I 度以上营养不 良，中度以上缺铁性贫血，反复感染，以及患先天性心脏病，先天畸形，遗传代谢病等疾病的儿 童。 对高危儿和体弱儿要采取针对性措施，定期访视，指导家长正确护理喂养，防止感染等，督促患 儿就医，建立专案病历，制订治疗方案，定期复诊治疗。 8 五、生长发育评价方法与标准 1、 评价标准 (1) NCHS-CDC-WHO 标准 WHO 推荐 NCHS-CDC-WHO (美国国家卫生统计中心一美国疾病控制中心一世界卫生组织)生长发育参 考标准。它是以 19601975 年间对美国 02 岁和 2 岁以上的儿童调查结果中得到的，人群样本量 较大，随机选取，包括了美国不同经济和自然条件的地区，具有代表性。自 1995 年开始，我国妇 幼保健常规报表中的营养评价及全国性的营养调查均采用此评价标准，目前已广泛应用于妇幼保 健领域中。 2005 年 WHO