张俊彩肺心病病例

杞县康复中心病历记录 杞县康复中心病历纸 - 1 - 入 院 记 录 科别:内科 病房:1 床号:05 门诊号: 住院号: 医疗保险号: 内科住院病历（第 1 次） 过敏史:无 姓名:张俊彩 性别 :男 年龄:77 岁 籍贯:河南省杞县 职业:居民 婚配 :已婚 民族:汉族 入院日期:2014.06.27.08:00 现在住址 :城关镇南关村 邮编:475200 病史采取日期 2014.06.28.11:00 联系人姓名:张俊彩 与患者关系:本人 病史叙述者:患者本人 联系人住址: 同现住地址 电话 靠程度:可靠 节气：夏至 主诉：间断咳嗽咳痰 20 年，再发加重 1 周。 现病史:20 年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗 症状好转，20 年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3 个月以上， 渐出现活动后胸闷气短，7 天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰 （颜色黄白相间） ，在当地卫生所输液治疗（具体用药不详） ，发热症状好 转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院 诊治，门诊以“1、肺心病 2、高血压”为诊断收入我科，发病来神志清， 精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。 既往史:患者平素有“高血压”病史 10 余年，无规律治疗至今。无规 律治疗至今。患者否认无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献 血史，预防接种随社会进行。 个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史， 无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：22 岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女 4 人均体健。 家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。 体格检查 T:38.5 P:80 次/分 R:20 次/分 BP:180/100mmHg 发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全 身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形， - 2 - 毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射灵敏，直径约 2.5mm；外耳道无脓性分泌物； 鼻翼无扇动，未见异 常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软， 气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙 增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无 胸膜磨擦音，心率:80 次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心 音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块， 肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音 2-3 次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖器无畸 型。 脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统查:生理反射存在，病理征未引 出。 辅助检查 暂缺 初步诊断：1、肺心病 2、高血压病 代住院医师: 主治医师： 杞县康复中心病历记录 姓名：张俊彩 性别：男 年龄：77 岁 床号：05 住院号：201400101 杞县康复中心病历纸 - 3 - 2014、06、28、11:00 首次病程记录 张俊彩，男，77 岁，居民，以“间断咳嗽咳痰 20 年，再发加重 1 周” 为主诉入院。20 年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗 症状好转，20 年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3 个月以上， 渐出现活动后胸闷气短，7 天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰 （颜色黄白相间） ，在当地卫生所输液治疗（具体用药不详） ，发热症状好 转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院 诊治，门诊以“1、肺心病 2、高血压”为诊断收入我科，发病来神志清， 精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。入院查体:T:38.5， P:80 次/分，R:20 次/分，BP:180/100mmHg，发育正常，营养稍差，神志 清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各 区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充 血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约 2.5mm；外 耳道无脓性分泌物； 鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔 无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈 静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸 运动对称，听诊双肺满布干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80 次/分，心 律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波； 触诊腹部无压痛无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大；叩诊无移动 性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音 2-3 次/分，无气过水声。无异 常周围血管征。肛门无湿疹，外生殖器无畸型。 脊柱无侧弯，四肢无畸 形，双下肢无水肿，神经系统查:生理反射存在，病理征未引出。辅助检 查:暂缺。初步诊断:1、慢性阻塞性肺疾病 2、高血压病。诊断依据:1、 主诉：间断咳嗽咳痰 20 年，再发加重 1 周。2、查体：双肺听诊呼吸音粗， 可闻及干、湿性啰音及哮鸣音。鉴别诊断：肺结核：