急性心肌梗塞的溶栓治疗及进展

急性心肌梗塞的溶栓治疗及进展 北京大学人民医院急诊科 朱继红 治疗急性心肌梗塞药物的进展 阿斯匹林 既是冠心病、脑卒中的一级预防药物，也是急性心梗的首要治疗药物。急性心梗病人应使用200mg-300mg/日, 连续5-7天,其后则为120mg-160mg/日,常规服用。 ACEI类： 急性心肌梗死病人应早期使用ACEI 类 药物，但应注意其对血压的影响。一般在发病后10-12小时予首次剂量，为通常剂量的一半，若血压在正常范围 （平均压80-85mmHg）则全量服用至少半年。 Beta受体阻断剂： 国外要求控制AMI病人的心室率在70次/分左右， 减少氧耗、限制梗塞面积、防止心室过度重构、预防恶性心律失常。 在国内目前很少使用此类药物。在使用此类药物时应注意尽可能使用静脉制剂，以酒石酸钾美托洛尔为例，每分钟 静推1mg，一般使用3-5mg，间隔10-15分钟可重复使用。 降脂治疗: 血脂的异常与大多数心肌梗死病人的冠状动脉粥样硬化密切相关。现在十分强调对AMI病人使用降脂药 物，即使总胆固醇正常的病人，也应用此类药物，使血脂维持在正常值的70-80%左右。 血小板b、a受体拮抗剂： 现国内已有售，可明确减少PTCA后的再狭窄率。 溶栓药物： 1.作用原理：溶栓药物通过各种途径促进体内 自身的纤溶酶元转化为纤溶酶，从而使血栓处的纤维蛋白降解为纤维蛋白元，达到溶解血栓的作用。可见，溶栓药 物对以红血栓为主的急性心肌梗死有效，而对以白血栓为主的不稳定心绞痛无效。 抗凝药物如肝素，降纤药物如东菱克栓酶，对预防血栓形成及进展有效，而对已经形成的血栓无效。 2. 溶栓药物的分类： 按作用机制分两类。其一，为人体内本已存在的天然的 具有促纤溶的成分如尿激酶和tpA；它来源于人类，故无抗原性。另一类，为人体内不存在，但具有类似作用蛋白 提取物如链激酶和葡激酶以及水蛭素。它来源于人体以外的生物体，具有抗原性。 此外，随着基因工程技术的不断进步，人工合成的溶栓药物不胜枚举，如r-tpA，r-SK。以及通过基因改造生产出 的更具有活力的Scu-pA等。 自然提取物的溶栓药物，半衰期较短，需持续用药，tp-A尚需负荷用药才能达到较好的效果。这给院前或急救车上 溶栓治疗带来一定的不便，现已有较长半衰期的药物，如ApsAc。只需一次给药。但由于AMI溶栓与介入联合治疗， 重新受到重视与好评，长效制剂可能造成介入治疗出血并发症增多的弊端日益明显。 尿激酶 国内由于经济条件的限制，溶栓药物的选择以尿激 酶为主，但再通率临床不过70%，90分钟造影的冠脉再通率不过60%（TIMI -级），此外，由于原料为人体尿 液，有感染其它疾病的可能，许多国家是禁用于临床的。 链激酶： 包括德国的SK和上海的r-SK，此类药物有较 高的血管再通率，临床在80%，90分钟冠脉造影的再通率在75%左右，为欧美国家使用最广的药物之一。缺点有一定 的抗原性，2%4%的病人可有过敏反应，引起低血压又增加病人心脏负荷。 r-tpA： 其价格昂贵，100mg/套，需人民币13000 元左右，有文献报道造成脑卒中的机率为1.5%，较SK高0.5个百分点。现国内临床多使用半量50mg，取得了满意效 果，不仅降低了费用，也减少了出血并发症的发生。 溶栓治疗的适应症 明确的以ST段抬高为心电图表现的心肌梗死病人，发病6小时以内，若虽超过6h但仍有疼痛及ST段抬高者。 新近发生的完全左束枝传导阻滞 年龄在18-75岁之间适宜，对高龄病人可能增加脑卒中的风险。 血压升高的患者，血压控制在160/100mmHg以下，再行溶栓治疗。 对低血压的病人，应尽快纠正低血压状态。 溶栓治疗的禁忌症 非Q波心肌梗死，以ST-T压低为心电图表现的一类心肌梗塞病人。 Q波心梗，但以超过6-12小时，或ST段已恢复，T波已倒置者。 心源性休克。 有出血性疾病，活动性溃疡，近期手术，半年内脑卒中史，或有不可压迫部位的血管穿刺患者。 半年内用过链激酶者，不能使用同类药物。 溶栓治疗的并发症 出血 : _颅内及上消化道出血为最严重的并发症。 心肌梗塞区的出血性坏死，导致心脏破裂的重要原 因。 皮肤粘膜，牙龈，泌尿系统。与再灌注密切相关的并发症有低血压，再灌注心律失常。再梗塞。 溶栓治疗的基本方案 迅速嚼服300mg阿斯匹林，抽血做心肌酶谱检查及凝血功能检查，用药前一定要再次做心电图确认急性心梗的诊 断，并备好抢救器械，药品如阿托品、利多卡因、肾上腺素、多巴胺、除颤器等。r-tpA：用药前先予肝素5000 单位静注，此后用r-tpA8mg（50mg方案）或16mg（100mg方案）在10分钟内静推。余下的80分钟静脉维持给药， 停药后立即给予肝素1000单位/小时，维持24-48小时，其间应根据APTT值调整肝素用量，应维持APTT值在60-80 之间，此后再用皮下肝素，以低分子肝素为佳。尿激酶：150万单位，持续静点60分钟。链激酶：150万单位， 持续静点60分钟。国内多采用30分钟方案。并发症的治疗：对症治疗，因多为一过性发生，勿需过激处理。 溶栓效果的评价 以溶栓2小时为评价点。 胸痛缓解50%以上。ST段下降50%以上。再灌注心率失常出现。心肌酶峰提前。目前判 定再通的金标准为冠脉造影。 溶栓临床效果的再评价 静脉溶栓治疗是AMI治疗的最重要进展，使AMI的治疗以保守的治疗并发症，而飞跃到尽可能早的使梗塞相关血 管的再通治疗，是一次治疗理念上的飞跃。它使用简便，在相当长的时间内，将是我国治疗急性心肌梗塞，减 少死亡率的主要方法。 时间就是心肌，时间就是生命，争分夺秒与死神赛跑是我们广大医务工作者的责任所在。 AMI病人的死因 1大面积梗死泵衰竭。2原发或药物引起室性快速性心律失常或心脏停搏。3 心脏破裂。4 再梗 死。5梗死扩展和心室扩张。 AMI溶栓治疗 可降低死亡率20%33%。 英国ApsAc降低50%，而提示终止试验. ISIS-3，SK，t-pA，ApsAc无明显差异。 五周死亡率：10. 5%，10.3%，10.6%。 肝素+阿斯匹林脑出血增多。 0.6% VS 0.4% AMI溶栓治疗的展望 虽经溶栓治疗，仍有一部分IRA未通。 2静脉溶栓治疗开始后，一般4050分钟后冠脉再通， 其间仍有部分缺血心肌走向死亡。3再闭塞。4虽通但基础病变仍在再梗率。5出血。6与其它药物合用。 Saruplasc 重组单链尿激酶型，纤溶 酶 原激活剂 SK发挥作用的时间稍有延迟， 且纤溶酶活性在静点终止后仍 持续存在。 溶栓治疗组 035 降低病死率明显。9.4% VS 11.3%。 1 但半年的病死率无差别， 2 8.3% VS 8.3%。3 06 小时入选下降24%； 4 712 小时入选下降15%；5 13 小时入选下降4%。 6 心率 溶栓 对照 100 17.2 20.2 高血压史 有溶 11.9， 对照 13.3。 无溶 9.2， 对照 11.2。 心梗史： 溶 13.2%， 对照 14.6%。 糖尿病： 有溶 14.0%， 对照 17.5%。无溶 9.1%， 对照 10.9%。 性别： 女性溶 14.3%， 对照 16.5%。 男性溶 8.2%，对照 10.1%。 心电图 ST抬高：溶10.0%，对照12.5%，下降22% +3。 束支阻滞：溶18.3%，对照23.1%，下降25%+10。 ST下降：15.3%，对照14.0%。 收缩压 175mmHg 溶栓6.7%，对照7.8%。 付作用 1及窦缓：10%，对照2%。 过敏：4.4% VS 0.9%。 tpA低血压，窦缓及过敏反应少。 2心脏破裂增多，约1/3。 减少心室颤动及心脏停搏。 胸痛的鉴别诊断 刘玉兰 北京大学人民医院消化科 引起胸痛的原因 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 胸骨及胸廓疾病 胸痛 常见临床症状 下列有助于胸痛的诊断及鉴别诊断 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素 疼痛的伴随症状 既往病史 非心脏性胸痛； NCP （Noncardiac Chest Pain) 不能解释的胸痛； UCP （Unexplained Chest Pain) UCP 定义： 在适当的评估之后，与心脏无关的, 复发性心绞痛样, 或胸骨下的疼痛。 胸痛综合征 20-30%患者出现心绞痛样疼痛 但是运动实验104(6):547-56. Review ） 8，其它: 胃酸 溶菌酶 粘液中的补体成分与溶菌酶和Ig协同作用 转铁蛋白与细菌代谢的拮抗作用 二，肠道黏膜特异性免疫 为肠道黏膜免疫系统介导的体液免疫和细胞免疫应答 对病原体的特异性免疫 双重机制 对食物抗原的免疫排除 肠道黏膜免疫的组成 组成: 有结构的组织黏膜滤泡 传入淋巴区 广泛分布于黏膜固有层的弥散淋巴组织 传出淋巴区 粘膜的防御粘膜相关淋巴组织 机体的淋巴组织50以上存在于粘膜系统 主要存在于肠道淋巴组织 是执行局部特异性免疫的主要场所 粘膜的防御粘膜相关淋巴组织 消化道粘膜淋巴组织集中在三个区域： 1，肠上皮内淋巴细胞（IEL）:自然杀伤活性强.主要是CD8+T细胞，多为TCR及T细胞。 2，固有层淋巴细胞（LPL）:识别抗原，主要是活化的CD4T细胞(多为Th2). 3，集合淋巴结: B细胞的富含区，并有相当数量的巨噬细胞。 其上有特殊的M细胞肠道特异性免疫-抗原的摄 取与转运 M-细胞（ 微皱褶细胞 MICROFOLD CELL,MEMBRANOUS CELL) 1,覆盖在滤泡相关上皮层( FAE Follicle-associated epithelium上的扁平细胞 2，,可吞噬颗粒性抗原 3,可将抗原转运给邻近的免疫细胞功能，但自身非APC。 4, 也有将抗体转运到肠黏膜表面，发挥黏膜体液免疫功能. 通过M细胞进入肠黏膜的病原体举例： Salmonella typhimurium Comparison of early ileal invasion by Salmonella enterica serovars Choleraesuis and Typhimurium. Vet Pathol. 2003 Jul;40(4):371-5. Escherichia coli RDEC-1 Characterization of the Escherichia coli AF/R1 pilus operon: novel genes necessary for transcriptional regulation and for pilus-mediated adherence. Infect Immun. 1999 May;67(5):2292-8. Mycobacterium avium subsp. Paratuberculosis Uptake of Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis through the distal small intestinal mucosa in goats: an ultrastructural study. Vet Pathol. 2001 Mar;38(2):184-9. 淋巴细胞再循环（归巢） 肠道内淋巴细胞再循环(homing) 淋巴细胞离开肠道,进入淋巴液、血液再通过循环，最后携带抗原返回肠道. 特点：选择性 与HEV内皮细胞表面与淋巴细胞表面 黏附分子相互作用 公共黏膜免疫系统 肠黏膜淋巴细胞归巢相关表面黏附分子及其配体 3,体液免疫 肠道免疫的中心 sIgA : 50%IgA sc + IgA 来源于定居于PP（Peyer Patch)淋巴结和固有层的B淋巴细胞 PP淋巴结含更多产IL-5的Th细胞（IL-5为sIgA的增强因子） sIgA的作用： 阻止病原微生物黏附、细菌过度生长和维持肠道正常通透性的作用 调理吞噬作用 中和病毒及毒素 与补体、溶菌酶等合作杀菌 IgA的减少可导致肠内细菌移位发生率明显升高。 肠道黏膜屏障损伤常见病因： 肠黏膜组织结构和通透性损伤： 1.创伤、烧伤、重度感染、失血性休克-SIRS MODS 2.放、化疗、损伤黏膜药物、导致黏膜溃疡疾病、 肠道肿瘤、肠梗阻等. 肠黏膜支持能力的下降： 1.广谱抗生素的长期应用：伪膜性肠炎 2.长期禁食或静脉营养: 支持1周，CD4 CD8+细胞 ；sIgA 3.免疫系统功能受损; IBD 溃疡起源于FAE, M细胞门户, 口服免疫 克罗恩的溃疡起源于FAE, M 细胞是病原体侵入的门户. 伪膜性肠炎 坏死性小肠结肠炎 溶组织性阿米巴病 口炎性腹泻 微生态与肠道免疫屏障的关系 微生态学 是一门新生的生命科学分支，是研究正常微生态群及其宿主相互依赖、相互制约关系的边缘科学。 胃肠道微生态的组成 胃肠道菌群包括： 1、原籍菌（常驻菌或固定菌;也称 膜菌群） 2、 外籍菌（过路菌或游动菌;腔菌群大都是外籍菌) 胃肠道菌群分布： 胃：大多是G+的需氧菌 胃酸能杀死外籍菌，但胃中存有大量的原籍菌: 乳 杆菌和酵母菌。胃液中pH值是控制胃中细菌生长的主要因素， 胃酸减少导致胃中细菌含量明显增加。 小肠：十二指肠、空肠到回肠末端，总菌数和活菌数是逐渐增加的，菌群种类有所不同。 十二指肠：菌群与胃相似。 空肠：G + 需氧菌（链球菌、葡萄球菌、乳酸杆菌）组成。 回肠末端: G - G+ 、且pH值低，菌种主要为厌氧菌：双歧杆菌、类杆菌、梭杆菌。 大肠：总菌数与活菌数量最大，包括原籍菌及外籍菌，通过回盲瓣，细菌的浓度急剧增加(达10 1012 /ml). 厌氧菌 的数量超过需氧菌1001000倍。 主要菌种: 双歧杆菌、肠球菌、拟杆菌、真杆菌。 微生态对机体的作用 营养： 1、促进维生素的合成：肠内正常微生物能合成维生素K和维生素B复合体。 2、参与蛋白质代谢：微生物促进机体对蛋白质的消化吸收，并且在氨基酸降解中可利用氨再合成蛋白质，这与微 生物的固氮作用相关。 3、参与脂质与胆固醇代谢：肠道菌群可以降解胆固醇形成胆汁酸，降低血清胆固醇。研究表明血清胆固醇的水平 与肠道乳杆菌的数量呈反比，提示乳杆菌有降低胆固醇的作用。 4、肠道微生物能够产生乳酸和醋酸，降低肠道的pH值，有利于钙、铁及维生素D的吸收。 5、双歧杆菌的菌体含有较多的矿物质及微量元素，如锰、锌、铜、铁、钙等，能促进婴幼儿的生长发育，预防佝 偻病和贫血。 免