急腹症的问诊程序和技巧

急性腹痛的问诊程序及技巧 急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自 某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤 多见于外科。 因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困 难。 在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情 或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理 出个头绪” ，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。 腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是 接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。 要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊 方法。 什么样的问诊方法才算合理呢？ 1. 首先问诊要程序化。 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头， 西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时 我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适 用于所有临床学科。 2言简意赅。 也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。 腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往 病史等。 首先我们谈谈如何问时间。 下面有一种问法： 病人：大夫，我肚子疼。 大夫：多长时间了？ 这种问法合适吗？ 回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作， 今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有 48 小时！ 因为很多情况下病人说的是“虚岁” ，而我们要的是“周岁” 。很显然， “多长时 间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： 1能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种 情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引 起。 2说出大概时间。 只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始 疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 3说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫 帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、 睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。 至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了 呢？ 不见得！ 譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午 4 点左右。 如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？ 有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。 那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了 8、9 个小时。 这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉 疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！ 小结：时间问诊主要是三句话 （1）肚子疼从什么时候开始的？ （2）在那以前疼不疼？ （3）确实不疼吗？ 示例： 病人：大夫，我肚子痛 。 问：从什么时候开始的？ 答：今天上午。 问：几点？ 答：9 点左右。 问：9 点以前疼不疼？ 答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。 问：昨天晚上几点？ 答：10 点左右。 问：昨天晚上 10 点以前疼不疼？ 答：不疼。 问：确实一点也不疼？ 答：一点也不疼！ 好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上 10 左右。 2.问腹痛的部位： 腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想 知道的。 腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到 哪和牵涉到什么地方。 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、 胰腺炎等。 最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍 在上腹部。 固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如 固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、 膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右 胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、 乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。 有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说 的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我 们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑 尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。 虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移 性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历 过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾 病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出 现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于 浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆 膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出 现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜粘膜下层肌层浆膜 层壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最 少也得 23 小时，长的可以十几个小时，一般需要 68 小时胃十二指肠溃 疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后 出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度 可以很快，有的在 20 分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛 是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。 某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为 牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。 临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一 个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病； 一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的 病位在输尿管。 一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、 转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面 问。 小结： 腹痛部位具体的问法是： （1）开始哪痛？ （2）后来呢？ （3）现在哪痛? （4） （如果有转移时）从这到这大概有多长时间？ （5）哪最痛？ （6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？ 注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。 这点很重要。 3问腹痛的性质： 腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病 变的性质。 炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾 炎。 化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。 典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。 绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不 等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和 程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。 如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现 了血运的障碍。 从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是 重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。 腹痛性质的问诊应该是这样的 ： （1）刚开始时疼的厉害吗？ 这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是 疼的重，那就是疼的轻啦。 （2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。 （3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。 （4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。 （5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有 多长时间？” 4.问他情况：伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有 很强的指示性。 伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。 发烧：主要了解有无、高低、先后。 在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开 始发烧的。每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起 就已经发烧了。 一般来说，先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧，则为外科病。 不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。 譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒 素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支 持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即 有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。 呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问 清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下，先 呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于 急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛 数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗 阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是 阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的 病人，呕吐频繁说明位置高。呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物 的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。 至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧。 诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，譬如我们遇到过一个 急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土导致的，最后诊断为肠扭转。 既往史也很重要。 其他情况问诊小结： （1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎 们样，育龄期妇女要问月经。 （2）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚 子疼之前感冒过吗？ （3）原来闹过这个病吗？ （4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果 有，要问清楚。 至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料，作出初步 的考虑。 总结： （1）肚子疼从什么时候开始的？ （2）在那以前疼不疼？ （3）确实不疼吗？ （4）开始哪痛？ （5）后来呢？ （6）现在哪痛? （7） （如果有转移时）从那到这大概有多长时间？ （8）你觉得哪最痛？ （9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？ (10)刚开始时疼的厉害吗？ （11）后来是轻了还是重了？ （12）是一直疼，还是一阵一阵的？ （13）有不疼的时候吗？ （14） （如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。 ）譬如“两阵疼痛之 间间隔多长时间？” （15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小 便怎们样？月经呢？。 （16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前 感冒过吗？ （17）原来闹过这个病吗？ （18）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。 这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在 23 分钟内 问清病史。 我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时，挂一漏万，该 问的没问，不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。 当然了，问清病史不是目的，目的是要确诊疾病，这就要求我们对问诊的资料 进行分析。用我们掌握的知识，对遇到的问题进行合理的解释。结合体检和辅 助检查的结果作出合理