恶性肿瘤患者发生营养不良的原因

恶性肿瘤患者发生营养不良的原因是多方面的 有一些原因是可以通常营养支持及药物治疗的方法加以纠正、控制或缓解的，如 机械性梗阻、厌食等。像需要针对肿瘤患者的高血糖、高血压状态进行治疗一样，营 养不良也应被重视，并采取方法加以治疗，而不应视为肿瘤患者的必然状态，任其发 展。 在手术、化疗、放疗的同时，应对患者的营养状态进行筛选和评估，及时发现营 养不良的患者。 常见的方法包括： 一些客观检查： 免疫功能、血淋巴细胞计数、如机体组成测量、血浆蛋白和血生化等。 还应包括一些主观指标如： 体重的变化、食欲、功能状态、不良症状的问询。 通过筛选及评估，发现已经有营养不良和存在发生营养不良危险的患者，以便于 制定营养支持的方案，同时通过不断地评估，以评价营养支持治疗的效果。 二、营养支持的目的恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发 展阶段，进行营养支持的目的有所不同。 在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官 功能，减少并发病和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日 常家居生活，改善生活质量。 营养支持的主要目的是治疗营养不良，不是治愈癌症，通过改善营养状态来改善 器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗造成的毒副反应，从而发挥改善患者预后的作 用，因而，营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质 量的变化，以及对住院日、并发病、毒副反应等短期指标的改良方面，而不适于采用 对生存率、死亡率等远期指标的观察。 三、 营养支持的时机目前临床上不少肿瘤患者的营养支持通常较晚，大多已经是 恶病质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已结束或不能继续时，才考虑到要使用营 养支持，而往往此时营养支持的效果也非常难令人满意，相反得以营养支持无效的结 论。 因而，似所有的治疗方法一样，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。 虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但假如 患者存在严重的营养不良、肠胃道毒副反应明显、存在肠胃道不能进食状态时，均是 必需使用营养支持的适应征。 目前的问题是很多应该进行营养支持的肿瘤患者，由于营养未被重视，不能及时 地进行营养支持，而影响疗效。肿瘤患者应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗。 四、 营养支持的方式选择大多人考虑营养支持一般就认为是使用肠外营养支持。 肿瘤患者的营养支持也应遵循营养支持的一般原则，当肠胃道有功能且可以安全 使用时，首选肠内营养支持途径。 肠内营养支持的优点是符合生理、保护肠胃道屏障功能、价廉、使用方便。 由于肿瘤患者大多免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发病的高危人群。因而， 肿瘤患者的营养支持也应优先考虑肠内营养支持的方法。在正常进餐的间歇口服辅助 营养制剂，有助于手术、化疗、放疗患者的营养恢复。 倘若不能满足机体的营养需要，通过鼻肠胃管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法， 进行肠内营养支持依然是一个好方法。 肠外营养支持适应于短肠综合症、放射性肠炎、肠梗阻的患者中使用。根据不同 的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是十分好的方法。 五、 营养支持的费用营养支持通常被认为是高耗费的技术，能避免使用就尽量地 不使用，因而引起营养支持的时机延迟，不能及时、正确地使用。 对肿瘤患者营养补充问题的考虑，大多仅限于饮食的忠告和鼓励口服进食，极少 积极地在肠内与肠外营养支持层面，非常好地设计营养治疗的方案。已经有很多的研 究显示，在肿瘤患者中合理及时的营养支持治疗可以减少并发病、缩短住院日，可以 获得较好的价格效益比。 由于首选肠内营养，价格相对便宜，很多肠内营养产品已进入社会医疗保障体系 中。既要避免不加选择地滥用营养支持，同时也应防止营养支持的不充分。 六、 营养支持对肿瘤生长的影响目前此方面的研究还没有肯定的结论。 以往动物实验中，尤其是使用肠外营养支持的研究发现，营养支持有增进肿瘤细 胞生长的表现，而临床研究没有肯定的证据表明营养支持对肿瘤生长有增进作用。近 几年的研究发现一些特殊性的免疫营养物如 N-3 脂肪酸等，不仅抑制炎性反应，增进 免疫功能，且有研究发现其具有抑制肿瘤生长的作用。 营养药理学研究所发现的特异性营养底物具备的抗肿瘤作用，正渐渐受得人们的 重视，也必将是肿瘤营养学以后需重点研究的方向之一。 目前针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持时，营养支持对肿瘤生长的影响还不 是至关重要的问题，需要特别加以关注的是营养不良必将引起机体代谢、器官组织功 能损害，这将大大影响肿瘤患者进行化疗、放疗、手术等抗肿瘤治疗的效果及其预后。 营养支持对改善肿瘤患者的生活质量、体力状态具有重要的意义。 有的肿瘤患者可能有这样一种观念，就是营养越好，肿瘤生长得越快，所以宁愿自己吃得少 一点、素一点，希望通过“饥饿”疗法把肿瘤细胞“ 饿”死。可是殊不知，这样做的结果是肿瘤患者自 己最终被“饿”死了，我们看到很多肿瘤患者在去世前，往往皮包骨头，羸弱不堪，这与肿瘤失控生 长导致的过度消耗和机体营养不足直接相关。在如今这个物质相对丰富，食品琳琅满目的时代， 恶性肿瘤是怎样把患者一步步地从小康逼成饥民的呢？ “饿”不死的肿瘤 首先，恶性肿瘤直接侵害身体，导致营养不良。恶性肿瘤组织超速繁殖，消耗蛋白质和能量，大 肆掠夺机体营养，即使在患者能量摄入不足，已经出现恶病质时，依然能够利用宿主的营养物质， 不断生长，使人体在短时间内变得消瘦、衰弱。在恶性肿瘤早期或明确诊断前，患者可能存在隐 性或显性的营养不良，表现为无缘无故地体重下降。在晚期则伴有明显的营养不良体征：体重明 显下降，衰弱乏力；低蛋白血症、贫血；骨骼肌萎缩；多脏器功能障碍或合并感染等。 其次，摄入不足使营养失去了源头。患者吃得少了，吸收弱了，代谢乱了。癌症使部分患者味觉、 嗅觉异常，往常感觉香喷喷的饭菜此时变得淡而无味甚至腥臊难耐了，完全没了食欲。有的患者 焦虑、恐惧、绝望，再加上疼痛等精神刺激和神经调节功能异常，以及抗肿瘤治疗伴随的消化道 副作用，使得进食这一人类生存的本能变成了艰巨的任务。有的患者好不容易吃进去了，吸收却 成了问题。比如食道和胃部的手术直接造成术后饮食质的改变和量的减少；腹部放疗的患者往往 出现肠粘膜受损和消化不良，小肠是人体营养的主要吸收场所，而放疗可直接导致肠道吸收营养 障碍。 第三个常见原因是营养物质的代谢异常，其中最明显的是糖代谢紊乱，糖的储备能力下降而消耗 增多，尤其是肿瘤细胞对糖的消耗利用非常旺盛；同时，体内的蛋白质分解增加，合成功能下降， 体内出现持续的负氮代谢，即蛋白质分解大于合成的不平衡状态，人体表现为消瘦和衰弱。针对 此代谢异常的问题，营养师往往建议晚期癌症患者要限制吃糖并适当增加蛋白质的摄入，因此食 物中要补充一定比例的动物和植物蛋白，而完全的素食很难做到氨基酸（合成蛋白质的原料）的 摄入平衡，植物蛋白不能替代动物蛋白，因此要求癌症患者素食是不科学的。 最后一个常见原因是营养丢失增加。手术耗伤气血，放疗可能引起腹泻，化疗往往会造成呕吐， 以及胸水、腹水、盆腔积液都使得营养四处“跑冒滴漏”，损失加剧。同时由于代谢异常导致体内的 葡萄糖不断消耗，脂肪和蛋白质过度分解，以致营养入不敷出，最终难以支持生命延续。 由此可见，为癌症患者提供合理的营养支持，以达到延长生命和改善生存质量的目的已经成为癌 症康复与治疗不可分割的组成部分。2006 年的欧洲肠外肠内营养学会的指南（ESPEN GUIDELINES）中曾明确指出，处于放、化疗期间的患者，可通过饮食建议和口服营养补充剂增加 摄入量，以防止与治疗相关体质量下降和治疗中断（A ） ； 不提倡放疗期间常规应用肠内营养（C） ； 对营养摄入不足致体质下降者，更主张采用肠内营养（B）等等。 如何做到科学的营养支持 首先要进行营养评估，做到早期发现，早期干预。内容包括；膳食调查、人体组成分析、人体测 量、生化检查、综合评价。如果通过营养评估发现需要手术的癌症患者已经存在营养不良，那么 手术之前务必要进行营养支持来改善营养状态，即使因此而推迟手术，也需优先给与营养与能量 支持，否则不但存在较大的手术风险，也不利于术后的刀口愈合和体能恢复。 其次，要选择合适的给养途径。营养补充途径包括口服、管喂、胃造瘘和静脉营养支持。以手术 患者为例，术前应鼓励患者多吃高热量、高蛋白及富含维生素的食物，如谷类、瘦肉、鱼、虾、 蛋、奶、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。不能进食的患者采用管喂，通过胃肠输食管将营养液直接 注入胃肠道。对于肠内给养也存在问题的患者，就必须采取静脉营养补充的方式，将营养液直接 输入血液。总之，必须设法纠正营养不良，以耐受手术，并为术后修复创伤打好基础。术后，首 先采取静脉给养，待消化道功能恢复后，方可经口进食容易消化的食物如藕粉、蒸蛋羹、面汤、 粥、嫩豆腐、牛奶、切碎的蔬菜等，再逐步过渡到正常饮食。 目前临床常用的肠内营养制剂的种类分为 5 种：1、要素制剂：其特点是营养全面，无需消化 即可直接吸收，营养成分明确，不含残渣和乳糖；缺点是气味和口感较差，由于渗透压偏高，易 引起腹泻。适用于胰腺炎、炎性肠道疾病、肠漏、短肠综合症、放射性肠炎等。 2、标准聚合物制剂：以整蛋白为氮源，有含牛奶配方、无乳糖配方、含膳食纤维配方、匀浆膳等 不同种类；口感好，适应于胃肠功能较好的患者。3、组件制剂：是以某类营养素为主的肠内营养 剂，使用目的是对完全膳食进行补充和强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。组件 制剂包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件等，可以某种或多种组件 组合应用，以满足患者的特殊需要。4、匀浆制剂：有商品匀浆、自制匀浆，口感很好，既满足营 养需求又能唤起食欲，适合肠胃功能较好的患者。5、特殊配方膳：为满足某些疾病专门设计，可 以满足特殊情况下代谢异常、代谢障碍和营养素需求量的改变，包括肝病、肾病、胃肠功能不全、 应激和免疫调节功能紊乱、肺病和糖尿病配方等。 三是要接受专业营养师的饮食指导，以满足不同治疗阶段或病情需要下的营养供应。例如患者接 受放疗期间要注意膳食营养以平衡为宜，在此基础上要适当增加高蛋白、高维生素食物；可以少 量多餐；当饮食摄入不足时，应及时补充营养制剂；如果出现严重的口腔炎、食管炎造成吞咽困 难时应给予流食或半流食；放射性肠炎患者应进食少渣、低脂饮食，避免产气和刺激性的食物以 免引起胃肠刺激或腹泻；头颈部放疗的患者容易出现口干的症状，可适当多喝水，增加一些滋阴 生津食物，如藕汁、梨汁、酸梅汤、无花果、罗汉果等。在化疗期间的患者宜在化疗开始前就适 当多补充一些营养，增加对化疗的耐受性；化疗反应明显时选择开胃、助消化的食物，如山楂、 白萝卜、山药、酸奶等；胃纳差的患者可以选择少量多餐、餐间加餐的进食方式，如果仍然饮食 摄入不足则应考虑从其他途径补充；对于出现消化不良的患者可以适当补充消化酶、益生菌制剂 等，以帮助消化功能的恢复。另外，营养师给癌症患者和家属几个忠告：一是不要盲目进补，饮 食平衡最重要，癌症患者与正常人一样需要各种营养素，不能兼顾平衡的补养反而会造成营养不 良；二是不要以偏概全，虽然有研究认为过多食入红肉（猪、牛、羊肉等）与消化道肿瘤的发生 相关，但在放化疗期间，适当摄入红肉却可以补充铁质（肌红蛋白含有丰富的铁） ，这个时候吃红 肉就比吃白肉（禽类、鱼等）要科学合理；三是荤素搭配可遵循素食（指新鲜的蔬菜水果等）占 2/3，荤食（肉、蛋、奶等）占 1/3 的膳食比例原则。癌症患者和家属可比照上述提示看看自己有 没有与做到饮食的合理、平衡和全面。 总之，合理的营养干预是癌症治疗和康复的有力支持。获得有效的营养支持，不仅可以提高手术 的成功率，减少术后并发症，还可增强机体对放、化疗的耐受性，协助患者顺利度过放、化疗期， 可以改善癌症患者的生存质量。古代兵家有句话叫“兵马未动，粮草先行”。所以，无论是肿瘤临床 医生或是癌症患者和家属都要学习一些“吃”的科学方法，摒弃错误认识，为打赢战役备足“粮草”， 使患者在与癌症抗争的过程中保持良好的体能和充足的精力，力求做到胜算在握。 康复期肿瘤患者的营养支持治疗 据临床调查表明，恶性肿瘤病人营养不良的发生率为 40%-80%，而由其导致的抗肿瘤治疗耐受性 下降等并发症也有所增加。因此，恶性肿瘤患者接受营养支持治疗是提高生活质量、改善抗肿瘤 治疗愈 后效果的有效手段。 为什么要实施营养支持。恶性肿瘤的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进 行营养支持的目的有所不同。在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效 果， 维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常 家居生活，改善生活质量。 营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状态来改善器官功能、 免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用。 何时接受营养支持治疗。许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，而往住此时营养支持的效果也 很难令人满意。因此，营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。虽然营养支持仍不需作 为抗肿瘤 治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但如果病人存在严重的营养不良，胃肠道毒副反应明显， 存在胃肠道不能进食状态时，均必须使用营养支持治疗。 选择怎样的营养支持方式。恶性肿瘤患者的营养支持也应遵循营养支持的一般原则，当胃肠 道有功能且