急诊高血压共识

2011 年 中国急诊高血压管理专家共识专家共识 1113 人阅读 最新指南 1 2011 年 中国急诊高血压管理专家共识专家共识 中国急诊高血压管理专家共识修 订委员会 1 前言 高血压急症是急诊科及各科室常见的临床现象，是 一种危及生命的紧急状态。根据文献报道，高血压急症的发病率约为 l2百万患者年， 且在发展中国家更为常见。目前我国有高血压患者约 1 6 亿，其中，约 1%2%的高血压 患者会发生高血压急症。高血压急症发病急，预后差，如未经及时救治，部分严重的高血 压急症患者 12 个月内死亡率达 50%，因而具有严重的危害性。然而，由于高血压急症临床 表现的多样化，我国目前对于高血压急症的分级、综合处理以及降压治疗目标尚无统一的 共识，多数由内科医师根据自身经验及用药习惯对其进行处理。统一高血压急症的定义、 诊断和治疗标准，对改善患者预后及生活质量有重要意义。基于此，中国医师协会急诊医 师分会联合中国高血压联盟的众多专家，就这一临床重要问题做出统一共识。 对于制定 本共识，共识委员会写作组专家在参考欧美相关指南与共识以及近年来发表的相关临床试 验结果基础上，依据他们的学术和 I 临床经验独立起草这一共识，并提交共识委员会学术 指导专家讨论，以期制定一个适合我国国情的高血压急症诊治指导性文件。共识旨在帮助 急诊专科医师和非急诊专科医师对这类急症患者作出适当的评估与治疗，对高血压急症建 立合理的综合处理模式以及制定对不同受损器官的降压目标。文件简明扼要，实用性强， 普遍适用于各级医院急诊科。本共识只作为推荐，实践中请参照临床实际情况。 2 定义 急诊高血压主要涵盖以下几个概念：高血压急症(Hypertensive emergenci es)、 高血压亚急症(Hypertensive urgency)和高血压危象(Hypertension crisis)。其中高血压危象包 括高血压急症及亚急症。高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常 BP180120mmHg) 并伴发进行性靶器官损害的表现。 高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗 以阻止靶器官进一步损害。高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性 )、急性心肌梗死、 急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。 高血压亚急症：指血压 显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应 仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。 高血压 急症和高血压亚急症统称为高血压危象。需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别 高血压急症与高血压亚急症的关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否 出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案 的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升 高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。 需要提出的是，目前国内外尚存在一些其他高血 压急症的相关术语如高血压脑病、恶性高血压等，其实质均属于高血压急症范畴。高血压 脑病：高血压脑病是由于过高的血压突破了脑血流自动调解范围，脑组织血流灌注过多引 起脑水肿所致的临床综合征。恶性高血压：指动脉血压严重升高(舒张压通常140mmHg ， 但不是必须)，伴血管损害，包括视网膜出血、渗出和或视乳头水肿。如无视乳头水肿的 表现，则称为急进型高血压。 对于目前关于高血压急症相关的诸多术语，我们建议 采用高血压急症与高血压亚急症的定义，与国际上统一，以简化临床诊断及治疗选择，从 而适宜于各学科与各级医院。 2 3 发病机制 各种高血压急症的发病机制不尽相同，某些机制尚未完 全阐明，但均与下列共同机制有关。各种诱因如应激因素(严重精神创伤、情绪过于激动等) 、 神经反射异常、内分泌激素水平异常等作用下使交感神经张力亢进和缩血管活性物质(如肾 素、血管紧张素 II 等)释放增加，诱发短期内血压急剧升高。同时全身小动脉痉挛导致压力 性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症 因子(如自细胞介素一 6)的产生，形成病理性恶性循环。升高的血压导致内皮受损，小动脉 纤维素样坏死，引发缺血、血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环，加重损伤。再 加上肾素一血管紧张素系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了高血压急症时的 终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症。遗传 背景也与我国汉族人群高血压的发病相关。 4 临床表现 高血压急症的临 床表现因临床类型不同而异，但共同的临床特征是短时间内血压急剧升高，收缩压可高达 210240mmHg，舒张压可达 120130mmHg；同时出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心 呕吐、心悸、气急和视力模糊等靶器官急性损害的临床表现(见表 1)。要指出的是，部分非 靶器官损害症状易被误判为靶器官损害，临床应注意区别(见表 2)。 表 1 高血压急症 靶器官损害临床表现 靶器官损害临床表现 脑血管意外：失语，面舌瘫，偏身感觉和或运动障碍，偏盲，意 识障碍，癫痫样发作，眩晕，共济失调等。脑梗死多为静态起病，进展相对缓慢；脑出血 多为动态起病，常进行性加重，可有瞳孔不等大，头痛，呕吐等颅内高压症状；蛛网膜下 腔出血脑膜刺激征阳性，且头痛剧烈。 充血性心力衰竭：发绀、呼吸困难、肺部哕音： 缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。 急性冠脉综合症：急性起病的胸痛、胸闷：ECG 有 典型的缺血表现；心肌损害标志物阳性。 急性主动脉夹层：无心电图改变的撕裂样胸痛， 伴有周围脉搏的消失。影像学检查可确诊。 高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心及呕 吐；有些患者出现神经精神症状，包括意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、视力异常、甚至昏 迷；常见进展性视网膜病变。 先兆子痫和子痫：子瘸是指妊高征患者发生抽搐及昏迷； 先兆子痫则是在妊高征基础上伴有头痛、头晕、视物模糊、上腹不适、恶心等症状，预示 子痫即将发生。 进行性肾功能不全：出现少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮 升高。 眼底改变：出现视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网膜 H 血和渗出。 表 2 高血压忠者非靶器官损害临床症状 非靶器官损害的临床症状 自主神经 功能紊乱症状：面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110 次min。 其他：部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一 过性或永久性脏器的急性受损。 这里需要特别指出的是： (1)在临床上，若 患者收缩压220mIflHg 和或舒张压140mmHg ，则无论有无症状亦应视为高血压急症； (2)对于妊娠期妇女或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童，高血压急症的血压 升高可能并不显著； (3)某些患者既往血压显著增高，业已造成相应靶器官损害， 未进行系统降压治疗，或者降压治疗不充分，而在就诊时血压未达到收缩压(SBP) 210240mmHg 和或舒张压(DBP)120130mmHg ，但检查明确提示已经并发急性肺 水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压 急症。 3 5 临床评估 病史询问和体格检查应简单而又有重点，目的是尽快鉴别 高血压急症和高血压亚急症。 51 病史询问 迅速了解高血压药物治疗、 血压控制程度的情况及有无心脑血管危险因素；了解有无肾脏疾病家族史(多囊肾) ，阵发 性头痛、心悸、面色苍白(嗜铬细胞瘤 )，阵发性肌无力和痉挛 (醛固酮增多症)等继发性高血 压表现；明确有无非处方药物如拟交感神经药物或违禁药物如可卡因等用药史；通过主要 临床表现评估有无潜在的靶器官损伤，包括：胸痛(心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 )， 胸背部撕裂样疼痛(主动脉夹层 )，呼吸困难(肺水肿或充血性心衰)，以及神经系统症状，如 癫痫发作或意识改变(高血压性脑病 )。 此外，寻找血压异常升高的原因是临床评 估的重要环节91(见表 3)。 表 3 血压异常升高常见原因 血压异常升高的常见原因 既往降压治疗停止（较大剂量中枢降压药） 急性尿潴留 急慢性疼痛 嗜铬细胞瘤 肾功 能不全 服用拟交感毒性药品 (可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命) 惊恐发作 服用限制 降压治疗效果的药物(非甾体类消炎药，胃粘膜保护剂 ) 52 体格检查 除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼 底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压。特别是对于症状 不典型、但血压明显增高的急诊就诊患者，行系统、翔实的物理检查，可尽早明确高血压 急症的诊断。 (1)应该测量患者平卧及站立两种姿势下的血压以评估有无容量不足； (2)要测量双侧上臂血压；双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能； (3)眼底镜 检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症具有重要作用，如果有薪发的出血、渗出、视神 经乳头水肿情况存在则提示高血压急症； (4)心血管方面的检查应侧重于有无心力 衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿罗音、病理性第三心音或奔马律等； (5)神 经系统检查应该注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。 5 3 实验室检查 血常规、尿常规、心电图和血生化( 电解质、肝肾功能)应列为常规 检查，依病情选择 X 线、心肌损伤标记物、钠尿肽(BNP 或 pro-BNP)、血气分析，必要时行 CT、核磁共振(MRI)和超声心动图等检查。 54 高血压急症危险程度评估 高 血压急症危险程度评估内容请见表 4。 表 4 高血压急症危险程度需评估一下三项指标 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血 压升高程度意义更大。 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和或持续时间 短的严重性较小，反之 4 则较为严重。 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、 抽搐及神经系统 功能障碍等。 目前高血压急症的 1 年生存率达到了 90%95%，生存情况主要取决于年龄 和确诊高血压急症时的合并症情况。急诊医学是症状学科，多数病人就诊时诊断尚不明确， 遇到血压显著升高的患者时，首先要做的并不是盲目给予降压处理，而是要通过病史采集， 在尽短时间内，合理、有步骤的进行体格检查及必要的实验室检查对患者进行评估，确认 是否有急性靶器官损害、损害部位及损害程度。医生评估风险越及时，越准确，病人获益 越大!部分病人有典型的症状及体征，如典型的缺血性胸痛表现(ACS)，撕裂样疼痛，双侧血 压不对称(主动脉夹层)、意识障碍，双侧瞳孔不等大(脑卒中)等，仅需要少数检查，甚至无 需检查即可列为高危患者；部分病人症状不典型，就要求医生有系统的思路评估风险，本 共识建议按照以下程序评估风险，