抗蛇毒血清急救技术指导

抗蛇毒血清（蛇伤） 急救技术指导 上海赛伦生物技术有限公司 肖代忠 2 目 录 第一节 蛇类概述3 第二节 蛇毒的分类4 第三节 蛇毒在人体内的吸收过程及致死原因6 第四节 毒蛇咬伤的诊断6 第五节 毒蛇咬伤的治疗10 3 一、蛇类慨述 （一） 、蛇的分类及分布 蛇，属于爬行纲、有鳞目、蛇亚目。蛇类在世界上分布 极广泛，其种属随地域、气候、环境而各异。已知世界上现有 蛇类 2700 多种，分别隶约 400 属 12 科，其中有毒蛇 600 余种， 而对人有致命危险的主要毒蛇有 195 种。在我国各省都有蛇的 分布，但大部分蛇种集中于长江以南、西南各省，已知现有蛇 类 200 种，有毒的占 50 多种，其中陆地常见的主要毒蛇有 10 种，海生毒蛇 10 余种。 （二） 、有毒蛇与无毒蛇的区别 毒 蛇 无 毒 蛇 头颈部 头一般呈三角形（管牙类） ，也有呈椭圆 形（沟牙类） ，有颊窝（蝮牙科） ，颈细 或膨大。 一般椭圆形，也有三角形 毒牙 有对毒牙及副毒牙。 （牙长而大） 无毒牙。只有较整齐的锯齿状 牙齿 体型 粗而短或不均匀 一般细常，体型相称 斑纹色泽 多有鲜艳或有特殊斑纹 多数不鲜艳 从肛门到尾部 突然变细。尾下鳞双行或部分单行、部 分双行 逐渐变小，尾下鳞单行 尾巴 短而钝，或呈侧扁型 长而尖细 动态 休息时常蟠团，在爬行时动作迟缓，蹒 跚大意。但银环蛇多不蟠团 爬行时动作敏捷，警惕性高 性情 性情凶猛，见人它不逃 ，迫近准备攻击 对方，或者发出呼呼响声 胆小怕人，受惊迅速逃跑 （三） 、毒蛇的活动规律及蛇的“视” 、 “听”生理特点 1、一般活动规律有如下三种： 4 （1） 、昼出活动-主要白天外出觅食活动，如眼睛蛇、眼睛王蛇 及蝰蛇。 （2） 、夜出活动-主要晚上外出活动觅食，如金环蛇、银环蛇及 烙铁头。 （3） 、晨昏活动-多于早上和傍晚外出活动觅食，如竹叶青、蝮 蛇、五步蛇及蝰蛇。 2、蛇的“视” 、 “听”生理特点： 蛇有一对眼位于鼻孔后方，但视觉不灵敏，尤对静物体 “视而不见” ，只能察觉近距离的活动物体。蛇无外耳孔，中内 耳发育不全，不能感觉空气传导的声波，因此，蛇是“聋子” 。 但是，它对地上物体或树上的摇动，却十分敏感，因此， “打草 惊蛇”确有道理。 二、 蛇毒的分类 （一） 、按蛇毒作用分 1、 血循毒（火毒） 2、 神经毒（风毒） 3、 混合毒（风火毒） （二） 、按蛇毒成份分 1、神经毒类 （1） 、M 神经毒类 （2） 、XVI 神经毒类 神经毒对神经系统的主要作用阻断周围神经的兴奋传 5 导，中枢神经及植物神经亦可受侵犯，但其作用轻微。 神经毒作用于突触前膜及后膜，选择性地阻断神经介 质- 乙酰胆硷在神经肌肉接头间的传导，引起骨骼肌的 松驰（包括膈肌和呼吸肌） ，可以引起眼睑下垂，肢体 瘫痪，甚至呼吸麻痹。 2、血循毒类 此类毒素主要作用于心脏血管及凝血系统方面，同时对 组织细胞产生明显的毒害作用。 （1） 、心脏毒 （2） 、出血毒 （3） 、溶血毒 （4） 、细胞毒 （5） 、肌肉毒 （6） 、促凝血因子与抗凝血因子 3、酶类 （1） 、透明质酸酶 （2） 、磷脂酶 A （3） 、蛋白质水解酶 （4） 、精氨酸脂酶 三、蛇毒在人体内的吸收过程及致 死原因 6 （一） 、蛇毒在人体内的吸收过程 4、 淋巴循环扩散 5、 血液循环扩散 （二） 、蛇伤致死原因 1、 呼吸麻痹 2、 循环衰竭 3、 急性肾功能衰竭 4、 出血及凝血障碍 5、 感染 6、 其它（蛇毒可引起肾上腺皮质功能衰竭也能导致死亡） 四、毒蛇咬伤的诊断 （一） 、一般诊断 i. 病史 （1） 、蛇伤病史的询问 （2） 、对局部症状的询问 （3） 、对全身症状的询问 （4） 、对既往史的询问 b) 辅助检查 （1） 、血常规 （2） 、尿常规 （3） 、血生化检验 （二） 、鉴别诊断 7 1、 毒蛇咬伤与无毒蛇咬伤的鉴别 毒 蛇 咬 伤 无 毒 蛇 咬 伤 牙痕 有一对或 1-4 个 牙痕数目多，且排列整齐或呈弧形 疼痛 血循毒蛇、混合毒蛇咬伤剧烈 疼痛，且扩展快 疼痛不明显 肿胀 红肿迅速扩大（神经毒蛇伤例 外） 不明显、不扩大 出血 除神经毒蛇伤例外，伤口流血 多，伤口周围有瘀斑或水、血 泡 出血少、无瘀斑，无水、血泡 坏死 除神经毒蛇伤外，局部皮肤可 出现瘀斑，肌肉坏死溃烂 除伴感染外，一般无瘀斑、无坏死 全身症状 表现神经毒蛇伤症状或血循毒 蛇伤症状，或两者均存 全身症状少且轻微、往往无症状 2、 蛇伤与昆虫伤的鉴别 相 似 症 状 鉴 别 诊 断 要 点 蜈 蚣 剧痛、局部炎症，可有组织坏死 两点牙痕横排，列尖相对，两伤口无 麻木，全身症状轻或无 猎 蝽 局部红、肿、痛、痒，吸收中毒后 发麻，全身关节酸痛 每处印痕 1 个，可出现头痛、唇甲青 紫，可发生急性肾功能衰竭 蝎 子 局部痛、麻，吸收中毒后肌肉紧张、 疼痛 常有流泪、流涎反应 黄 蜂 局部红、肿、痛 一个或多个点状伤口，可发生休克及 肾功能衰竭 山 蚂 蝗 伤口出血不止 伤口痒但不痛、不肿、无麻木，全身 无反应 毒 蜘 蛛 伤口剧痛、麻木，可有组织坏死， 吸收中毒时肌痉孪 无典型蛇咬伤痕 毛 虫 表皮损伤、炎症 片状表皮损伤，痒、灼痛，无典型牙 痕 海 蜇 局部剧痛 多条线状伤口、皮肤过敏，可发生肺 水肿、休克和肾功能衰竭 3、 蛇伤后神性虚脱与蛇毒中毒性休克及过敏性休克的鉴别 精 神 性 休 克 蛇 伤 中 毒 性 休 克 过 敏 性 休 克 精 神 由于对蛇伤的恐惧心 理，突然发生精神紧 张 发生较慢，人疲乏、嗜 睡开始 发病急骤突然 意 识 意识模糊或丧失 清醒（危重症除外） 意识丧失 面 色 皮肤出冷汗，四肢厥 冷，脸色苍白 面容、面色非突然变化 面色突然变化，苍白或紫 绀 8 呼 吸 呼吸浅快 呼吸困难或呈腹式呼吸、 鼻翼煽动 呼吸浅快，心跳微弱，甚 至呼吸心跳骤停 出 血 无瘫痪症状，无出血 外观 有瘫痪、眼睑下垂，吞 咽困难，有出血症状， 血红蛋白下降 呈垂危状态，无出血症状 死 因 死于心力衰竭 死于呼吸循环衰竭 死于急发呼吸循环衰竭 4、 常见 10 种毒蛇咬伤的鉴别 种 类 毒 素 类 型 发病急慢 局部及 感觉 肿胀、水泡、 血泡瘀斑 瞳孔 复视 眼睑 下垂 吞咽困 难呼吸 困难 出血休克 五 步 蛇 血 循 毒 急 伤口剧 痛如刀 割 出血不止广泛 瘀斑“蕲蛇斑” 五官及内脏出 血 蝮 蛇 混 合 毒 急 刺痛、 麻木 肿胀明显，并 有水泡、血泡、 瘀斑 复 视 常 有 常 有 烙 铁 头 血 循 毒 急 伤口烧 灼 较轻 可出现五官、 内脏出血 竹 叶 青 血 循 毒 急 伤口剧 痛、灼 热 肿胀、水泡、 血泡明显 银 环 蛇 神 经 毒 较慢（1 6h） 不红、 不肿、 不痛、 仅麻木 感 无 瞳孔 多散 大 （早 期） 常有 常出现 无出血或出血 极少 眼 镜 蛇 混 合 毒 急（1h 左 右） 疼痛、 麻木 水泡、血泡明 显，组织坏死 瞳孔 缩小 （早 期） 眼 镜 王 蛇 混 合 毒 特急（立 即） 疼痛、 麻木 水泡、血泡， 组织坏死少见 常出现休克 金 环 蛇 神 经 毒 较慢 红肿痛 轻微仅 麻木 （荔枝 样皮） 无 瞳孔 多散 大 常有 常出现 不出血或出血 极少 9 5. 10 种毒蛇咬伤主要中毒症状简明鉴别 蛇伤 种类 局部症状 全身症状 实验室检查 五步 蛇 伤口剧痛如刀割，出血多，肿胀严重， 组织坏死，溃烂大而深 出现快、来势凶猛、 病情严重而发展迅 速，心悸、胸闷、 视力模糊，出血广 泛 血检：红细胞、血红 蛋白、血小板减少， 出血和凝血时间延长， 血块收缩不良尿检： 有蛋白尿、血尿、心 电图：有心肌损害 蝮蛇 伤口有明显肿胀及刺痛，常体有皮下出 血性淤斑 早期视力模糊、眼 睑下垂，出现复视； 严重者胸闷、气促、 心跳加快、血尿 （酱油色尿） 血检：白细胞增高， 并有中毒性颗粒血钾 升高，GPT 增高 烙铁 头 伤口灼痛，局部肿胀，可出现水泡、血 泡 头痛、头晕、眼花、 视物模糊、意识朦 胧。严重者五官及 内脏出血 血检：红细胞、血红 蛋白减少尿检： 有蛋白尿及管 型血尿 竹叶 青 伤口灼痛，肿胀明显，局部早期出现水、 血泡 有时头晕、眼花、 恶心，但都比其它 毒蛇咬伤的中毒症 状轻，死亡率较低 血检：白细胞升高， GPT 增高，血小板减 少，出血和凝血时间 延长 尿检：蛋白尿、血尿 银 环 蛇 伤口不红、不肿、不痛，仅有微痒和麻 木感，感觉减退 一般在 1-6h 才出 现全身症状，一旦 出现，病情发展迅 速、严重。症状有： 头晕、胸闷、步态 不稳、肌肉关节酸 痛、语言不清、眼 睑下垂、流涎、呼 吸困难、肌肉抽搐， 而至瘫痪，常因呼 吸肌麻痹而窒息死 亡 血检：白细胞增高 肝功：脑絮（+） 心电图：窦性心功过 缓完全性束枝传导阻 滞 眼镜 蛇 伤口出血不多，易闭合变黑，伤口中心 麻木，而四周痛觉敏感。局部肿胀明显， 有血泡、水泡和组织坏死。 一般在 2-6h 左右 出现胸闷、恶心、 呕吐、腹痛、发热、 全身疼痛、喉痛、 吞咽困难、困倦思 睡、呼吸困难，严 重者因急性循环衰 竭，呼吸麻痹而死 血检：白细胞增高 尿检：有蛋白、红细 胞和白细胞 心电图：有心肌损害 10 亡 眼镜 王蛇 伤口疼痛，麻木，但红肿不明显，水泡、 血泡及组织坏死较少见 基本同上，但发病 急，且严重。严重 者可在半小时内发 病，常因循环衰竭， 呼吸麻痹而很快死 亡 基本同上 金环 蛇 伤口不痛或微痛，周围微红肿，局部呈 鸡皮样疙瘩 与银环蛇基本相似， 唯发展缓慢，病程 长，全身筋骨阵发 性疼痛明显 心电图：窦性心律不 齐。其余同上 五、毒蛇咬伤的治疗 （一） 、治疗原则 被毒蛇咬伤后，病程进展迅速，应分秒必争地在短时间 内确诊。在明确毒蛇种类后，采取相应的救治措施，迅速使用 抗蛇毒血清中和体内蛇毒，防止可能发生的并发症 （二） 、前期局部处理 1、 常用的几种现场处理方法 （1） 、结扎 （2） 、火柴爆灼法 （3） 、洗吸引法 （4） 、切开引流法 2、 进院后的局部处理 （1） 、用 1高锰酸钾、双氧水、15000 呋喃西林溶液或生理 盐水等作清创处理。 （2） 、用抗蛇毒血清、胰蛋白酶、地酸二钠、普鲁卡因等作环 状封闭注射。 11 （3） 、外敷用药 伤口湿敷庆大霉素地塞米松糜蛋白酶各一支，以防止 感染，解毒，减轻炎症反应。伤口周围及肢体肿胀部敷贴捣碎 的季德胜蛇药片，该蛇药片由中药组成，具有清热拔毒，消肿 止痛的功效。 （三） 、解毒治疗 抗蛇毒血清是国际上公认的最有效的治疗蛇伤的药物 中国毒蛇学 覃公平 主编 广西科学技术出版社 1995 年 3 月出版 抗蛇毒血清是用一种蛇毒（抗原）反复注射到马匹体内， 让马匹血液中产生足够的相应抗体，从血液中提取含有抗体的 血清，经“精制”去除其中不必要的大分子物质，这就是“精 制抗蛇毒血清” ，将这种血清注入蛇伤患者体内，一遇上相应的 蛇毒，就发生强烈的针对性对抗作用，即抗原抗体的结合作用， 使人体内的蛇毒丧失毒性 1、抗蛇毒血清的用量 各种蛇伤使用抗蛇毒血清治疗的剂量参考表 蛇 伤 抗 蛇 毒 血 清 剂 量（支） 五 步 蛇 抗五步蛇毒血清 4 蝮 蛇 抗蝮蛇毒血清 1-2 烙铁头蛇 抗五步蛇毒血清/抗蝮蛇毒血清 1/1 竹叶青蛇 抗五步蛇毒血清/抗蝮蛇毒血清 1/1 银 环 蛇 抗银环蛇毒血清 3-4 眼 镜 蛇 抗眼镜蛇毒血清 2 眼镜王蛇 抗银环蛇毒血清和抗眼镜蛇毒血清联合注射 各 3-4 2、抗蛇毒血清的用法 12 （1） 、抗蛇毒血清可皮下注射、肌内注射、静脉注射。 （2） 、抗蛇毒血清的推荐用法 准备：打开蛇毒血清一支，取 1 毫升（余下无菌保存作正常静 脉滴注用）注入 0.9%生理盐水或 10%葡萄糖注射液 250 毫升 中，加入地塞米松适量（也可先注射） ，然后摇匀备用。 脱敏：将上述稀释液静脉滴注滴注每分钟不超过 15 滴，静观病 人反应，如有不适反应（胸闷、呼吸困难等症状）应立即停止 滴注（不应拔除针头） ，待病人无不良反应后继续滴注，如若观 察 20 分钟无不适反应，可进行正常静滴。 正常静脉滴注：将治疗剂量（包括已打开的）的蛇毒血清吸取 后转入正在作静滴的稀释液中，摇匀后继续滴注，滴注掌握在 40-50 滴/分钟或 3-3.5 小时之间，不宜过快，尤其小孩，以慢为 宜。 注意事项：极少数病例，可发生血清过敏反应，可按抗过敏反 应处理。 3、 注意事项及过敏处理 （1） 、注意事项 a、 对蛇咬伤者不论是否毒蛇咬伤，遇有伤口污染较明显 者，应同时注射破伤风抗毒素 1500-3000U。 b、 说明书上所说剂量一般能中和一条相应毒蛇的排毒量， 可以根据病情酌量增加用量。一般情况注射抗蛇毒血 清 2 小时后病情稳定，4 小时内好转。若没有明显好转 13 再增加用量。 c、 儿童用量与成人用量相同，不可减少。 d、 抗蛇毒血清愈早使用效果愈好，治疗必须足量。 e、 由于精制抗蛇毒血清是单价血清，临床上应注意选择 使用。 （2） 、过敏处理 a、 一般过敏反应 肌内注射扑尔敏或苯海拉明。必要时，应用地塞米松 5mg 加入 25%（或 50%）葡萄糖注射液 20ml 中静脉 注射，或氢化可的松琥珀酸钠 1