慢性肾脏病-单病种

慢性肾功能不全中西医结合诊断治疗规范 天津市南开医院 肾脏内科 凡符合慢性肾脏病 3、4 期患者均可以实施中西医结合治疗 一、慢性肾脏病定义（2001 年美国基金会 K/DOQI 指南） （一）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3 个月，可以有或无 GFR 下降，可 以表现为下面任何一条： 1. 病理学检查异常 2. 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 （二）GFR60ml/min/1.73m 23 个月，有或无肾脏损伤证据 1. 慢性肾脏病的分期 第 1 期 肾小球滤过率(GFR)90-120 ml/min/1.73m 2。 第 2 期 GFR 6089ml/min/1.73m 2。 第 3 期 GFR 3059ml/min/1.73m 2。 第 4 期 GFR 1529ml/min/1.73m 2。 第 5 期 GFR15ml/min/1.73m 2，或透析。 2. 主要症状 本病多隐匿起病，可出现腰部酸痛、食欲不振、恶心、呕吐、头 痛、倦怠、乏力或嗜睡、少尿或无尿，并可伴有出血倾向。 3. 主要体征 面色晦暗或黧黑、高血压、水肿或胸腹水、贫血。 4. 实验室检查 (1) 肾功能：血肌酐、血尿素氮升高，二氧化碳结合力下降，内生肌酐清除率 60ml/min/1.73m 2。 (2) 尿常规：可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。 (3) 血常规：不同程度的贫血。 (4) 电解质：高钾、低钙、高磷。 (5) B 超：多数可见双肾明显缩小、肾脏皮质变薄。 5. 常见并发症 (1) 肾性贫血：多种原因导致，影响患者生活质量，需综合治疗。 (2) 肾性骨营养不良：可表现为尿毒症性软骨病、骨质疏松症、纤维素性骨炎 2 和骨硬化症。 (3) 心血管系统：尿毒症性心包炎、心力衰竭及动脉粥样硬化。 (4) 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、消化性溃疡及消化道出血。 (5) 皮肤瘙痒、易发生感染、周围神经病变等。 二、西医治疗 （一） 原发病及诱因治疗 积极治疗原发病，纠正使肾衰加重的可逆因素，引起肾衰加重的常见诱因包括 感染、水电解质代谢紊乱、蛋白摄入过量、使用肾毒性药物、严重高血压等。 （二） 饮食治疗 低盐、高热量35kal/(kgd)、必需氨基酸；尿量1000ml 时控制水和钾的摄入。 CKD3-4 期患者蛋白摄入量控制在 0.6-0.8g/kg/d；CKD5 期已开始透析患者蛋白 摄入量控制在 1.2g/kg/d，饮食中的蛋白质至少有 50%应是高生物价蛋白。 （三） 控制全身性和(或)肾小球内高压力，改善肾脏微循环，排除高钾血症慢 性肾脏病 1-3 期患者首选 ACE 抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。 （四） 纠正水、电解质和酸碱平衡失调；皮下注射促红细胞生成素，补充叶酸、 维生素 B12、静脉或口服铁剂纠正贫血；补充钙剂及阿法迪三或罗钙全治疗肾 性骨病；调节血脂；吸附剂治疗。 （五） 对症治疗 皮肤瘙痒者可涂抹炉甘石洗剂；心衰者限制水钠摄入、强心利尿等。 （六） 慢性肾脏病 1-2 期可酌情应用中成药黄葵胶囊、金水宝、肾炎康复片等， 慢性肾脏病 3-4 期可酌情应用尿毒清、析清等促进毒素的排出。 （七） 透析治疗及肾移植 三、中医辨证分型、治则及方药 （一）正虚证 1. 脾肾气虚 主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。 次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。 治则：补气健脾益肾 方药：六君子汤加减：党参 12g，生黄芪 15g，生白术 12g，茯苓 15g，陈皮 3 6g，生薏仁 15g，川断 15g，菟丝子 15g。 加减：若属脾虚湿困者，可加苍术、藿香、佩兰、厚朴化湿健脾；脾虚便溏加 炒扁豆、炒芡实健脾助运；便干者加制大黄通腑泄浊；水肿明显者加车前子、 泽泻利水消肿。 2. 脾肾阳虚 主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软。 次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，口淡不渴，舌淡有齿痕， 脉沉弱。 治则：温补脾肾 方药：济生肾气丸加减：熟附子 6g，肉桂 6g，干地黄 12g，山药 15g，泽泻 15g，丹皮 15g，茯苓 15g，车前子 30g(包煎)，怀牛膝 15g。 加减：若中阳不振，脾胃虚寒，脘腹冷痛或便溏者，加干姜、补骨脂温运中阳； 若阳虚水泛，水肿较甚者，加猪苓、黑白丑利水消肿。 3. 气阴两虚 主症：倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。 次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。 治则：益气养阴，健脾补肾 方药：参芪地黄汤加减：太子参 15g，生地黄 12g，生黄芪 15g，山芋肉 9g，山 药 15g，茯苓 15g，枸杞子 15g，制首乌 12g，泽泻 15g。 加减：若心气阴不足，心慌气短者，可加麦门冬、五味子、丹参、炙甘草以益 气养心；大便干结者，可加麻仁或大黄以通腑泄浊。 4. 肝肾阴虚 主症：头晕头痛，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热。 次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。 治则：滋肾平肝 方药：杞菊地黄汤加减：熟地 12g，山芋肉 9g，山药 15g，枸杞子 15g，丹皮 15g，茯苓 15g，泽泻 15g，菊花 6g，潼蒺藜 15g，怀牛膝 15g。 加减：若头晕头痛明显，耳鸣眩晕，血压升高者，可加钩藤、夏枯草、石决明 以清泻肝火。 4 5. 阴阳两虚 主症：畏寒肢冷，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软。 次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。 治则：温扶元阳，补益真阴 方药：全鹿丸加减：鹿角片 12g，巴戟天 12g，菟丝子 12g，肉苁蓉 12g，炒熟 地 12g，当归 9g，人参 6g，茯苓 15g，白术 12g，黄芪 15g，怀牛膝 15g。 加减：若虚不受补，恶心呕吐，纳少腹胀者则先予调补脾胃，健脾助运，可选 炒山药、云茯苓、生薏仁、谷、麦牙、法半夏、陈皮、焦六曲。 （二）邪实证 1. 湿浊困阻 主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。 次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。 治则：和中降逆，化湿泄浊 方药：小半夏加茯苓汤加味：姜半夏 9g，茯苓 15g，生姜 3g，陈皮 6g，苏叶 9g，姜竹茹 12g，制大黄 8g。 加减：湿浊较重，舌苔白腻加制苍术、白术、生薏仁以运脾燥湿，厚朴以行气 化湿；小便量少者加泽泻、车前子、玉米须以利水泄浊。 2. 水湿内停 主证：水肿，胸水，腹水。 治则：利水消肿。 方药：五苓散加减：白术 10g，茯苓 30g，猪苓 15g，泽泻 15g，生薏仁 15g， 桂枝 10g，车前子 30g (包煎)。 加减：若水湿内停日久或伴血瘀者，常在辨证的基础上加用活血化瘀利水之品， 如益母草、泽兰等。 3. 湿热内蕴 主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干口苦。 次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。 治则：清热利湿，宣畅气机 方药：三仁汤加减：杏仁 10g，滑石 20g，白蔻仁 10g，通草 10g，竹叶 10g， 5 生薏仁 15g，厚朴 10g。 加减：若大便秘结者，加大黄通腑泄浊，以保持每日大便 23 次为宜，不宜过 分泻下。 4. 瘀血内阻 主症：面色晦暗，腰胀痛。 次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。 治则： 方药：桃红四物汤加减：桃仁 9g，红花 6g，当归 12g，川芎 9g，赤芍 15g，丹 参 15g，三七粉 3g(冲服) 。 加减：若气虚血瘀者，加用生黄芪益气活血，久病瘀滞，难以取效者，可加用 祛风通络或虫类活血药，如全蝎、蜈蚣、庶虫、水蛭等。 5. 肝风内动 次症： 治则： 主证：手足搐搦，抽搐惊厥。 方药：天麻钩藤饮加减：天麻 9g，钩藤 9g(后下)，石决明 30g，牡蛎 30g，怀 牛膝 15g，杜仲 15g，夏枯草 15g。 加减：若肝肾阴虚者，加用枸杞子、山茱萸、首乌、白芍、鳖甲等滋补肝肾， 养阴熄风。 四、疗效评定标准（参照 2002 年中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导 原则） （一）显效 1. 临床症状减轻或消失； 2. 内生肌酐清除率增加20%； 3. 血肌酐降低20%。 以上 1 项必备，2、3 具备 1 项，即可判定。 （二）有效 1. 临床症状减轻或消失； 2. 内生肌酐清除率增加10%； 6 3. 血肌酐降低10%； 4. 治疗前后以血肌酐的对数或倒数，用直线回归方程分析，其斜率有明显意义