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文档简介

放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表 申请单位： （公 章 ） 填表日期： 年 月 日 放 射 诊 疗 许 可 校 验 申 请 表 医疗机构名称 地 址 法人代表 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 放射治疗 立体定向（X 刀）治疗 立体定向（ 刀）治疗 医用加速器治疗 质子治疗 中子治疗 其他放射治疗项目 钴-60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 重离子治疗 核医学 PET 影像诊断 CT-PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 许 可 项 目 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR 影像诊断 DR 影像诊断 其它 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 提 交 资 料 1、放射诊疗许可证正、副本； 2、医疗机构执业许可证复印件； 3、校验周期内放射诊疗工作总结； 4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况； 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告复印件； 6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告复印件； 7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料复印件； 8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能 检测报告复印件； 9、放射事件发生与处理情况。 装 置 名 称 型 号 生 产 厂 家 设 备 编 号 主 要 参 数 所 在 场 所 射 线 装 置 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 非密 封型 放射 性同 位素 工作场所 级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 密封 型放 射性 同位 素 放 射 源 编号 装置名称 型号 生产厂家 核素名 称 活度 (Bq) 活度测 量日期 所在场所 含密 封源 装置 审核 机构 意见 经办人(签章) 审核机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签章) 卫生行政部
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