食物中毒事件案例分析ppt课件

一起食物中毒事件调查分 析 1 目 的 掌握食源性疾病暴发调查步骤； 掌握食源性疾病调查内容； 掌握中毒事件病因调查方法； 2 第一部分：事件的发现与报告 第二部分：现场流行病学调查 第三部分：调查结果 第四部分：事件性质及原因分析 第五部分：工作措施 第六部分：经验和教训 第七部分：今后工作建议 3 一、 事件的发现与报告（ 1） 2011年 4月 23日 19： 00 长沙市岳麓区 A镇 B村卫生室接诊 10余名恶 心、呕吐的患者，均参加该村村民的婚宴。 19： 10 A镇卫生院接到该镇 B村卫生室报告，且病例数在进一步增 加。 19： 30岳麓区疾控中心接到 A镇卫生院的报告。 19： 30-20： 10,岳麓区 CDC陆续接到湖南省航天医院、市四医院、 湘雅三医院等报告，收治了数十名同样症状的患者。 20： 15 市疾控接到岳麓区疾控中心的电话报告。 20： 30, 市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政 府指示。 4 问题 接到这样的电话报告，你的初步印象是什么？是否 确认为暴发事件？ 5 部分概念 食源性疾病： 因食用食物而引起的任何感染性或中毒性疾 病。 食源性疾病暴发： 出现例或例以上相似的食源性疾病 ，并由食用相同食物而引起。 散发病例： 在流行病学上与其他相同疾病病例无关联的病 例。 聚集性 /暴发 /流行： 聚集性一般用于描述一群病例在时间 或地点上有联系；但尚未确定共同的食物或其他来源；暴 发在食源性疾病中指由食用共同的食物而引起的例或以 上病例。而流行往往指广大地区发生大量病人而出现的危 机或状态。 6 问题 2 如果你是岳麓区 CDC值班人员，接到这样的电 话，你应该做些什么？ 7 做好详细的电话记录； 进一步核实：向谁核实 ?核实的内容是什 么 ? 立即报告有关领导：向谁报告 ?报告的内 容 ? 提出建议：建议的内容 8 问题 3 如果作为市疾控的应急办人员，你接到这样 的电话，认为要立即启动去现场调查吗？ 9 现场调查的启动 前提条件 获得公共卫生事件的相关信息 信息来源 公共卫生监测系统 政府有关部门（如民政、公安、教育等部门） 企事业单位（学校、工厂等） 公民和媒体（报纸、广播、电视及网络） 10 现场调查的启动 接获信息后 初步分析信息 初步确认后联系信息来源地，进一步核实 及时报告有关领导 得到有关部门的授权 11 本次事件，人数多，时间短，关注度高，敏 感时期，市疾控立即启动现场调查。 12 事件的发现与报告 岳麓区疾控中心立即向区卫生局、市疾控中心报告。 市疾控中心同一时间接到市卫生局、市政府的疫情反馈 。 20:30，岳麓区级疾控中心机动队到达现场 21： 00,市疾控中心先后派出约余名专业人员到达 现场。 分现场卫生学调查组和 3个流行病学调查组到举办宴会 的主家及各医院进行调查。 13 事件现场 (1) 市委市政府 21:00召开四大班子常委会议 市长 21： 30到达现场 省卫生厅党组书记、厅长、付厅长 23点多到达 现场和医院。 市卫生、公安、食安、食药、畜牧水产、农业 、质监等相关部门联合行动，迅速启动应急响应 机制，及时控制事态发展。 市卫生局立即成立局长任组长的事件处置领导 小组，将病例分散到各个医院 多家新闻媒体到达现场 14 问题 这时候你的感受？ 事件尚未全面调查，你如何处理新闻媒体？ 15 问题 食源性疾病暴发调查的标准步骤？ 16 世界卫生组织 食源性疾病暴发：调查和控制指南 17 食源性疾病暴发调查的标准步骤 确定暴发的存在 确定诊断 确定病例和病例数 确定高危人群 描述流行病学 提出假设 评价假设 必要时进行流行病学、环境和实验室研究 实施控制和预防措施 交流结果 18 食源性疾病暴发调查的标准步骤 确定暴发的存在 确定诊断 确定病例和病例数 确定高危人群 描述流行病学 提出假设 评价假设 必要时进行流行病学、环境和实验室研究 实施控制和预防措施 交流结果 19 相关当局应当与暴发可能相关的所有机构协 商，提出暴发调查和控制计划，强调： 1、安排报告和通知当地、地区、国家和国际 层次的机构； 2、相关组织和个人的 作用与责任 ； 3、调查暴发所需的资源 /设备； 4、暴发控制队伍的组成和职责，举行会议的 时间 20 第二部分 现场流行病学调查 21 2-1 基本情况 事件发生地点位于长沙市岳麓区 A镇 B村阎某家，该村属 农村地区，有常住村民 2470人；阎某系当地一基建老板 ，其弟弟为村长，其亲家为村支书，在当地有一定威望 和人脉。 4月 23日阎某为其儿子举办婚宴， 4月 21日开始，负责筹 办婚宴的村民和亲戚便陆续来主家帮忙，并开始提供工 作人员的用餐； 23日为婚宴日，中午开餐 152桌 (开餐时 间 11:30到 13:30，分三轮 )，晚餐约 50桌（开餐时间约 18:00），每桌 10人，晚餐就餐者以附近村民和亲戚为 主。 22 问题 现场调查应该调查那些内容？ 23 、描述性流行病学调查 建立病例定义 确定病例并从病人获得信息 分析资料的时间、地点和人群分布特征 确定高危人群 对导致疾病的暴露 /媒介提出假设 将假设与已确定的事实进行比较 决定是否需要分析性研究来检验假设。 24 、分析性流行病学调查 比较健康人群与病人的特征，以确定特殊暴露与所 研究疾病之间的关系。常见的队列研究和病例对照 研究。 25 、环境和食品调查 菜单、食谱和产品配方 加工记录 购买和盘存记录 盘存记录和其他与可疑食品来源相关的文件 性分析和临界控制点（ HACCP）计划及记录 控制活动的记录 流程图 楼宇平面图 投诉记录 清洁记录 食品实验室检测结果 以前的监督记录 个人记录（包括上班时间和旷工记录） 26 可疑食品的调查： 完整的食品处理和制备情况，包括来源， 成分、处理某种食品的人员、所用的方法 和器具、污染的潜在来源、食品暴露的时 间和温度条件； 从受理到完成的程序 访视食品处理者 采取适当的措施 绘制操作流程图 进行暴发危害分析 27 4、食品和环境采样 制备可疑食品的配料；来自可疑餐次的剩余食品 ；菜单上与流行病学相关的食品；与可疑病原体 相关的食品；环境中有利于微生物存活和繁殖的 食品。 环境：工作面；器具的表面、容器和其他表面 食品操作者的临床样品 食品加工所用的水 28 问题 如何现场设计一个快速调查表格？应包括哪些内容 ？ 29 2-2 现场快速调查情况 发病时间分布：快速调查 20名病例， 18例在就晚餐 后 1小时内，最短仅数分钟，最长 3小时，中位数约 为 40分钟。 发病人群：均参加 4月 23日中、晚餐宴会，年龄分布 无明显特点，各年龄均有。 症状：以呕吐、恶心、心悸、头晕、手脚抖动、乏 力、头痛为主，无明显腹泻。 30 临床实验室检测情况 血常规： 32例病例， 28例白胞总数、中性粒细 胞升高，最高 35.6109/L ； 电解质检测： 19例病人均提示血钾降低， 6例血 氯升高， 4例二氧化碳结合力下降； 生化分析： 14例病人， 7例尿素氮升高； 心电图： 6例均有 ST-T段改变，其中 4例窦性心 动过速， 1例心房纤颤， 2例阵发性室上性心动过 速。 31 问题 根据以上资料，你可得出什么推断？分析思路是什 么？ 32 食物中毒事件。 1、潜伏期短，来势急，短时间内多人发病。 2、发病人群有共同的就餐史； 3、发病人群的临床症状基本相似； 4、发病人群年龄、职业无明显集中 5、人与人不传染（？） 33 细菌性食物中毒？感染型？毒素型？ 化学性食物中毒？ 34 假设一：肠毒素型金黄色葡萄球菌食物中毒？ 35 金黄色葡萄球菌及其毒素 潜伏期： 1-6小时（平均 2-4小时） 首先出现或主要出现上消化道症状（恶心呕 吐） 主要症状：恶心、呕吐、干呕、腹泻、腹痛 、衰竭 36 假设二：类阿托品中毒？毒蘑菇中毒？药物中毒？ 37 毒蘑菇中毒（胃肠中毒型）：潜伏期为 30分钟 -6小 时，通常的中毒症状是强烈恶心、呕吐 ,腹痛、腹泻 等 。 38 假设三：亚硝酸盐？有机磷农药中毒？毒鼠强？ 39 亚硝酸盐： 潜伏期 1-2小时，恶心，呕吐，发绀，头 痛，眩晕，呼吸困难，震颤，衰弱，意识丧失。 有机磷农药： 潜伏期小于 1小时，胃肠炎，神经过敏 ，视力模糊，胸痛，发绀，抽搐，惊厥。 毒鼠强中毒： 头痛、乏力、恶心、呕吐、视力模糊 、肌束震颤等。随病情发展，出现不同程度的意识 障碍及全身性阵发性抽搐，可反复发作，部分毒鼠 强中毒患者以突发癫痫大发作起病。一般 10-30分钟 内发病。 40 假设四：猪甲状腺食物中毒？ 41 猪甲状腺中毒： 潜伏期最短 1小时，最长可达一周 中毒表现：头痛、 眩晕 、恐惧不安、兴奋、 失眠 、乏力、发热、多汗、皮肤潮红、肌肉 颤动、恶心、 呕吐 、 腹泻 、心动过速及血压 升高等，严重者可发生 心律失常 、抽搐、 昏 迷 。 42 假设五：其他化学性中毒？是什么呢？ 43 你会如何寻求帮助？ 44 2-3 流行病学调查内容与方法 采用现场调查方法，调查对象为参加阎某婚宴者， 通过阎某的婚宴登记册开展病例搜索工作。 采用个案调查方式，描述病例三间分布情况。 采用快速的现场病例对照方法初步确定可疑餐次、 可疑食物等。 45 2- 可疑食物的调查 开展现场卫生学调查，结合流行病学调查结果，分 析可疑食物，调查其来源、加工、储存、上餐过程 ，分析可能的污染原因及加工环节存在的各种危害 因素。 46 2- 实验室检测内容与方法 采集病例呕吐物、血液，可疑剩余食品、食品原料 、半成品、加工工具等环境样品，必要时可以采集 病例血液、尿液等标本，标本采集符合相关要求， 采用相关微生物和理化检验检测技术对可疑样品进 行检测。 47 2- 统计分析 采用 Epidata 3.1建立病例和对照个案数据库，利用 EXCEL 2003作图和描述性分析，利用 SPSS 13.0进行 2 检验， P0.05 为差异有统计学意义。 48 问题 9 如何搜索病例？如何建立病例定义？ 49 病例定义是确定是否将一个人归入调查中的疾病病 人的一套标准。 临床或实验室标准：来确定病人是否患有调查中的 疾病。临床特征应具有该病明显的或标志性体征。 确定某一段时间，在这段时间内认为与暴发相关的 疾病病例。 地区的限定： 人群的限定： 50 在暴发调查的早期，目的是尽可能搜索出多例病例 ，故需敏感性高。 而在晚期，临床表现往往已经明显，并获实验室确 诊，故需特异性高。 因此在调查期间病例定义的改变是非常常见的。 51 常见： 确诊病例：有实验室阳性结果（分离出病原体或血 清学检测阳性），特异性高。 可能病例（临床病例）：有疾病的典型临床表现， 但无实验室确诊。 疑似病例：有少数或非典型的临床表现，该病例定 义敏感性高。 52 举例 大肠杆菌 O157暴发调查中使用的病例定义 病例定义为 2003年 6月参加过 A地区商品交易会后 5天 内 A地区任何居民的胃肠炎疾病。病例还可分为： 确诊病例：胃肠炎疾病加上大肠杆菌 O157徽生物确 诊 可能病例；血性大便或溶血性尿毒综合征，但无微 生物学确诊。 疑似病例：无血性大便，无微生物确诊。 53 三、流行病学调查结果 3-1 病例定义 经省、市、区三级流行病学专家讨论，确定本次中 毒事件的病例定义为： 在调查初期，定义为： 2011年 4月 23日参加 A镇 B村的 婚宴中晚餐，出现恶心、呕吐伴头晕、心悸等症状 的病例。 54 3-2 人群流行病学调查 经连续多天的流行病学调查，搜索所有就餐人 员，排查 286名进行详细调查，核实本次事件共 有病例 91例，参加婚宴者 2020人，罹患率约为 4.50%。 病人以呕吐、恶心、心悸、头晕、手脚抖动、 乏力、头痛为主。 部分病例伴有腹痛、麻木、耳鸣、发热、胸闷 等， 个别病例还出现了胸痛、气促、全身痛、视力 模糊、血压升高、出汗等表现，无腹泻等下消化 道症状，详见表 1。 55 表 1 长 沙市岳麓区 A镇 食物中毒事件病例的症状和体征 症状或体征 例数 百分比 % 呕吐 84 92.31 恶 心 79 86.81 心悸 79 86.81 头晕 67 73.63 手脚 发 抖 45 49.45 乏力 38 41.76 头 痛 34 37.36 腹痛 11 12.09 麻木 6 6.59 耳 鸣 5 5.49 发热 5 5.49 胸 闷 5 5.49 胸痛 2 2.20 气促 2 2.20 全身痛 1 1.10 视 力模糊 1 1.10 血 压 升高 1 1.10 出汗 1 1.10 56 发病时间分布 部分病例在晚餐进食第一个菜（发肉大杂烩）后便 出现手抖、恶心症状，发病时间集中在就餐后 1小时 内，该时间段共有病例 75例，占总病例数的 82.42% ，最长发病时间为就餐后 3小时，详见图 1。病例潜 伏期最短仅数分钟，最长 3小时，中位数为 40分钟。 57 图 1 长沙市岳麓区 A镇食物中毒事件病例时间分布 58 人群特征 病例中男性 40例，女性 51例，男女比例为 1.28:1， 女性多于男性。年龄最小的 1岁 3个月，最大的 80岁 ，年龄均数为 36岁，中位数为 40岁 发病人群主要为农民和学生，分布占总病例数的 59.34%和 19.78%，另外散居儿童、幼托儿童、孕妇 等人群也有发病 59 职业 例数 百分比 % 农民 54 59.34 学生 18 19.78 散居儿童 7 7.69 幼托儿童 4 4.40 家务 4 4.40 孕妇 2 2.20 其他 2 2.20 表 2 长沙市岳麓区 A镇食物中毒事件病例的职业分布 60 3-3 危害因素调查 3-3-1 食谱调查 3-3-2 食品加工场所调查 3-3-3 从业人员调查 3-3-4 可疑餐次与可疑食物调查 3-3-5 可疑食品来源、加工及储存情况 61 3-3-1 宴会食谱 4月 23日中餐食谱：整鸡、卤水拼盘（牛白叶、猪舌 、牛肉、里脊）、发肉大杂烩、基尾虾、鳄鱼冬瓜 汤、多宝鱼、龟羊火锅、酸辣鱿鱼、卤牛肉下锅、 扣肉、凉拌萝卜丁、苋菜； 晚餐食谱：整鸡（中午剩）、发肉大杂烩、鳄鱼冬 瓜汤、回锅扣肉、牛肉、鲈鱼（雄鱼、鲢鱼）、肚 丝、苦瓜炒肉、茄子豆角、花菜炒肉。 62 3-3-2 食品加工场所情况 此次宴会中、晚餐食品加工场所主要为露天场所， 自制土锅炉、土灶台，无三防和消毒设施，无关人 员可以随意进入食品加工场所。 63 3-3-3 从业人员情况 承包此次宴会的为当地流动厨师队，共 20人，现场 调查均未能出示有效健康培训合格证。据该镇卫生 院公卫办防疫医生介绍，曾接受过相关健康检查和 培训。 64 3-3-4 可疑餐次与可疑食物 为了查明可疑餐次与可疑食物，本次调查采用快速 病例对照研究方法。调查病例 91例，对照 23名，其 中病例组均进食了晚餐、以及晚餐的 “ 发肉杂烩 ” ，对照组有 10人进食了晚餐、无人进食晚餐的 “ 发 肉杂烩 ” 。经卡方检验，病例组和对照组进食晚餐 、以及进食晚餐发肉杂烩的差异均有统计学意义， 进食晚餐的发肉杂烩可能是本次食物中毒的可能原 因 65 可疑因素 病例（ n=91） 对照（ n=23） 2 P 暴露 非暴露 暴露 非暴露 中餐 67 24 13 10 2.566 0.109 晚餐 91 0 10 13 52.60 0.000 晚餐的发肉 杂烩 91 0 0 23 107.88 0.000 表 3 可疑餐次和可疑食物病例对照研究情况 66 经市、区二级疾控中心流行病学人员调查， 91例病 例均在主家进食了婚宴晚餐，其中 24人未在主家进 食婚宴中餐；有 83人食用了晚餐的 “ 发肉杂烩 ” ， 其中有 15人仅食用了 “ 发肉杂烩 ” ，另有 8人食用了 其他汤菜，经调查，这 8人均用舀过 “ 发肉杂烩 ” 的 汤勺舀食过其他汤菜。 67 3-3-5 可疑食品来源、加工及储存 对象：承办宴会的主厨、发肉制作、切菜、炒菜、出菜、传 菜等相关人员。 内容：调查可疑中毒食物 “ 发肉杂烩 ” 的原料、制作过程、 制作时间、储存方式及地点、上菜程序等。 结果： （）制作发肉的原料为面粉、奇士粉、香料、肉片和白糖 。 （） 4月 21日下午炸制，用萝筐盛装，常温存放于制作间 ； （） 4月 22日制作了蛋卷，原料为肉泥、鸡蛋等，加入 4月 22日晚餐和 23日中餐的发肉菜内（与发肉同蒸）； （）发肉杂烩 ” 制作过程为：炸制发肉、蒸、切、上碗、 蒸、浇杂烩汤料 （）杂烩汤料单独制作，包括肚皮、舌尖、香菇和海参等 。 68 （） 4月 22日晚上所有工作人员均进食了 “ 发肉杂烩 ” （此杂烩成分与 4月 23日 中餐相同：肚皮、舌尖、香菇和海参），未出现不适； （ 7） 4月 22日下午共装发肉、蛋卷 70余碗（备用于 23日中餐），剩余 3箩筐发肉 于 22日下午 16时许由两名在厨房帮忙的村民寄存在借用的冷库中 . （ 8） 4月 23日早上由 3名在厨房帮忙的村民从冷库中取出两筐，分装 80余碗，集 中于 4月 23日上午放蒸汽柜蒸，蒸约 20-30分钟，出蒸汽柜，炒菜师傅将杂烩原料 （同 22日晚餐用原料）热炒后，加入水，制成杂烩汤，盛装在不锈钢桶中，由出 菜师傅加到已经蒸好的发肉上，再由传菜师傅上桌。 （ 9） 23日 16时，再由两人（同上午取发肉的人）将剩余半筐发肉取回用于晚餐 ，晚餐此菜制作过程同中餐，发肉为下午切、装碗、蒸，杂烩原料为肉片、胡萝 卜片、玉兰片（腌制笋），杂烩汤制作后盛装在不锈钢桶中。 69 （ 10）据炒菜师傅介绍，在盛装杂烩之前，将已经洗净备用 的不锈钢桶用清水进行了简单清洗，杂烩汤制作好后存放在 灶台旁，约 1小时后由出菜师傅将杂烩汤加到蒸好的发肉上 。 （ 11） 4月 25日对曾储存发肉的冷库进行了现场调查，该冷 库储存了部分猪皮、猪脸等冷冻食品， 4月 22日下午寄存在 该冷库的食物除发肉外还有鳄鱼、拼盘原料和卤牛肉等，冷 库钥匙由一老人（外地人）看管，每次存取食物均由该人开 、关冷库。 （ 12）炸制发肉所用的肉片及 23日晚餐杂烩汤所用的肉片均 来自本次婚宴主家宰杀的 2头猪。 4月 23日下午新购进 23.6斤 猪肉和 53斤猪肚丝，并在晚餐中使用。 70 （ 14）食品辅料及饮用水：本次聚餐使用食品均为 同一人采购，使用食品辅料主要有 “ 加加 ” 酱油、 长沙白醋、李锦记生抽、蒸鱼油、蚝油等，食用盐 为长沙盐业公司生产的加碘盐，所有材料均为成型 包装。 （ 15）用水为自备井水，抽出后存于缸内供加工制 作、清洗碗具、容器、容具使用。 71 3-4 实验室检测情况 （一）临床实验室结果： 血常规： 32例病例， 28例白细胞总数、中性粒 细胞升高，最高 35.6109/L ； 电解质检测： 19例病人均提示血钾降低， 6例血 氯升高， 4例二氧化碳结合力下降； 生化分析： 14例病人， 7例尿素氮升高； 心电图： 6例均有 ST-T段改变，其中 4例窦性心 动过速， 1例心房纤颤， 2例阵发性室上性心动过 速。 72 4月 23日晚，共采样 65份标本。 其中 28个病例呕吐物样、 13个食品样、 2个井水样 、 1个肛拭子、 10个血样、 11个容器涂抹样 73 问题 10 中毒事件病因确定方法是什么？ 74 群体性事件调查要注意以下内容 通过对 患者的症状、体征、实验室检测结果 、临床治疗结果及转归 等资料进行分析，为 判定疾病主要影响的器官、病原种类、影响 流行的环节提供最基本的线索。 病因线索的调查先按感染性与非感染性两类 查找病因线索，然后逐步细化。 75 （ 1）根据起病方式、发热（热度、热程、热型） 、病情进展、常规检验结果，判定是感染性疾病， 还是非感染性疾病。 （ 2）考虑为感染性疾病时，根据患者的症状、体 征，实验室检测结果，以及诊断性治疗反应，进一 步判定是细菌性、病毒性，还是其他病原微生物的 感染，再判定有无传染性，然后通过临床综合分析 提出可疑的病原 76 （ 3）考虑为非感染性疾病时，需先判定是否为中毒。 各类中毒都有相应的靶器官，根据疾病发生经过、 毒性特点确定中毒的可能性。同时结合进食、职业 史等暴露资料，寻找可能引起中毒的毒物线索。 （ 4）排除上述原因后，再考虑心因性、过敏性或其他 原因的可能性。 77 传染病的鉴别主要是具有传染性、特有的流行特点和病变 特征等。二代病人出现提示其传染性，免疫保护作用提示 为微生物因素。 化学物中毒的鉴别在于发现有毒物接触史，相应的临床表 现、有无剂量与效应关系及毒物检测。 癔病的鉴别要考虑到癔病发生与受到刺激的情景相一致， 严重程度与接感受到的强度成正比，通过诱导和正确的心 理暗示治疗癔病能够很快恢复。 放射与辐射疾病接触面比较局限，危害特征具体，容易区 分 。 78 病因确定思路是： 1.判定是否是一起疫情； 2.患者是否为中毒 ; 3.致病毒物的种类 4.是否有多种毒物中毒； 5.中毒原因。 6.是否是心因性影响； 79 病因判定 结合流行病学调查、临床表现和实验室检测结果， 判定病因与疾病的因果联系，病因判定方法，满足 以下条件即可基本判定为病因： 1）从一定数量的病人中分离到该病原体； 2）大多数病人感染病后能产生针对该病原的抗体； 3）用该病原体作为病因能较好的解释大部分病例的 临床表现及该事件的流行病学特点。 80 判断疾病与病因的因果联系的准则包括：暴露与疾 病关联的时间顺序、关联的强度、剂量反应关系 、关联的可重复性、关联的 “ 特异性 ” 、关联的可 解释性、暴露和疾病分布的一致性，终止暴露后的 效应等。 81 （ 2）确定病因时应注意的问题 中毒事件的毒物性质判定 分析出的毒物及其含量所产生的危害要 与现场调查及患者的临床表现相符合。 流行病学调查与实验室检测 寻找确切的致病因子，必须借助实验室 检测。通过实验室检测从病人或其他来源标 本中找到的病原体、毒物等致病因子，是否 就是该疾病的致病因子，还必须通过致病因 子与疾病的临床特征和三间分布是否一致的 流行病学验证，才能确定两者之间的因果关 系。 82 病因确定的过程 ： 、了解患者病史或中毒事件的发生过程； 、体格检查，发现特异性的症状或体征； 、现场调查，调查患者生产、生活环境和习惯等； 、毒物鉴定检测，可以采取现场应用的快速检测方法和实验室 方法，根据需要对样本进行定性或定量测定； 、毒理学试验，对少见或未有报道的毒物引起的中毒，在诊断 时需慎重，必要时要有毒理试验在验证。 、根据以上工作所得的线索，提出病因假设，验证假设，确认 病因 83 对于本次事件，通过流行病学调查，已初步认定中 毒餐次和中毒食物。 那么到底是什么原因引起的中毒呢？如何指导实验 室工作人员进行检测呢？ 84 假设一：肠毒素型金黄色葡萄球菌食物中毒？ 假设二：类阿托品中毒？毒蘑菇中毒？药物中毒？ 假设三：亚硝酸盐？有机磷农药中毒？毒鼠强？砷 中毒？ 假设四：猪甲状腺食物中毒？ 假设五：其他化学性中毒？是什么呢？ 85 （二）致病因素的检测情况： 3份病人呕吐物标本检出克伦特罗，分别为 0.3 mg/L、 0.16 mg/L、 0.07mg/L； 3份病人血清标本检出克伦特罗，分别为 0.07 mg/L、 0.08 mg/L 、 0、 07mg/L； 用于制作 “ 发肉杂烩 ” 的杂烩汤克伦特罗含量为 24.96mg/kg， 制作好的 “ 发肉杂烩 ” 菜中的发肉克伦特罗含量 5.36ug/kg； 制作间案板上残留物、食盐（室内、外）、蚝油样品等未检出 克伦特罗； 中、晚餐用的猪肚、牛肚、金钱肚、猪舌尖、猪肉未检出克伦 特罗。 采集的其它相关样品未检出亚硝酸盐和毒鼠强。 86 问题 11 从这个实验室结果，能得出什么结论？ 可能为哪个环节引起的中毒？ 87 盐酸克伦特罗（瘦肉精）食物中毒 88 盐酸克伦特罗叉称氨哮索、克喘素，化学名称为羟甲叔丁肾 上腺索。是一种人工舍成的肾上腺素 该药物可选择性地作用于肾上腺索受体，是一种强效激动剂， 可引起交感神经兴奋，具有松驰气管平滑肌作用，临床上用于 治疗哮喘。 盐酸克伦特罗是白色粉末无臭味苦，化学性稳定，加热到 172C时才分解。一般加热、烹调方法不能将其破坏，胃肠道吸 收快，人、畜服用后 15 20min起作用， 2小时血浆浓度达到峰 值。虽然盐酸克伦特罗的毒性并不强但其半衰期长，在体内 代谢慢。 无病用药则可能出现肌肉震颤、心慌、心悸、战粟、头疼、恶 心、呕吐等症状。特别是对于高血压、心脏病、甲亢、青光服 、前列腺肥大等疾病患者危险性更大，可能会加重病情，导致 意外。一般情况下进食 20Ug g盐酸克伦特罗即可出现上述症 状。 89 国家农业部、卫生部和药品监督管理局 2002年 2月 9 日联合发布的 176号公告，把盐酸克伦特罗列为 “ 禁止在饲料和动物饮用水中使用的药物品种目录 ” 之首。 90 各种文献有报道，我国自 1998年广州发生首例 “ 瘦 肉精 ” 中毒后，各地屡屡发生严重的中毒事件，中 毒原因以食用了含有 “ 瘦肉精 ” 的猪肝、猪肺和猪 肉为主，也有误食等情况。 91 四、事件性质 根据现场卫生学和流行病学调查，结合病人临床表现、 临床检验结果和病人呕吐物、血清标本以及相关食物实 验室检测结果，判定该事件为盐酸克伦特罗（俗名瘦肉 精）引起的聚餐型食物中毒，中毒餐次为 4月 23日晚餐 ，中毒食物为 “ 发肉杂烩 ” ，排除食品原料、辅料中盐 酸克伦特罗引起的中毒。考虑可能为误用或直接投入盐 酸克伦特罗所致（事件性质最终由公安机关侦查确定） 。 92 原因分析 一是所有病例起病急，潜伏期短。最短数分钟，最长 3 小时，平均潜伏期 1小时左右，符合盐酸克伦特罗食物 中毒的特点。 二是所有病例临床表现类似。以恶心、呕吐、头晕、心 悸、肢体抖动为主要症状，符合盐酸克伦特罗中毒的临 床表现。 三是患者临床检验结果支持。血常规示白细胞总数、中 性粒细胞比例升高，血钾降低，血氯升高，心电图示窦 性心动过速， ST-T段改变，尿素氮升高，符合盐酸克伦 特罗中毒的检测结果。 93 四是所有病例有共同就餐史。 4月 23日晚餐前无类似病 例出现；所有患者均参加了 4月 23日晚餐， 83例患者进 食了晚餐 “ 发肉杂烩 ” ，另有 8例虽未直接食用 “ 发肉 杂烩 ” ，但都用舀 “ 发肉杂烩 ” 的汤勺去舀其它汤菜； 其中 15人当天晚餐仅食用发肉大杂烩菜也引起了发病； 对 10名进食晚餐但未发病的就餐者进行调查，均未进食 “ 发肉杂烩 ” 。 94 五是致病因素检测结果支持。从 6名患者呕吐物或血样 中均检出克伦特罗； “ 杂烩汤 ” 中盐酸克伦特罗含量高 ，而同餐食用的其它肉品中没有检出盐酸克伦特罗。且 “ 杂烩汤 ” 中的盐酸克伦特罗的检出值远高于参考文献 报道因食品中含盐酸克伦特罗引起的食物中毒的最高检 出值。 95 五、工作措施 （一）各级领导高度重视，加强组织协调。 事件发生后，市委、市政府高度重视，省委常委、市委 书记陈润儿，市委副书记、市长张剑飞分别主持召开了 专题会议，并成立了以市委副书记、常务副市长谢建辉 为组长的领导小组，指挥调度该次事件的调查处置。 23日晚，谢建辉副市长接到事件的报告后紧急召开了由 岳麓区政府及市卫生局、市食安办、市公安局和医疗卫 生机构负责人参加的会议，研究部署事件的调查处置， 并亲临现场看望中毒患者。 96 24日上午，陈润儿书记在专题会议上，提出要求全力救 治，确保不发生人员死亡；深入调查分析，查清食物中 毒原因；加强组织协调，妥善处理中毒事件；举一反三 ，切实抓好食品安全整顿。 24日晚，张剑飞市长再次召开相关部门负责人会议，就 病人救治、事件原因查找等工作进行重点部署安排。省 卫生厅也高度重视，对事件的调查处置给予了大力支持 ，张健厅长、方亦兵副厅长也亲临现场视察患者的救治 ，指挥协调事件的处置。 97 （二）卫生部门快速响应，开展调查处置。 事件发生后，市、区两级卫生部门快速响应，按程序要 求，及时上报相关部门及领导。郭塨局长迅速率局机关 及相关医疗卫生单位负责人组成事件处置领导小组和各 专业组赶赴现场，实施调查处置和组织紧急救援，岳麓 区卫生局及所属医疗卫生单位同时参与事件的处置。 98 （三）疾控卫监机构联合行动，全面开展流行 病学和卫生学调查。 市疾病预防控制中心派出 5支防疫机动队，协助岳麓区 疾病预防控制中心开展全面的流行病学调查和实验室检 测。对筛查出的 91名病例逐一进行个案调查。采集呕吐 物、食品、井水、肛拭子、血液、容器涂抹等样品共 65 份，在省疾病预防控制中心的大力支持下，连夜检测。 市、区两级卫生监督人员与疾病预防控制人员一道联合 进行了详细的现场卫生学调查。 省疾控专家也多次到达现场指导调查处置。 99 （ 四）加强病例的转运，实施分类救治。 一是加强病例的诊断和针对性治疗。及时抽调急诊、心 血管、消化、妇产、儿科等市级专家成立专家小组积极 开展会诊、对症处置和专科治疗，同时请求省卫生厅派 专家支援。 100 二是有序转运和分类救治。市卫生局及时进行病例分流 ，将病例从湖南航天医院转诊至湘雅三医院和市四医院 。鉴于就诊人数增多，便及时与省、市各大医院建立救 治绿色通道，按症状轻重不同分别转运至湘雅医院、省 人民医院、省儿童医院、市一医院、市中心医院进行救 治。 101 三是跟踪督促各项救治措施到位。为确保所有病人得到 及时、有效的诊断治疗，在省卫生厅的大力支持下，调 由省级专家成立专家巡查组，对所有在院病人进行巡查 诊治，对病人实施动态监测，重点关注和救治重症病人 。 102 （五）加强部门联动，有效形成合力。 建立与食品安全、质监、畜牧水产、公安等多部门的联 系，及时交流现场调查和实验室检测结果，为明确事件 性质、查找中毒原因和有效医疗救治提供了大力支持。 当地政府和相关部门全力协调，做好安全、维稳和对外 宣传工作。 103 六、经验教训 一是各级领导重视，亲临现场指挥，调集各方资源协同 作战，确保此次事件的快速、有序、有效的处置。特别 是各级领导的亲自协调指挥，统一调配医疗资源，确保 所有病例得到及时有效救治，未发生一例死亡病例。 104 二是省、市、区疾控机构联合作战，科学有效的实施现 场卫生学和流行病学调查，特别是及时的实验室检测数 据，为迅速评估事件态势、明确事件性质、查明事件原 因和实施有效救治提供了科学的依据。 105 三是