糖尿病肾病患者的护理查房ppt课件

糖尿病肾病患者的护理查房糖尿病肾病患者的护理查房 1 病例介绍 患者 杜某 男 50岁 主诉：发现血糖升高 20余年，双下肢水肿、少尿 1月余 现病史：患者 20余年前发现血糖升高，当时有 多饮、多尿、多食，在当 地医院诊断为 2型糖尿病，给予口服药物治疗（二甲双胍、拜糖平） ，此后因工作原因未做规律治疗和血糖监测。 4年前体检发现肾功能 不全（肌酐升高），但未做特殊治疗。 2013年 9月患者因胸闷、胸痛 、气促在当地医院治疗，诊断 “ 心肌梗死、 2型糖尿病 ” ， 1月前患者 出现双下肢水肿、少尿，以 “ 2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病 ” 在 武昌中南医院住院半月余。出院后患者仍有双下肢水肿，少尿。 为求 进一步治疗，遂 来 我院，门诊以 “ 2型糖尿病、糖尿病肾病、冠心病 ” 收入我科。 发病以来，患者精神、 食欲不佳，乏力， 睡眠可，尿少，大便可， 1 月来 体重增加 5kg。2 体格检查 T： 36.6; P： 78次 /分 ; R： 20次 /分 ； BP： 139/78mmHg 身高： 155cm;体重： 66kg,BMI27.47kg/ 双下肢中度水肿 3 阳性体征及辅助检查结果 4.21号尿常规：尿蛋白 2 4.22号 24小时尿标本示：尿微量白蛋白 223mg/l( 19mg/l) 4.22号肾电示：肌酐 176.7umol/l（ 44-133umol/l） 尿素氮 14.2mmol/l （ 2.9-8.2mmol/l） 尿酸 648umol/l（ 208-428umol/l） 4.28号肾电示：肌酐 156.7umol/l 尿素氮 10.10mmol/l 尿酸 579.7umol/l 4.30号 SPECT示：肾小球滤过功能下降，左右肾 GFR分别为： 24ml/min和 26.6ml/min （ 125ml/min左右） 4.30号超声心动图：二尖瓣重度关闭不全 5.4号电解质：钾为 3.38mmol/l 钠 148.1mmol/l 5.8号电解质：钾 3.52mmol/l 钠 146.2mmol/l 4 目前诊断 2型糖尿病 糖尿病肾病 冠心病 5 糖尿病肾病相关知识 概述 ：是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏损害。 是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一 临床上主要表现为蛋白尿、渐进性的肾功能损害、高血 压、水肿 6 发病原因 遗传因素 肾血流动力学的异常 高血糖 高血压 7 分期 分期 时间 特点 I 增生高 滤 期 诊 断糖尿病 2年以内 GFR升高 血、尿化 验 正常 肾 血流量 (RPF)升， 肾脏 增大 II 正常尿蛋白 期 2年 早期的形 态 学的 损伤 (基底膜增厚 ，系膜区 扩张 ) GFR升高 III 早期 肾 病期 10-20年 持 续 白蛋白尿 增高的 GFR下降到 正常 高血 压 (50%) 较显 著的 肾 小球病 变 IV 临 床 肾 病期 15-20年 显 性 肾 病 大量白蛋白尿 尿蛋 白阳性 GFR下降 RPF下降 高血 压 (60%) 水 肿 V 终 末 肾 衰期 20-40年 GFR10ml/分 高血 压 (90%)出 现 尿毒症 临 床表 现 8 如何早期发现糖尿病肾病？ 肾脏发生损害的最早表现 :尿中出现微量白蛋白 微量蛋白尿检查 :定量检测计时尿液（即时尿、 8小时、 12小时或者 24小时的尿标本）中的微 量白蛋白 9 临床表现 10 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能不全 贫血 如果尿蛋白 超过 3克 日，是预后 不良的征象 。糖尿病肾 病患者蛋白 尿的严重程 度多呈进行 性发展，直 至出现肾病 综合征 当 24小时 尿蛋白超过 3克时，水 肿就会出现 。明显的全 身水肿，仅 见于糖尿病 性肾病迅速 发展者 严 重的肾病 多合并高血 压，而高血 压能加速糖 尿病肾病的 进展和恶化 。故有效的 控制高血压 是十分重要 糖尿病性 肾病一旦 开始，其 过程是进 行性的， 氮质血症 、尿毒症 是其最终 结局 用铁剂治 疗无效。 贫血为红 细胞生成 障碍所致 ，可能与 长期限制 蛋白饮食 ，氮质血 症有关 糖尿病肾病的症状 11 医嘱治疗 I级护理，告病重，监测 24小时尿量 饮食：低盐、低脂、糖尿病饮食 治疗：降糖、降压、扩容、扩管、护肾、护心、利尿、补钾 12 护理诊断 体液过多 与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关 营养失调 与蛋白尿、摄入量减少有关 皮肤完整性受损 与双下肢水肿有关 活动无耐力 与心肌需氧量有关 知识缺乏 缺乏药物治疗与疾病相关知识 潜在并发症 高血压危象、低血糖、静脉血栓的形成 13 体液过多 与肾小球滤过率下降导致水、钠 潴留有关 目标：患者水肿减轻或消退 措施 1.指导患者多卧床休息，抬高下肢 ，经常变换体位 2.注意饮食 限制水、盐的摄入，入量 =前一天尿量 +500ml，钠盐 摄入少于 3g/d，补充各种维生素 3.病情观察 准确记录 24h的出入量 、观察水肿情况，观察并记录 生命体征的变化 4.用药护理 遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用 评价：患者水肿减轻 护理诊断一 14 营养失调 低于机体需要量 与蛋白尿、摄 入量减少有关 目标 :患者的营养状况逐步得到改善 措施 1.帮助患者制定饮食计划 蛋白质 正常量 优质蛋白质 0.6-0.8g/kgd 低盐、 低脂 、低糖饮食 补充维生素和微量元素 2.创造良好的进餐环境，改善食物的色、香、味 以促进食欲 3.定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标 评价：患者的营养状况有所改善 护理诊断二 15 皮肤完整性受损危险： 与双下肢水肿有关 目标：患者皮肤无破损 措施： 1.指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤 2.卧床休息时，可抬高下肢 3.保持床单位的清洁干燥 4.指导患者注意保持皮肤的清洁，经常更换衣裤 5.观察皮肤状况，有无红肿及破溃 评价：患者皮肤无破溃 护理诊断三 16 活动无耐力 与心肌需氧量有关 目标：患者可适当活动 措施： 1.向患者讲解适当活动的重要性 2.合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平， 选择适当的运动方式、运动量 3.告知患者运动过程中如有不适，应及时停止运动 4.自我保健与检测，告诉患者运动时注意防寒保暖，预防感 冒。教会患者及家属自测脉率，发现异常或胸闷、心悸等不适， 应及时就诊 评价：患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应 护理诊断四 17 知识缺乏 缺乏药物与疾病相关知识有关 护理目标：患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的 方法 措施： 1.告诉患者糖尿病肾病的相关知识 2.向患者强调合理饮食对本病的重要性 3.根据患者的病情和活动耐力，进行适当的活动 4.定期监测血糖，复查肾功能和电解质 5.告知患者遵医嘱按时、按量服药，不要使用对肾毒性较大的药物 6.注意保暖，避免受凉 评价：患者了解糖尿病肾病饮食的基本知识及用药 护理诊断五 18 潜在并发症 （一） 高血压危象 护理目标：患者未发生高血压危象 措施： 1.避免危险因素：告知患者保持良好的心理状态 2.遵医嘱按时服用降压药，观察用药前后的血压变化及药物的疗效和 副作用，不可擅自停药或者减量。 3.监测血压变化，发现异常及时报告医生给与处理 4.指导家属参与对患者的护理，给患者以情感的支持 评价 :患者未发生高血压危象 护理诊断六 19 潜在并发症 （二） 低血糖 护理目标：患者无低血糖的发生 措施： 1.严格监测血糖，随身携带糖果 2.坚持服用降糖药物，正确使用胰岛素 3.嘱患者少量多餐，适当运动 4.指导患者按时进餐，切勿提前或推后 护理评价：患者低血糖的发生得到合理控制 护理诊断六 20 潜在并发症 （三） 深静脉血栓的形成 l 护理目标：无血栓形成 l 1急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢 15 30 ，以利于下肢静脉回流，减轻水 肿。 l 2尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物 浓度 (一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入 )。 l 3严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高 致血栓脱落。 l 4避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。 l 5给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度， 加重病情。 l 6每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。 l 7预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通 便，定时翻身，更换体位，防止 褥疮 发生。 21 l 8下肢深静脉血栓 最严重并发症为 肺栓塞 ，致死率达 70%，应密切观察患者有无 胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知 医生。 1.止痛。疼痛是患者最痛苦的症状，当患者有溃疡、坏疽或并发感染时， 疼痛更为剧烈，可适当给予止痛剂，但要预防止痛药的成瘾性。 2.禁烟。绝对禁 烟，消除烟碱对血管的收缩作用，但可饮少量酒，促进血管扩张。 3.保护患肢。 避免寒冷潮湿、外伤等因素，保持被褥清洁、平整、干燥，定期消毒更换，肢端 坏疽应保持干燥，以免创面继发 细菌感染 。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性 强的外用药。 4.患肢锻炼。患者取平卧位，抬高患肢约 45度，保持 2 3分钟， 然后将患肢沿床边下垂 3 5分钟，再放平患肢 2 3分钟，同时进行踝部和足趾的 活动，每日锻炼数次，每次 5 6回，以便更好地恢复患肢机能。 22 健康教育 1.限制水、盐的摄入，入量 =前一天尿量 +500ml ，钠盐摄入少