依托咪酯在维持和无痛的应用ppt课件

桂林医学院附院麻醉科 陈治军 重新认识重新认识 福福 尔尔 利利 循环稳循环稳 镇静强镇静强 1 全身麻醉的基本要求 麻醉干预 镇痛 内环境稳定 肌松 意识丧失 麻醉状态 /深度 外在刺激 内在刺激 2 肌松药 NMBA 镇静药 Sedation 机体潜能机体潜能 potential 感觉 /意识 IASP疼痛 pain 伤害性刺激 stimulate 抗伤害性处理 HR,BP,Glu Propofol Etomidate 镇痛药 Analgesia Fentanyl Sevoflurane 全身麻醉的临床策略 3 水合氯醛 环己巴比妥钠 硫喷妥钠 普尔安 羟丁酸钠 吗啡 芬太尼 丙泊酚 明醇酮 咪唑安定 舒芬太尼 瑞芬太尼 氯胺酮 依托咪脂 年份 氟哌利多 地西泮 静脉麻醉药的发展 王双燕 ,全凭静脉麻醉临床用药新进展 实用药物与临床 , 2005,8(5): 3-6.4 Pharmacokinetics Adapted from Reves et al., 1994 依托咪酯 丙泊酚 氯胺酮 咪唑安定 硫喷妥钠 安定 5 静脉麻醉 药 单 次 给药 后 起效 /苏 醒 时 间 主要 优 点 主要缺点 硫 喷 妥 钠 30s/5min 颅 内 压 降低， 肺耗氧量减 少 价格便宜 反复注射体内蓄 积 诱发 喉和支气管 痉挛 误 入 动 脉 导 致 组织 坏 死 丙泊酚 30s/5min 诱导 迅速 连续 注射后无体内蓄 积 清醒完全 彻 底 无 镇 痛作用 咪达 唑仑 30s/17min 顺 行性 遗 忘 ，无 术 中 记忆 无 镇 痛作用 氯 胺 酮 静脉注射 60s/20min 肌肉注射 150s/30min 镇 痛作用 易保留自主呼吸 意 识 与感 觉 分离 现 象 故称 “分离麻醉 ” 恶 梦、恐惧 呼吸道分泌物多 耗氧量和 颅 内 压 增加 依托咪 酯 30s/10min 呼吸循 环 抑制作用小 无 镇 痛作用 羟 基丁酸 钠 5min/2h 无循 环 呼吸抑制 肝 肾 毒性低 下 颌 松 驰 无 镇 痛作用 心 动过 缓 呼吸道分泌物增加 血 钾 降低 常用静脉麻醉药主要优点的比较 6 作用机制 增强 GABA 对于 GABAA受体的作用 依托咪酯 异丙酚 巴比妥类药物 苯二氮卓类药物 - 氨基丁酸 激活钾通道 氯胺酮 3. 抑制 NMDA（谷氨酸盐）受体 氯胺酮，大剂量巴比妥类药物 7 Barbiturates Benzodiazepines GABA GABAA Receptors 8 依托咪酯 作用 镇静催眠 快速诱导 （约 1 min) 作用时间短 (3-5 mins) 循环呼吸影响轻微 适应症 血流动力学不稳 呼吸功能受损 颅内压增高 9 首次分布半衰期： 2.7min 二次分布半衰期： 29min 消除半衰期： 4小时左右 清除率： 18 25ml/kg/min 分布容积： 2.5 4.5L/kg 蛋白结合率： 75 依托咪酯的药动学参数依托咪酯的药动学参数 单次静注 0.3mg/kg 10 依托咪酯 -概述 现代麻醉学 2006 p480498 Etom Prop Mida 初始分布半衰 期 1.2- 5.4min 1.8- 8.3min 7-15min 再分布半衰期 29min 30 70min 清除半衰期 2.9 5.3h 4 7h 蛋白 结 合率（ %） 75 98 96-98 11 依托咪酯 -概 述 四大特点： C循环呼 吸稳 定 ，安全性好 C起效快，清除快，易掌控 C安全剂量范围（ LD50/ED50)最宽，更放 心 C效价高，镇静更充分 12 依托咪酯 -概 述 常用镇静镇痛药对呼吸循环的影响常用镇静镇痛药对呼吸循环的影响 Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303 13 依托咪 酯的心血管作用 心肌收缩 力 外周压力感受 器 外周血管 依托咪 酯 无影响 无影响 无影响 丙泊酚 抑制 抑制 扩张 Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303 Anesthesiology 1992;76:725-733 与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响 14 依托咪酯对血压的影响依托咪酯对血压的影响 异丙酚和依托咪酯对全麻诱导的对比研究 . n=60 J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992 Apr;6(2):173-80. 15 依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时依托咪酯对心功能损害病人麻醉诱导时 血流动力学的影响血流动力学的影响 冠心病 n=45， 风心病 n-3， 先心 n=2， 并存高血压 n=39 糖尿病 n=15， 脑梗塞 n=3 P0.05 16 依托咪酯对老年患者心脏功能的影响依托咪酯对老年患者心脏功能的影响 常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较 P0.05 39 术中血管活性药物使用情况 不同麻醉时间的各组病人术中使用麻黄碱情况 时间 段 组别 3h E(N=40) 0/21 0/9 0/10 P(N=40) 4/20 1/11 2/9 40 术中血管活性药物使用情况 不同年龄段病人使用麻黄碱情况 年 龄 段 组别 50岁 50岁 E（ N=40) 0/11 0/29 P (N=40) 4/18 3/22 41 结论 普通外科手术术毕血中皮质醇水平明显降低，次日 恢复 依托咪酯持续静脉滴注在 2小时以内与丙泊酚比较 不 加重术毕皮质醇水平的降低，也不增加临床不良后 果 依托咪酯持续静脉滴注与丙泊酚比较能 降低术中血 管活性药物的使用 42 依托咪酯临床应用 中的热 点问题 43 热点问 题一： 皮质醇抑制 福尔利用于麻醉的不足：抑制肾上腺皮质功能 剂量依赖性、可逆性剂量依赖性、可逆性 抑制抑制 11- 羟化酶，轻羟化酶，轻 度抑制度抑制 11- 羟化酶，羟化酶， 从而抑制皮质类固醇从而抑制皮质类固醇 与盐皮质激素的合成与盐皮质激素的合成 44 国外报道国外报道 57:156-159Anesthesiology 1987; 66:628-635 Anaesthesist 1994: 43:605-613 Miller Anesthesia 6th ed 2005:35445 国内报道国内报道 56(2):105-13 48 指导意见指导意见 综合目前的研究报告，从临床实际应用而言 ，可以认为 诱导剂量依托咪酯引起的短暂肾 上腺皮质抑制并无临床意义 。 长期反复临床应用时要注意监测并预防肾上 腺皮质功能抑制所造成的可能不良反应。 长时间反复应用依托咪酯的多中心、大样本 临床研究急待实施，这是一项既有理论意义 又极具实际价值的工作，可为今后临床应用 奠定坚实基础。 对感染性休克、肾上腺皮质功能低下、脂肪 乳过敏者建议禁用 。 49 全麻诱导：单次注射依托咪酯对肾上腺的抑 制作用是短暂的，给药后 5小时肾上腺皮质即 可对应激刺激发生反应； 麻醉维持：婴幼儿、成人、急诊以及择期短 时间手术，持续输注依托咪酯时间在 3小时 以 内 重症患者使用依托咪酯应 全面考虑 ，而不应 仅考虑肾上腺皮质功能抑制的可能性，因当 类固醇供应充足的时候，这并不是一个重要 因素 50 热点问 题二： 肌震挛 肌震挛（ myoclonus） 诱导期的问题 男性高于女性 70-80% 机制尚不明了 25(10):1041-5 Anesthesiology 2001; 90(1):113-119 Acta Anaesthesilo Scand 2003:47(4):482-484 53 应用镇痛药物后几乎无震挛发生应用镇痛药物后几乎无震挛发生 Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 8386 54 热点问题 三 ：苏醒期躁动 苏醒期躁动（ Emergence delirium ） p不同于认知功能障碍 p多数研究见于儿童 p依托咪酯血药浓度过高 、 镇静过度 导致 ？ p术后镇痛不足？ 55 热点问题：苏醒期躁动 1359 patients （ 45% were women） PACU 发生 4.7% 平均时间 15-20min 术前焦虑、服药史、疼痛、残余肌松、各 种留置导管等 麻醉药物的影响（包括吸入性药物）可能 是非直接的 56 热点问题：苏醒期躁动 相关措施 合适的维持剂量 足够的镇痛治疗 重视残余肌松 术前高危病人的筛查 其他因素，如尿管 57 热点问题 四 ：术后恶心呕吐 2530% ， 高危病人 7080% 无痛人流 发生率较高 30 60% 高危因素： 女性、非吸烟者、使用阿片类 镇痛药、有 PONV 病史或运动病史 各种高选择性 5-HT3受体拮抗药效果类似 ；多种药物组合疗效最高 58 不增加恶心呕吐的发生不增加恶心呕吐的发生 59 恶心呕吐与丙泊酚相似恶心呕吐与丙泊酚相似 两组患者术后恶心、呕吐没有统计学差异； -国产依托咪酯乳剂 （ 福尔利） 的临床研究汇报 60 依托咪酯的临床应用依托咪酯的临床应用 全麻 诱导 气管插管适合手术、急救病人 小手术、操作镇静门诊短小手术、骨折复位，活检、 胸腔引流、喉镜检查、电休克 麻醉维持 手术时麻醉 辅助麻醉 椎管内麻醉、臂丛、颈丛等神经阻滞 ICU短期镇静 61 依托咪酯禁忌症 重症感染（败血症、脓毒血症、脑脓肿） 高钾血症 肾上腺皮质功能障碍 对脂肪乳过敏者 62 全麻诱导和维持全麻诱导和维持 默克药物手册 与 米勒麻醉学 推荐剂 量 l诱导剂量： 10岁以上儿童和成人 0.2-0.6mg/kg，用超过 30-60秒的时间缓慢推注；诱导剂量 单次诱导剂量后麻 醉时间与剂量呈线性关系，即 0.1mg/kg约 100s l维持剂量： 5-20g/kg/min ， 反复单次注射或滴注后 苏醒仍迅速 63 诱导使用依托咪酯的技巧诱导使用依托咪酯的技巧 1.后用依托咪酯 依托咪酯的起效快于常用的镇痛药、肌松药和咪 达唑仑 后用依托咪酯可以有效控制肌颤的发生 2.充分抑制插管反射 用足量的阿片受体激动剂 (芬太尼 4 g/kg;舒芬 0.4 g/kg) 等到镇痛药、肌松药都起效后再插管（芬太尼 4分 钟、舒芬 5-6分钟达峰） 64 推推 荐荐 依托咪酯 诱导的推荐剂量 0.3-0.4mg/kg 维持推荐剂量 8-15 g/kg/min 麻醉血浆药物浓度 0.2-0.5 g/ml 如用药剂量远远超过上述推荐剂量， 会导致患者苏醒延迟 。 65 麻醉诱导的推荐方案麻醉诱导的推荐方案 插管前 5min静推咪达唑仑 0.05mg/kg,推荐剂量为 3mg 预注维库溴铵 /阿曲库铵 /顺阿曲库铵总量 (0.1mg/kg)的 1/4 插管前 4min静推芬太尼 3-4g /kg（分两次推注） ,推荐剂 量为 0.2-0.3mg 。或者舒芬太尼 0.4 g /kg （提前 5min分 两次推注） ,推荐剂量为 20-25g。 插管前 2min静推维库溴铵 /阿曲库铵 /顺阿曲库铵总量的 3/4 插管前 1min静推福尔利 0.4mg/kg (1min注完 )，推荐剂量为 20mg 开始插管 66 麻醉维持的推荐方案麻醉维持的推荐方案 持续泵注福尔利， 10-15g/kg.min -1。 续泵注瑞芬太尼， 0.2-0.4g/kg.min -1 ，若术中血压、心 率升高，增加瑞芬太尼的用量。 根据手术状况间断给予维库溴胺 /顺式阿曲库铵维持肌松。 当手术时间超过 2h时，术中需追加一次咪达唑仑 2mg 手术结束前 0.5h单次静推芬太尼 0.05mg。防止术后痛觉超敏 手术结束前 0.5h停用肌松药。 缝皮最后一针时停用福尔利和瑞芬太尼。 如手术刺激过强，导致血压显著升高，可给予艾斯洛尔等 超短效降压药物，术中建议给予斯琼类止吐药物，术后给予 佳苏仑拮抗阿片类药物的残余作用。 67 依托咪酯在维持应用中的注意事项 依托咪酯完全没有镇痛作用，因此： 术中需要增加镇痛药剂量保证足够的镇痛强度。 手术结束前需增加镇痛药剂量确保术后苏醒时不 出现躁动。 68 诊疗性短小操作诊疗性短小操作 无痛人流无痛人流 术前： 禁食水 6h 麻醉： 阿托品 0.5mg静注 芬太尼 1 g/kg 静注 观 察 2min 福 尔 利 0.2 0.3mg/kg 1min内静注 至病人意 识 消失 人流手 术 ： 术 中可根据患者 对 手 术 刺激的反 应 情况，分次静脉追福 尔 利 5mg 69 诊疗性短小操作诊疗性短小操作 无痛内窺镜检查无痛内窺镜检查 术前：禁食禁水 6 8h 麻醉：芬太尼 1 g/kg 静注 观 察 1 2min 福 尔 利 0.15 0.3mg/kg静注 至 Ramsay2 4级 或睫毛反射消失，肌肉松弛， 呼 吸平 稳 ） 行内 窥镜诊疗 ： 术 中有肢 动 或呻吟 时 追加福 尔 利 5mg手 术时间长 者可以 10g/(kg min)维 持，停 药 后 10min苏 醒 70 诊疗性短小操作诊疗性短小操作 同步电复律 术前抗凝：使用华法林抗凝 2 3周或肝素抗凝， 至凝血酶原时间的国际标准化比例 2.0 控制心室率：使心功能控制在 0 级，心率在 60 90次 /分，术前 3d停用洋地黄 术前：禁食 6 8h 麻醉：福尔利 20mg缓慢静推至进入深睡眠状 直流同步电复律 71 短期镇静短期镇静 MECT麻醉短期镇静 治疗前晚开始禁食，前 6小时禁水 入室开放静脉后缓慢推注阿托品 0. 5mg ,然后静 注依托咪酯 0.2-0.3mg/ kg 睫毛反射消失后立即面罩下给氧 ,并快速推注琥 珀胆碱 1 1.5mg/ kg. 肌肉松弛 ,腱反射消失，自主呼吸停止。 除下面罩 ,口内置入牙垫 ,托好下颌。电休克治疗 72 指导意见指导意见 依托咪酯可用于患者短期镇静， 短期镇静时一般采用单次给药； 若需持续给药，建议以 2.5- 7.5g. kg -1.min-1连续静脉输注 。 鉴于依托咪酯的药理特性，在实 施手术室外麻醉时，可应用适量 的镇痛药物。 73 依托咪酯 使用报告 53 例儿童， 2-17 岁，平均 9.7 岁 骨折复位的回顾性分析 平均诱导剂量 0.2 mg/kg (范围 0.10.4 mg/kg) 17% 需要追加剂量 吗啡 (平均 0.21 mg/kg) 作辅助药 手术成功率 83% Dickinson: Acad Emerg Med,2001 74 依托咪酯 使用报告 48 例病人（ 1-25岁，平均 18岁）所进行的 51例次 镇静报道 (大部分的儿童进行骨折复位 ) 剂量 0.1 mg/kg, 60%需重复给药 用吗啡或芬太尼作为辅助用药 98%镇静满意 ， 94%的手术成功 69%发生遗忘 不良反应 /事件（前瞻性研究） 10%需面罩给氧 1例发生心动过缓，持续 30 s 血压下降平均 12 mmHg(最大一例 6岁儿童，达 48mmHg) 8% 发生肌痉挛 2%发生呕吐