意识障碍的判断ppt课件

意识障碍的判断 1 意识障碍有 哪几种类型？ 2 嗜睡 昏睡 昏迷 -轻度 -中度 -重度 脑死亡 -过度昏迷 -不可逆性昏迷 3 错！这只是觉醒障碍的 表现 正确的是 1、意识内容障碍； 2、觉醒障碍； 3、特殊类型障碍 4 意识的概念 v 大脑的觉醒程度，是中枢神经系统高级神经活动的 表现。 v 是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的 能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力 。 5 意识的清醒有 赖于大脑皮质神 经元的完整性及 其认知功能与脑 干上行性网状激 活系统觉醒机制 的完善整合。 6 分两层含义 v 1、意识水平（觉醒状态）：觉醒与睡眠周期性交 替的大脑生理状态。 v 2、意识内容和范围（认知功能）：包括定向力、 感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等， 是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和 行为等表达出来。 7 维持意识的解剖结构 皮层觉醒调节系统 v 1、大脑皮层 v 2、特异性上行投射系统：全身躯体深浅感觉的总 称。 v 3、非特异性上行投射系统 ARAS（脑干结构中的上行网状激活系统） 上行激活性网状结构、丘脑非特异性核团、紧 张性激活的驱动结构。 ARIS（脑干结构中的 上行网状抑制系统） 脑桥网状结构的腹侧部，其范围在脑桥中部（三 叉神经根水平）以下及延髓的低位脑干内。 8 维持意识的解剖结构 皮层下觉醒调节系统 1、丘脑下部生物钟（内侧交叉上核）。 2、脑干非特异性上行投射系统。 3、丘脑下部行为觉醒激活系统。 9 意识相关的解剖与生理基础 v 各种感觉冲动经特异性 上行投射系统传导，途 经脑干时发出侧枝至脑 干网状结构，再经由上 行网状激活系统（包括 脑干网状结构、丘脑非 特异性神经核、前脑基 底部核团和丘脑下部等 ），上传冲动激活大脑 皮层，维持觉醒状态。 10 大脑皮层 丘脑 脑干网状结构 内外感觉冲动 11 觉醒分两层含义 v 意识觉醒 皮层性觉醒 v 无意识觉醒 皮层下觉醒 12 意识障碍的分类 13 意识障碍的分类 1、 意识水平异常，觉醒障碍为特点 嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深） 2、 意识内容部分改变 急性意识模糊状态（慢性酒精中毒、戒断综合征、头部外伤、肝性脑病 等） 谵妄状态（急性见于高热或药物中毒；慢性见于慢性酒精中毒） 3、 意识范围部分改变 朦胧状态、漫游性自动症 4、 觉醒状态存在，意识内容完全丧失（醒状昏迷） 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态 5、 特殊类型 去大脑综合征、脑死亡、最低意识状态 6、 容易与意识障碍混淆的行为状态 癔病、木僵、闭锁综合征 14 嗜睡 somnolent v 是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，唤醒后 定向力基本完整，能配合检查，停止刺激后进入入 睡状态。 昏睡 Stupor v 处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒， 唤醒后模糊地作答，停止刺激后进入入睡状态。 15 昏迷 Coma v意识水平严重下降 v是一种睡眠样状态 v任何刺激不能使意 识障碍程度减轻或转 为清醒 v在闭目的状态下， 对外部的刺激和内部 的需要无意识反应， 不能被唤醒 v 浅昏迷 ： 意识大部分丧失，无自主运动， 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出 现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜 反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等 脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强 直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等 尚无显著改变。 v 中昏迷 ： 对重度疼痛刺激可有反应，防 御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟 钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生 命体征出现轻度变化。 v 深昏迷 ： 意识全部丧失，强刺激也不能唤 醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深 、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理 反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压 下降，呼吸频率与节律异常。 16 昏迷分类 17 以意识内容部分改变为主的意识障碍 急性意识模糊状态 Confusion v 表现嗜睡，意识范围缩小，常有 定向力障碍，注意力不集中，错 觉可为突出表现，幻觉少见。 v 以激箬为主或与困倦交替，可伴 心动速、高血压、多汗、苍白或 潮红等自主神经改变，以及震颤 、扑翼样震颤或肌阵挛等运动异 常。 v 常见于癔病发作等。 谵妄状态 Delirium v 以兴奋性增高为主的高级神经中 枢急性活动失调状态。 v 较意识模糊严重，意识范围严重 缩小，定向力和自知力均有障碍 ，不能与外界交流。 v 常有躁动不安，言语错乱。 v 常有丰富的错觉、幻觉，形象生 动逼真的错觉可引起恐惧、外逃 或伤人行为。 v 急性常见于高热或药物中毒，慢 性常见于慢性酒精中毒。 18 以意识范围部分改变为主的意识障碍 朦胧状态 v 意识范围缩小，同时伴有意识清 晰度降低。意识活动集中于很窄 的范围，对狭窄范围内的各种刺 激能够感知，并做出相应的反应 ，常有定向障碍，可有片段的错 觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击 性行为。 v 朦胧状态多突发突止，持续时间 多为数分钟到数小时，少数可长 至几天。发作结束后多陷入深度 睡眠，意识恢复后对病中体验仅 能片断回忆，或全部遗忘。 v 多见于癫痫和癔 病 漫游性自动症 v 是意识朦胧状态的特殊形式，以 不具有幻觉、妄想和情绪改变为 特点。 v 患者意识障碍期间可表现无目的 、与所处环境不相适应、甚至无 意义的动作。 v 如无目的徘徊，机械重复简单动 作。 v 持续时间短，突发突止，清醒后 对发作过程中的经历不能回忆。 v 如梦游症和神游症 v 多见于癫痫和癔病，也可见于急 性应激障碍或颅脑损伤 19 去皮质综合征 apallic syndrome v 大脑皮层广泛损害 ,脑干上行网状激活系统未受损 , 故保持觉醒 -睡眠周期。 v 无意识地睁眼闭眼 ,光反射、角膜反射存在，可无意 识地咀嚼和吞咽，无自发言语及有目的动作，呈上 肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征 , 对外界刺激无意识反应。 v 常见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤等 20 无动性缄默症 Akinetic Mutism v 脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶 -边缘系统损 害。觉醒 -睡眠周期保留或呈过度睡眠。 v 常伴自主神经功能紊乱，如体温生高、心律或呼吸 节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等。 v 无目的睁眼或眼球运动，四肢不能动，肌肉松弛， 无锥体束征 ,对外界刺激无意识反应。 21 植物状态 Persistent vegetative state v 常为弥漫性轴索损伤 、弥漫性皮层样坏死 、丘脑 坏死 。丘脑下部及脑干功能基本保存 。睡眠 -觉醒 周期可全部或部分存在。 v 对外界刺激无意识反应。 v 常见于急性颅脑外伤、缺氧缺血性脑病。 v 持续植物状态 颅脑外伤后植物状态持续 12月以上 非外伤性病因导致植物状态 3个月以上 22 去大脑综合征 v 中脑红核与下丘结构的联系中断 v 呈四肢强直性伸展、颈后仰、角弓反张的去脑强直 特殊表现。 v 常伴有全身抽搐和呼吸不规则。 v 病情好转，可转化为去大脑皮层综合征； 转为昏迷状态，四肢呈迟缓性瘫痪，提示病变已波 及桥脑以下，预后不良。 23 最低意识状态 Minimally conscious state v 是一种意识的严重改变情况，有极小但很明确的 自我和环境觉醒的行为证据。 v 存在于下述两种情况：作为意识改善或恶化的过 度状态；头部外伤后的长期结局。 24 MCS的神经行为标准 以下的一种或后几种条件必须显而易见，并且可重 复或持续出现。 1. 执行简单指令。 2. 无论对错，能用手势或语言活动表示 “是 /否 ” 3. 语言表达可以被理解。 4. 在情景下可能发生的动作或情感反应并非由反射 性活动引起。 25 脑死亡 临床表现 ： 1、过度昏迷：病人对外界环境刺激如口语或疼痛毫无反应， 无任何自发性运动； 2、自主呼吸停止，须用呼吸机维持换气； 3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具头试验 眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射等五项重要的脑干反 射障碍，持续时间至少 12小时； 4、脑电图呈一条直线，对任何刺激无反应，至少维持 30分钟 ；脑干听觉诱发电位引不出波形； 5、腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可 存在； 6、须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。有去大脑或去皮 层强直发作说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。 26 脑死亡 所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件 。 v 1、无反应：必须对感觉输入无反应，包括疼痛和 语言刺激。 v 2、脑干反射缺失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反 射消失，用头眼试验和眼前庭手法不能诱发眼球运 动。 v 3、呼吸反应缺失：窒息试验仍无通气功能。（将 Pco2升至 60mmHg，同时通过气管内插管给予 100%氧气） 27 闭锁综合征 locked-in syndrome v 桥脑基底部病变，双侧皮质脊髓束及皮质脑干束受 损，导致几乎全部运动功能丧失，桥脑及以脑神经 均瘫痪。 v 表现为四肢瘫，不能讲话和吞咽，可自主睁眼或用 眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为神志清晰。 v 脑电图正常，多见于脑血管病。 28 容易与意识障碍混淆的行为状态 癔病发作 v 起病多有精神因素，病人发 病时仍有情感反应（如眼角 噙泪）及主动抗拒动作（如 扒开其上眼睑时眼球有回避 动作或双睑闭得更紧）。四 肢肌张力多变或挣扎、乱动 。神经系统无阳性体征。心 理治疗可获迅速恢复。 木僵 v 见于精神分裂症的紧张性木 僵、严重抑郁症的抑郁性木 僵、反应性精神障碍的反应 性木僵等。表现为不言不动 ，甚至不吃不喝，面部表情 固定，大小便潴留，对外界 刺激缺乏反应，可伴有蜡样 屈曲、违拗症，或言语刺激 触及其痛处时可有流泪等情 感反应。缓解后多能清楚回 忆。 29 鉴别诊断 类别 意 识 觉 醒 -睡 眠周期 运 动 听 觉 视觉 交流 情感 昏迷 无 缺乏 原始反射活 动 姿 势 反射活 动 无 无 无 无 植物状 态 无 存在 姿 势 反射活 动 痛刺激回避 动 作 偶 尔 无目的 动 作 反射性惊 觉 短 暂 循声 反射性惊 觉 短 暂 注 视 无 无 反射性 强 哭笑 最低意 识 状 态 部分 存在 痛刺激定位 触摸握物 动 作 适 应 物体的大小形 态 自主运 动 （如 挠 痒 ） 声源定位 间 断 执 行指 令 凝 视 视觉 追踪 由意 义发 声 间 断有意 义 的言 语 或姿 势 有意 义 苦 笑 闭锁综 合症 清楚 存在 四肢 瘫 保留 保留 失音或构音 障碍 垂直眼 动 或 眨眼 存在 30 客观地描述体征 v 呼唤是否有反应 v 是否能睁眼 v 是否有持久的追随和注视 v 翻动眼睑是否有抵抗 v 疼痛刺激是否有躲避反应 v 反射是否存在 31 意识与 CT的对比关系 从 CT片上可观察到四叠体池和环池的变化 与意识的变化是相一致的。即 : 2. 当四叠体池和环池消失时，患者就分呈现 不同程度的昏迷状。 32 意识与 CT的对比关系 从 CT片上可观察到四叠体池和环池的变化 与意识的变化是相一致的。即 : 1.只要当四叠体池和环池清晰可见时，患者 不会出现昏迷。 33 格拉斯哥 昏迷评分量表 睁 眼 语言反应 运动反应 34 Glasgow昏迷量表 检查项目 反