镇静催眠药及麻醉性镇痛药中毒ppt课件

镇静催眠药及麻醉性镇痛药中毒 第六节 镇静催眠药中毒 镇静催眠药（ sedative hypnotics） 对中枢神经系统具有抑制作用 ，大剂量应用可麻醉抑制全身，包括延髓中枢。一次服用过大剂量 此类药物后可引起急性中毒，出现昏迷、呼吸抑制、休克等，甚至 危及生命，称为 急性镇静催眠药中毒 （ acute sedative-hypnotic poisoning）。 镇静催眠药一般可分为巴比妥类（ barbiturates）、苯二氮卓类（ benzodiazepines， BDZ）、非巴比妥非苯二氮卓类和酚噻嗪类。 一、 镇 静催眠 药 中毒 一、病因 1、苯二氮卓类 此类药物呼吸抑制作用小，不影响肝药 酶活性，大剂量也不引起麻醉作用，长期应用耐受性和成瘾 作用轻，广泛用于焦虑、抑郁、恐慌、失眠、肌肉骨骼疼 痛、惊厥、酒精戒断或作为麻醉时辅助药。根据清除半衰期 分为短效类（ t1/230h，地西泮、氟西泮等）。 第六节 镇静催眠药中毒 镇 静催眠 药 中毒病因 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 、巴比妥类 20世纪初期巴比妥类为主要镇静催眠药，目 前主要用作静脉麻醉药、抗惊厥药和脑复苏治疗。根据药物作 用时间分为 超短效类（硫戊巴比妥、硫喷妥等） 短效类（戊巴比妥、他布比妥等） 中效类（异戊巴比妥、布他比妥等） 长效类（巴比妥、苯巴比妥等） 巴比妥类随剂量增加，相继出现镇静催眠、抗惊厥和麻醉作 用。 镇静催眠药中毒病因 、非巴比妥非苯二氮卓类 其药理作用并不优于巴比妥类和 苯二氮卓类，且药物动力学不易预测，过量或中毒后毒性反应大 ，逐渐被苯二氮卓类取代。常用的有水合氯醛、格鲁米特、眠尔 通等。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒病因 第六节 镇静催眠药中毒 镇静催眠药（ sedative hypnotics） 对中枢神经系统具有抑制作用 ，大剂量应用可麻醉抑制全身，包括延髓中枢。一次服用过大剂量 此类药物后可引起急性中毒，出现昏迷、呼吸抑制、休克等，甚至 危及生命，称为 急性镇静催眠药中毒 （ acute sedative-hypnotic poisoning）。 镇静催眠药一般可分为巴比妥类（ barbiturates）、苯二氮卓类（ benzodiazepines， BDZ）、非巴比妥非苯二氮卓类和酚噻嗪类。 一、 镇 静催眠 药 中毒 一、病因 1、苯二氮卓类 此类药物呼吸抑制作用小，不影响肝药 酶活性，大剂量也不引起麻醉作用，长期应用耐受性和成瘾 作用轻，广泛用于焦虑、抑郁、恐慌、失眠、肌肉骨骼疼 痛、惊厥、酒精戒断或作为麻醉时辅助药。根据清除半衰期 分为短效类（ t1/230h，地西泮、氟西泮等）。 第六节 镇静催眠药中毒 镇 静催眠 药 中毒病因 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 、巴比妥类 20世纪初期巴比妥类为主要镇静催眠药，目 前主要用作静脉麻醉药、抗惊厥药和脑复苏治疗。根据药物作 用时间分为 超短效类（硫戊巴比妥、硫喷妥等） 短效类（戊巴比妥、他布比妥等） 中效类（异戊巴比妥、布他比妥等） 长效类（巴比妥、苯巴比妥等） 巴比妥类随剂量增加，相继出现镇静催眠、抗惊厥和麻醉作 用。 镇静催眠药中毒病因 、非巴比妥非苯二氮卓类 其药理作用并不优于巴比妥类和 苯二氮卓类，且药物动力学不易预测，过量或中毒后毒性反应大 ，逐渐被苯二氮卓类取代。常用的有水合氯醛、格鲁米特、眠尔 通等。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒病因 二、发病机制 镇静催眠药主要通过刺激 氨基丁酸 (GABA)产生中枢抑 制作用。 、药物代谢 镇静催眠药为脂溶性，易在消化道吸收。其 吸收、分布、代谢、排出过程和起效作用时间与药物脂溶性有 关。脂溶性强者易通过血脑屏障，起效快，药效短，多数镇静 催眠药及其代谢产物可通过胎盘屏障，也可由乳汁排泄。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒 发 病机制 （）、苯二氮卓类： 口服吸收快，约 1h达血药峰浓度，平均 3h达作用高峰。其中三唑仑吸收最快。此类药物血浆蛋白结合 率高，分布容积变化大。脂溶性高的药物迅速分布于血液和中 枢神经系统，并蓄积于脂肪组织，作用持续时间短，对中枢神 经系统抑制作用降低。在肝脏微粒体氧化系统经羟化、去甲基 和葡萄糖醛酸结合失活，经肾脏排泄。连续应用 BZD可引起药 物依赖，与其他镇静催眠药合同有协同作用。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒 发 病机制 （）、巴比妥类： 此类药物分布容积大，脑、肝、肾和脂肪组 织中浓度较高，作用持续时间与药物吸收、体内分布和再分布有 关。口服巴比妥类清除半衰期 24h以上；短效和中效类脂溶性强， 迅速透过血脑屏障，起效快，持续时间短。脂溶性高的巴比妥类 主要通过肝脏微粒体酶代谢失活，与葡萄糖醛酸结合后经肾脏排 出；脂溶性低的巴比妥类主要经肾脏排出，因肾小管再吸收后排 泄慢，作用时间长。中短效巴比妥类血药浓度 30mg/L和长效血药 浓度 80 100mg/L时，出现毒性作用。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒 发 病机制 （）、非巴比妥非苯二氮卓类： 该类药物大多通过肝细胞 微粒体氧化酶系统代谢。水合氯醛经肝脏乙醇脱氢酶降解成 三氯乙醇，再氧化成三氯醋酸，新生儿清除半衰期长；乙氯 维诺脂溶性高，进入体内后主要分布于脂肪和脑组织， 90%在 肝脏代谢，其余由肾脏排出；格鲁米特脂溶性高，能迅速进 入脑组织；甲丙氨酯能透过胎盘，由乳汁排泄，主要在肝脏 转化成无活性的代谢产物；甲喹酮是一种脂溶性低的碱性药 物， 70% 90%与血浆蛋白结合，其余分布于肝脏、脑和脂肪 组织，代谢产物随尿排出，小部分由胆道和粪便排出。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒 发 病机制 、中毒机制 （）、苯二氮卓类： 中枢神经系统内 BZD受体分布于脑皮 质、边缘系统、中脑、脑干和脊髓。目前将 BZD受体分为 1 、 2 和 3 三个亚型。 1 受体主要分布在感觉运动区，有镇静 催眠作用； 2 主要分布于边缘系统，有抗焦虑和抗惊厥作用 ； 3 作用尚不清楚。 BZD与中枢神经系统特异性受体结合发挥 作用。其受体与 GABA受体和氯离子通道组成的蛋白复合物位于 神经细胞表面。 GABA是中枢神经系统一种抑制性神经递质。 BZD与特异性受体结合可易化 GABA与其相应受体结合，导致氯 离子通道通透性增加，促进氯离子内流和细胞膜超极化，引起 GABA介导的抑制作用。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒机制 （）、巴比妥类： 巴比妥类对中枢神经系统有广泛抑制作用，对 脑干（特别是网状激活系统）、小脑和脑皮质作用明显，可抑制延 髓呼吸和血管运动中枢。血巴比妥类浓度升高直接开放氯离子通道 ，呈现拟 GABA作用。大剂量巴比妥类尚可抑制自主神经节冲动传递 和神经效应器及骨骼肌神经肌肉连接处对乙酰胆碱反应。巴比妥类 中毒程度与剂量有关。短效类中毒剂量为 3 6g，长效类中毒剂量为 6 10g。摄入 10倍以上催眠剂量时，可抑制呼吸致死。 （）、非巴比妥非苯二氮卓类： NBNB对中枢神经系统作用与巴比 妥类相似。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒机制 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒 临 床表 现 一、苯二氮卓类中毒 此类药物中毒出现记忆力减退、幻 觉、发音困难、眼球震颤、共济失调、惊厥、昏睡、昏迷、 呼吸抑制、体温降低、反射减退，偶可发生急性肌张力障碍 ，但很少死亡。老年体弱者易发生晕厥。同时摄取其他中枢 抑制药、吗啡或乙醇时，可使其毒性增强。 二、巴比妥类 、轻或中度中毒 注意力、记忆力和判断力减退，出现欣 快感、情绪不稳定、言语不清、辨距障碍、眼球震颤、共济失 调和嗜睡。 、重度中毒 昏迷、瞳孔缩小或正常，低氧血时瞳孔扩大 ，脑干、角膜、眼心及眼前庭反射对称性减低或消失，能诱发 去皮层或去大脑强直状态；肌张力降低、深部腱反射降低或消 失、胃肠蠕动功能减退或肠梗阻、血压降低或休克。病人常死 于呼吸或循环衰竭。 昏迷时间长时易合并肺炎和静脉血栓形成等。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒 临 床表 现 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒 临 床表 现 、水合氯醛 顿服水合氯醛 10g以上可引起严重中毒。 轻、中度中毒者表现嗜睡和共济失调；重度中毒者出现昏迷、 呼吸和循环衰竭。水合氯醛中毒引起的心律失常和肝、肾衰竭 与氯代烃类中毒时表现相似。 、格鲁米特 轻中度中毒主要表现为动作失调和嗜睡；重 度中毒发生昏迷可持续 36 38h，也可长达 100h；同时可出现 呼吸抑制、低血压、休克和抗胆碱能综合征。 、甲丙氨酯 轻度中毒不易与其他镇静催眠药中毒鉴别； 重度者常出现中枢神经系统、呼吸抑制和严重低血压。甲丙氨 酯耐受者，血药浓度不能完全反映临床状态。 、甲喹酮 中毒时出现锥体系征，如肌张力增强、腱反射 亢进、肌阵挛和抽搐等。甲喹酮中毒时对呼吸和心血管抑制作 用较轻。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 镇 静催眠 药 中毒 临 床表 现 实验室和辅助检查 、药物浓度测定 尿液药物定性测定有助于诊断。血、尿或 分泌物中药物浓度与病情严重程度和预后无关。 、其他检查 严重中毒患者需检查动脉血气、血糖、电解质 和肝、肾功能等。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 诊断和鉴别诊断 、诊断 根据服药史、症状、体征和血药浓度测定进行诊 断。 、鉴别诊断 BZD中度一般症状较轻，出现深昏迷、严重 低血压和呼吸抑制时应除外酒精、阿片类或三环类抗抑郁药等 中毒。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 治疗 一、紧急处理 对昏迷病人首先静脉注射葡萄糖溶液和纳络酮进 行治疗性诊断。有呼吸衰竭者，进行气管内插管，保持气道通畅， 吸氧，据情进行机械通气。低血压或休克患者首先纠正低血容量， 静脉快速输注生理盐水 1 2L，无效时，静脉输注多巴胺，初始 2 5g/(kgmin) 或去甲肾上腺素 2g/min ，维持收缩压在 90mmHg以 上。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 二、促进毒物排出 、洗胃 摄入巴比妥类 1h内中毒者，应积极洗胃。胃排空 延迟者，中毒数小时后仍可洗胃。 、活性炭 活性炭能有效吸附消化道内镇静催眠药。反复 多次应用能有效清除胃肠道药物，起到消化道透析作用。首次 剂量 1 2g/kg， 2 4h可重复应用 0.5 1.0g/kg，直至症状改 善。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 治 疗 治疗 、强化利尿 巴比妥类为弱酸性物质，碱化尿液可促使长 效巴比妥类离子化，减少肾小管重吸收，促使肾脏药物排泄。 对短、中效巴比妥类中毒无效。强化利尿应在血容量恢复后进 行。碳酸氢钠 1 2mmol/kg静脉输注，继而 5%葡萄糖溶液 1000ml加入 5%碳酸氢钠 100 150ml，以 200 300ml/h速度输 注。维持尿量 1 2ml/(kgmin) 、尿液 pH7 8和血液 pH7.5 7.55。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 、透析和血液灌注 长效巴比妥类中毒者血液透析效果 好。非水溶性、血浆蛋白结合率高的巴比妥类或其他镇静药中 毒者应用血液灌注疗效更好。血液透析和血液灌注能明显降低 苯巴比妥半衰期、缩短昏迷时间和改善心血管功能。血流动力 学不稳定、常规治疗效果不佳者选用透析或血液灌注。血液透 析对 BZD中毒无效。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 治疗 三、解毒药 巴比妥类无特效解毒药。 氟马西尼是相对特异的 BZD受体竞争 性拮抗药。其半衰期约 57分钟重复给药。 方法为： 单纯 BZD中毒：氟马西尼 0.2mg静脉注射 30秒以上， 通常有效治疗量为 0.6 2.5mg。总量 5mg无效时，应除外多种 药物、其他中枢神经系统抑制药中毒、或器质性脑病； 混合 药物中毒：氟马西尼总量 2mg，无效者增至 5mg； 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 治疗 治疗 逆转 BZD的镇静作用：氟马西尼 0.2mg静脉注射 15秒以上，每 分钟重复，总量 1mg。 三环类抗抑郁药过量、长期应用 BZD控制癫痫、颅内压增高和 BZD过敏病人禁用氟马西尼； BZD中毒前同时应用下列药物（如可卡因、锂制剂、异烟肼、 单胺氧化酶抑制药、环孢素、丙氧芬、安非拉酮和甲基黄嘌呤 ）、 BZD心理依赖、癫痫和头部创伤接受 BZD治疗时慎用氟马西 尼。 副作用包括惊厥、心律失常、诱发 BZD撤退和使颅脑创伤患者 颅内压升高。 第六 节 镇 静催眠 药 中毒 第六节 麻醉性镇痛药中毒 阿片类药 物常见的有阿片、吗啡、海洛因等，长期使用会产生依赖 ，一次性过量使用或频繁应用可引起中毒。 二、麻醉性 镇 痛 药 中毒 阿片的主要有效成分为 吗啡 （约 10%），吗啡对中枢神经系 统的毒性表现为既兴奋，又抑制的双重作用，但以 抑制为主 。 吗啡首选抑制大脑皮层的高级中枢，以后涉及延髓，对延髓 呼吸中枢有强大的选择性抑制作用。 吗啡还使脊髓的兴奋性增强，提高胃肠道平滑肌及其括约肌 张力，减慢肠道蠕动，对支气管、胆管及输尿管平滑肌也有类似 作用。 第六节 麻醉性镇痛药中毒 麻醉性 镇 痛 药 中毒机制 本类药主要由 肾排泄 ，可以透过胎盘进入胎儿体内。其他阿 片类药物的毒性机制均近似吗啡。一般认为，吗啡中毒量成人为 0.06g，致死量为 0.25g。阿片的致死量为吗啡的 10倍，其口服致 死量 2-5g。可待因毒性为吗啡的 1/4，其中毒剂量为 0.2g，致死 量为 0.8g 第六节 麻醉性镇痛药中毒 麻醉性 镇 痛 药 中毒机制 第六 节 麻醉性 镇 痛 药 中毒 临 床表 现 （ 1） 轻度急性中毒 患者表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、兴 奋或抑郁，或有幻觉、失去时间和空间感觉，还可伴便秘、尿 潴留及血糖增高。 第六 节 麻醉性 镇 痛 药 中毒 临 床表 现 （ 2） 重度中毒 时由昏迷、针尖样瞳孔、高度呼吸抑制等 三大 特征。 可先出现短暂兴奋症状，如呕吐、烦躁不安、谵妄、面 色潮红、心动过速；但很快进入抑制期，面色苍白、发绀、感 觉迟钝、肌肉无力、呼吸缓慢、昏睡、瞳孔明显缩小；进而昏 迷，脊髓反射增强，常有惊厥、牙关紧闭、角弓反张，呼吸先 变浅慢，继之出现叹息样呼吸或潮式呼吸，可出现肺水肿、发 绀、四肢冷、体温下降、各种反射消失，锥体束征阳性；最后 呼吸衰竭死亡。 第六 节 麻醉性 镇 痛 药 中毒 辅 助 检查 采集残留毒物 呕吐物 胃内容物 尿液 作化学定性检查有助于诊断 第六 节 麻醉性 镇 痛 药 中毒 诊 断及 鉴别诊 断 诊断依据： 1.病史 有过量了或频繁口服、吸食、注射阿片类药物史， 尤其是吸毒者多见。 2.临床表现 。 鉴别诊断： 1.有机磷农药中毒 有机磷农药接触史、呼气有大蒜样臭味 ，胆碱酯酶活性降低。 2.脑血管意外 多有高血压、动脉硬化病史，神经系统体征 ，头颅 CT检查可助诊断。 第六 节 麻醉性 镇 痛 药