中枢神经系统脱髓鞘疾病ppt课件

中枢神经系统脱髓鞘疾病 1 1. 什么是脱髓鞘病 2. 多发性硬化的诊断标准 3. 视神经脊髓炎的临床及影像特点 4. 播散性脑脊髓炎的临床特点 讲课重点 2 髓鞘 : 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘 : 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘 : 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用 髓鞘组成 或两眼先后受累 发病较急 , 常缓解 -复发 , 数周后可恢复 23 3. 常见的症状体征 临床表现 (5) 半数病例共济失调 , Charcot三主征 (眼震 意向 震颤 吟诗样语言 ), 仅见于部分晚期患者 (4) 半数患者感觉障碍 , 包括深感觉障碍 60mg/d, 40mg/d, 各 5d, 每 5d 减 10mg, 1疗程 46w(发作较轻病人 ) (1) 皮质类固醇 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 48 IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显 IFN-b1a对维持病情稳定有效 n IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为 RR-MS推荐用 药批准在美国 &欧洲上市 n IFN- b1a与人类生理性 IFN-b结构基本无差异 n IFN-b1b缺少一个糖基 , 17位由丝氨酸取代半胱氨酸 免疫调节作用 抑制细胞免疫(2) b-干扰素疗法 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 49 p 耐受性较好 p 发生残疾较轻 n IFN-b1a (Rebif)治疗首次发作 MS: 22mg & 44mg, 皮下注射 , 12次 /w n IFN-b1a (Rebif)确诊的 RRMS: 22mg, 23次 /w (2) b-干扰素疗法 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 50 n IFN-b1b可引起注射部位红肿 触痛 , 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度 白细胞减少 &贫血 , 妊娠应立即停药 n IFN-b1a & IFN-b1b n 通常需持续用药 2年以上 n 用药 3年疗效下降 n IFN-b1a可引起注射部位红肿 疼痛 肝功能损害 , 严重过敏反应如呼吸困难 常见副作用 : 流感样症状 持续 2448h, 23mon后通常不再发生 (2) b-干扰素疗法 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 51 国际 MS协会推荐 (3) 醋酸格拉太咪尔 (Glatiramer acetate) n 是人工合成的亲 &力 天然 MBP的无毒类似物 n 可作为 IFN-b治疗 RR-MS的替代疗法 20mg/次 /d, 皮下注射 n 注射部位可产生红斑 , 约 15%病人注射后出现 暂时性面红 呼吸困难 胸闷 心悸 &焦虑等 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS Glatiramer acetate & IFN-b 作为 MS复发期首选治疗 52 n 23mg/(kgd)p.o n 可降低 MS复发率 n 不影响残疾的进展 (4) 硫唑嘌呤 (azathioprine) 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 53 n 0.4g/(kgd)35d n 降低 RRMS复发率疗效肯定 n 宜复发早期应用 n 根据病情加强治疗 1次 /mon, 0.4g/(kgd), n 连续 36mon (5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注 (IVIg) 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 54 n 治疗方法尚不成熟 , 皮质类固醇无效 n 可显著减轻病情恶化 , 继发进展型疗效尤佳 n 临床中等疗效时毒性很小 n 可抑制细胞 &体液免疫 , 具有抗炎作用 n 慢性进展型 +中 -重度残疾 MS患者 MTX 7.5mg/w, po, 治疗 2年 (1) 氨甲蝶呤 (methotrexate, MTX) 治疗 1. 药物治疗 继发进展 (SP)型 MS 55 p 环磷酰胺 n 宜用于 MTX治疗无效的快速进展型 MS (2) 抗肿瘤药 n 硫唑嘌呤 (azathioprine) n 环磷酰胺 (cyclophosphamide) n 可拉屈滨 (cladribine) n 米托蒽醌 (mitoxantrone) n 有助于终止 SP型 MS进展 治疗 1. 药物治疗 继发进展 (SP)型 MS 56 剂量 2.5mg/(kgd)之内 , 5mg/(kgd)易发生肾中毒 , 需监测血清肌酐水平 (5106/L 约 1/3单相 &复发型 MNC50106/L E 复发型较单相病程 CSF-Pr明显 1. CSF检查 辅助检查 73 2. 脊髓 MRI 检查 T2 T2 T2T1 T1强 n 88%复发型脊髓纵向融合 病变 3个脊柱节段 n 通常 610个节段 n 常见脊髓肿胀 &钆增强 辅助检查 74 n 急性横贯性或播散性脊髓炎 n 双侧同时 相继发生 ON n MRI显示视神经 &脊髓病灶 n VEP异常 n CSF-IgG指数 , 寡克隆带 (+)等 1. 诊断 诊断 &鉴别诊断 75 (1)球后 ON n 早期眼症状易与单纯球后 ON混淆 n ON多损害单眼 n NMO常两眼先后受累 , 有脊髓病损或缓解 -复发 2. 鉴别诊断 诊断 &鉴别诊断 76 CSF-MNC CSF嗜中性粒 C 寡克隆带 脊髓纵向融合病变 NMO 50106/L 常见 不常见 3个脊椎节段 , 常见脊髓肿胀 &钆强化 MS 15106/L 罕见 90% 1个脊椎节段 , RRMS型 MS头部 MRI 常有典型病灶 (2) MS可表现 NMO临床模式 CSF&MRI有鉴别意义 2. 鉴别诊断 诊断 &鉴别诊断 77 (3)亚急性坏死性脑脊髓病 (Leigh病 ) 1. 多为患儿发病 2. 视力下降 , 视神经萎缩 3. 可有眼外肌瘫痪 4. 智力 &运动发育迟滞 5. 共济运动失调 6. 阵发性中枢性过度换气 7. 深反射可减低或亢进 T1 FLAIR T2 FLAIR Leigh病 MRI影像 诊断 &鉴别诊断 2. 鉴别诊断 78 1. 甲基泼尼松龙大剂量冲击疗法 n 5001000mg/d, i.v 滴注 , 35d n 改为大剂量泼尼松口服 n 注意 : 单独口服泼尼松可增加 ON发作风险 2. 血浆置换 : n 约半数皮质类固醇无效的病人可改善症状 治疗 79 W NMO临床表现较 MS严重 W 可因一连串发作而加剧 W 复发型 NMO预后差 , 多数患者呈阶梯式进展 , 发生全盲 截瘫等严重残疾 W 1/3的患者死于呼吸衰竭 预后 80 第三节 急性播散性脑脊髓炎 Acute Disseminated Encephalomyelitis 81 n 是广泛累及脑 &脊髓白质的急性炎症性 脱髓鞘疾病 n ADEM也称为感染后 出疹后 &疫苗接种后脑 脊髓炎 概念 急性播散性脑脊髓炎 (acute disseminated encephalomyelitis, ADEM) 82 与 (麻疹 水痘 )病毒感染有关 数 w后神经功能障碍改善 部分改善 1. 病因 用脑组织 &弗氏完全佐剂 免疫动物可造成实验动物模型 EAE 与人类 MS小静脉周围脱髓鞘 &炎性 病灶特征相同 推测为 T细胞介导的免疫反应 ADEM可能是急性 MS或变异型 病因 &病理 83 2. 病理 n 脱髓鞘病变散布于脑 &脊髓小 中等静脉周围 n 病灶自 0.1mm数 mm(融合时 ), 脱髓鞘区可见小 神经胶质细胞 , 淋巴细胞形成血管袖套 n 常见多灶性脑膜浸润 淋巴细胞袖套小静脉周围脱髓鞘 病因 &病理 84 1. 感染 疫苗接种后 12w急性起病 , 多为儿童 &青壮 年 , 多散发 无季节性 病情严重 &单相病程 , 症状 体征数 d 达高峰 有些病例病情凶险 , 疹病后脑脊髓炎常见于皮疹 后 24d, 患者常在疹斑正消退 &症状改善时突现 高热 痫性发作 昏睡 深昏迷 临床表现 85 2. 脑炎型首发症状头痛 发热 &意识模糊 , 严重者迅速昏迷 &去脑强直发作 , 可有痫性发作 脑膜受累 : 头痛 呕吐 &脑膜刺激征 p 脊髓炎型常见部分或完全性弛缓性截瘫 &四肢瘫 , 传导束型或下肢感觉障碍 , 病理征 &尿潴留 p 可见视神经 大脑半球 脑干 小脑受累神经体征 , 背部中线疼痛为突出症状 临床表现 86 3. 急性出血性白质脑炎 -ADEM的暴发型 起病急骤 , 病情凶险 死亡率高 高热 意识模糊 &昏迷 烦躁不安 痫性发作 偏瘫 &四肢瘫 CSF压力增高 细胞数增多 EEG弥漫性慢活动 CT大脑 脑干 小脑白质 不规则低密度区 临床表现 87 1. 外周血 WBC, 血沉加快 n CSF压力 或正常 n MNC, Pr轻 中度 , IgG为主 , 可见寡克隆带 2. EEG常见 q & d波 , 亦可见棘波 棘慢复合波 辅助检查 88 n CT: 白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区 急性期明显增强 n MRI: 脑 &脊髓白质内散在多发 T1WI低信号 , T2WI高 信号病灶 CT T2 FLAIR 3. 影像学检查 辅助检查 89 n 感染 疫苗接种后急性起病的脑实质弥漫性损害 脑膜受累 &脊髓炎症状 1. 诊断 n CSF-MNC n EEG广泛中度异常 n CTMRI: 脑 &脊髓多发散在病灶 诊断 &鉴别诊断 90 1.乙型脑炎 : 明显流