心包积液的病理解剖ppt课件

心包疾病心包疾病 1 病理解剖病理解剖 n 心包为包裹心脏及大血管根部 的纤维浆膜囊状结构，外层叫 纤维心包，由致密结缔组织构 成，内层为浆膜心包。分为脏 、壁两层。壁层衬于纤维心包 的内面，脏层附于心肌层外面 ，即心外膜。 n 心包腔在心尖、心前区及膈面 范围较大 n 能容纳较大量的积液 n 保护作用，限制心脏过分扩张 ，有助心房充盈 2 n 正常时心包腔有 15-30ml淡黄 色液体，起润滑作用 3 心包炎是心包脏层和壁层的炎症。心包炎是心包脏层和壁层的炎症。 1、急性心包炎、急性心包炎 (病程病程 半年）：半年）： 缩窄性心包炎：急性心包炎迁延所致。缩窄性心包炎：急性心包炎迁延所致。 4 一、心包积液一、心包积液 （ pericardial effusion， PE ） 定义：心包腔内液体量增加，超过定义：心包腔内液体量增加，超过 50ml ，即为心包积液。，即为心包积液。 5 病因诊断病因诊断 n 心包积液只是一个临床表现，病因复杂，心包积液只是一个临床表现，病因复杂， 国内外文献报道居国内外文献报道居 前五位前五位 的病因如下：的病因如下： n 肿瘤性；肿瘤性； n 心力衰竭；心力衰竭； n 结核性；结核性； n 非特异性；非特异性； n 尿毒症。尿毒症。 6 心包积液性质心包积液性质 n 血性（高密度）：医源性（心导管血性（高密度）：医源性（心导管 /心脏手心脏手 术），急性心梗，肿瘤术），急性心梗，肿瘤 n 脓性（低密度）：化脓性感染脓性（低密度）：化脓性感染 n 蛋白性（等密度）：感染性、结核性心外蛋白性（等密度）：感染性、结核性心外 膜炎，急性心梗等膜炎，急性心梗等 7 临床表现临床表现 1、乏力、发烧、心前区疼痛；食管受压致吞咽困难；气管、乏力、发烧、心前区疼痛；食管受压致吞咽困难；气管 受压致咳嗽；肺受压致呼吸困难；膈神经受压致呃逆；喉受压致咳嗽；肺受压致呼吸困难；膈神经受压致呃逆；喉 返神经受压致声嘶；邻近腹腔脏器受压出现恶心或腹胀感返神经受压致声嘶；邻近腹腔脏器受压出现恶心或腹胀感 。 2、心包填塞：正常时心包腔内压力为零或负值，由于大量、心包填塞：正常时心包腔内压力为零或负值，由于大量 的心包积液或迅速增长的少量积液导致心包腔内压升高，的心包积液或迅速增长的少量积液导致心包腔内压升高， 使心室舒张受阻，心室充盈不足，心输出量降低，临床表使心室舒张受阻，心室充盈不足，心输出量降低，临床表 现为急性循环衰竭，如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐现为急性循环衰竭，如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐 呼吸、颈静脉怒张等（呼吸、颈静脉怒张等（ 心包填塞与心包积液量不成正比心包填塞与心包积液量不成正比 ） ； 3、听诊心音遥远或消失、听诊心音遥远或消失 由于胸壁和心腔间有液体介入。由于胸壁和心腔间有液体介入。 8 病理基础病理基础 视积液量及增长速度而不同。视积液量及增长速度而不同。 1. 少量积液或缓慢增长的大量积液少量积液或缓慢增长的大量积液 心包腔压力轻度升高。心包腔压力轻度升高。 2. 短时内迅速增长的少量积液或超过心包代偿的大短时内迅速增长的少量积液或超过心包代偿的大 量积液量积液 心包压急速升高。心包压急速升高。 9 血流动力学改变血流动力学改变 10 一般一般 X线表现线表现 1、积液、积液 300ml：心影无明显改变；：心影无明显改变； 2、积液、积液 300ml： （ 1）当心包积液量大）当心包积液量大 300-500ml，心影开始向两侧增大，并，心影开始向两侧增大，并 有上腔静脉影增宽及心隔角变钝的表现。有上腔静脉影增宽及心隔角变钝的表现。 （ 2）当心包积液超过）当心包积液超过 1000ml，心影明显增大呈，心影明显增大呈 “烧瓶状烧瓶状 ”或或 “球球 形形 ”，各心弓界限不清，心膈角变锐；，各心弓界限不清，心膈角变锐； （ 3）肺纹理正常或减少，肺野清晰；）肺纹理正常或减少，肺野清晰； （ 4）短期内几次）短期内几次 X线片出现心影迅速扩大。线片出现心影迅速扩大。 （ 5）上纵膈影短缩；）上纵膈影短缩； （ 6） 心脏搏动减弱或消失心脏搏动减弱或消失 ； 典型征象典型征象 :巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。 11 12 特殊特殊 X线表现线表现 1、 双心尖搏动征双心尖搏动征 -是指心影内真正心尖的搏是指心影内真正心尖的搏 动和心尖部壁层心包的传导性搏动，形似心脏出动和心尖部壁层心包的传导性搏动，形似心脏出 现一强一弱的两个搏动的心尖。现一强一弱的两个搏动的心尖。 发生机制：中量或大量心包积液时，由于心包发生机制：中量或大量心包积液时，由于心包 腔的扩大心尖部游离加大，心脏跳动时出现心脏腔的扩大心尖部游离加大，心脏跳动时出现心脏 摆动，致使心尖部搏动相对增强。这样当心脏跳摆动，致使心尖部搏动相对增强。这样当心脏跳 动时心尖部脏壁层心包间的距离亦发生变化，心动时心尖部脏壁层心包间的距离亦发生变化，心 尖局部心包腔先扩大后缩小，密度发生一过性减尖局部心包腔先扩大后缩小，密度发生一过性减 低后又增大等改变。少量积液时，此征不出现或低后又增大等改变。少量积液时，此征不出现或 不显著。不显著。 13 特殊特殊 X线表现线表现 2、 肺动脉段假凸征肺动脉段假凸征 是指仰卧水平或头低足高位是指仰卧水平或头低足高位 透视时，立位下较平直的心腰变膨隆，上缘较圆透视时，立位下较平直的心腰变膨隆，上缘较圆 钝，下缘逐渐延续为左心缘，形似肺动脉凸出，钝，下缘逐渐延续为左心缘，形似肺动脉凸出， 同时伴有心尖部心影缩小。同时伴有心尖部心影缩小。 发生机制：仰卧位或头低足高位透视时，由于重力发生机制：仰卧位或头低足高位透视时，由于重力 作用于心脏的方向发生改变，使心尖部的液体流作用于心脏的方向发生改变，使心尖部的液体流 向心底部并积聚心包横窦处，另外心包上缘的附向心底部并积聚心包横窦处，另外心包上缘的附 着处高于心、血管交界处，而低于主动脉弓水平着处高于心、血管交界处，而低于主动脉弓水平 ，造成心腰部横径增宽，外缘饱满，心包腔的上，造成心腰部横径增宽，外缘饱满，心包腔的上 缘变得圆钝，形成犹如肺动脉段凸出的假象。缘变得圆钝，形成犹如肺动脉段凸出的假象。 14 15 心脏普遍明显增大，呈心脏普遍明显增大，呈 “球形球形 ” 16 心影呈球形向两侧扩大，心胸比率心影呈球形向两侧扩大，心胸比率 0.64，左心缘心弓界不清，左心缘心弓界不清 ，上腔静脉稍加宽，两肺野清亮。，上腔静脉稍加宽，两肺野清亮。 17 心包积液治疗前后对比 18 CT与与 MRI:可对积液的量及性质作出判定。可对积液的量及性质作出判定。 1. 少量积液少量积液 : 100ml,舒张期心包厚度舒张期心包厚度 515mm, 位于左室后壁及右房侧壁位于左室后壁及右房侧壁 ; 2. 中量积液中量积液 :100500ml,心包厚度心包厚度 1524mm, 位于右室前及心尖下外方位于右室前及心尖下外方 ; 3. 大量积液大量积液 : 500ml,心包厚度心包厚度 25mm。 形成包绕心包的异常密度带。形成包绕心包的异常密度带。 4. MR信号信号 :炎性渗出含蛋白成分高炎性渗出含蛋白成分高 不均匀高信号不均匀高信号 ; (T1WI) 血性积液血性积液 中等或高信号中等或高信号 ; 肿瘤肿瘤 不均匀的混杂信号。不均匀的混杂信号。 19 CT平扫示心包腔明显增宽，以两侧心缘为明显，内见条带状液性低密度区，伴平扫示心包腔明显增宽，以两侧心缘为明显，内见条带状液性低密度区，伴 有双侧胸腔积液。有双侧胸腔积液。 20 21 22 心包积液 23 24 25 26 n 超声：超声： n 评估积液量更确切。评估积液量更确切。 n 20mm即可确诊。即可确诊。 27 鉴别诊断鉴别诊断 心包积液： 1、双心缘对称性扩张 2、心弧消失； 3、肋膈角变钝； 4、搏动明显减弱或消失； 5、上腔静脉明显增宽； 6、仰卧位：心影形态改变； 7、随诊：短期内可明显增大 或缩小 扩张性心肌病 1、双心缘非对称性扩张， 以左侧明显 2、心弧存在； 3、肋膈角呈锐角； 4、搏动明显减弱； 5、上腔静脉无明显增宽； 6、仰卧位：心影形态无改 变； 7、随诊：短期内无明显改 变； 28 心包积液的治疗心包积液的治疗 n （一）原发疾病的治疗（一）原发疾病的治疗 n 心包积液的病程和预后主要取决于原发病因。心包积液的病程和预后主要取决于原发病因。 n （二）心包积液的处理（二）心包积液的处理 n 1心包穿刺术心包穿刺术 -判定积液性质；缓解心包压塞症状；注入判定积液性质；缓解心包压塞症状；注入 抗菌素或化疗药物；抗菌素或化疗药物； n 2心包切开术心包切开术 -大量心包积液，达到持续引流的作用。大量心包积液，达到持续引流的作用。 n （三）心包积液伴心包压塞的处理（三）心包积液伴心包压塞的处理 n 1改善血流动力学改善血流动力学 -快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容 ；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压。；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压。 n 2降低心包腔内压力降低心包腔内压力 行心包穿刺或心包切开行心包穿刺或心包切开 29 诊断依据诊断依据 n X线线 -心影对称性增大，呈烧瓶状，上纵心影对称性增大，呈烧瓶状，上纵 隔影明显变短。隔影明显变短。 n CT-可确诊还可定量诊断。可确诊还可定量诊断。 n 临床表现典型。临床表现典型。 30 二、缩窄性心包炎二、缩窄性心包炎 （ constrictive perricarditis， CPC） n 定义：定义： 缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致 心包增厚、粘连、钙化，使心脏舒张、收心包增厚、粘连、钙化，使心脏舒张、收 缩受限，心功能减退，引起全身血液循环缩受限，心功能减退，引起全身血液循环 障碍的疾病。障碍的疾病。 病因：病因： 急性心包炎迁延而致。急性心包炎迁延而致。 31 病理病理 1、心包增厚粘连，厚度 3mm，重者可达 10 20mm； 2、增厚心包如同盔甲包裹心脏； 3、心室面，包括膈面增厚为著，致心室舒张受限 ； 4、血液动力学改变： （ 1）左心室舒张受限：左心房增大、肺淤血； （ 2）右心室舒张受限：右心房增大、上腔静脉血 液回流受阻，体循环淤血。 32 临床表现临床表现 n 主要是重度右心功能不全的表现主要是重度右心功能不全的表现 n 常见的症状有：常见的症状有： n 劳累后呼吸困难是最早期的症状劳累后呼吸困难是最早期的症状 ，是由于心，是由于心 输出量相对固定，在活动时不能相应增加所致。输出量相对固定，在活动时不能相应增加所致。 后期因大量胸腔积液、腹水使膈肌抬高和肺部充后期因大量胸腔积液、腹水使膈肌抬高和肺部充 血患者出现血患者出现 端坐呼吸端坐呼吸 。 腹水、肿大的肝脏压迫腹腹水、肿大的肝脏压迫腹 部脏器产生部脏器产生 腹胀感腹胀感 。 33 体征体征 n 颈静脉怒张；肝肿大，腹水；胸腔积液；颈静脉怒张；肝肿大，腹水；胸腔积液； 下肢水肿：下肢水肿： n 心脏舒张受阻，心输出量减少，导致肾脏对水和心脏舒张受阻，心输出量减少，导致肾脏对水和 钠的潴留，从而使血容量增加，以及静脉回流受钠的潴留，从而使血容量增加，以及静脉回流受 阻使静脉压升高。阻使静脉压升高。 34 X线检查表现线检查表现 1、心影大小正常或增大呈三角形：心缘僵直、心影大小正常或增大呈三角形：心缘僵直 ，各弓分界不清；，各弓分界不清； 2、 心包钙化心包钙化 ：是患过急性心包炎的最可靠：是患过急性心包炎的最可靠 的的 X线征象，常呈蛋壳样、带状、斑片状及不完线征象，常呈蛋壳样、带状、斑片状及不完 整的环形；好发于右心室前面、右心房、房室整的环形；好发于右心室前面、右心房、房室 沟区、冠状沟及左心缘等部位；沟区、冠状沟及左心缘等部位； 3、肺淤血；、肺淤血； 4、常、常 伴胸腔积液和胸膜增厚表现。伴胸腔积液和胸膜增厚表现。 5、透视下心脏搏动减弱；、透视下心脏搏动减弱； 35 缩窄性心包炎 36 缩窄性心包炎 37 缩窄性心包炎 38 缩窄性心包炎 39 缩窄性心包炎 40 CT与与 MRI （一）（一） CT对显示心包钙化敏感。对显示心包钙化敏感。 1. 心包不规则增厚心包不规则增厚 ( 4mm); 2. 心腔缩小心腔缩小 ,室间隔僵直室间隔僵直 ,心室舒缩受限心室舒缩受限 ; 3. 腔静脉及心房扩大腔静脉及心房扩大 ,可有肺淤血可有肺淤血 ; （二）（二） MR信号信号 : 低信号低信号 纤维组织伴钙化纤维组织伴钙化 ; 高信号高信号 尿毒症性的心包增厚。尿毒症性的心包增厚。 41 心包钙化 42 缩窄性心包炎 43 44 45 46 47 诊断依据诊断依据 n 腹水，肝肿大，颈静脉怒张等体征，结合腹水，肝肿大，颈静脉怒张等体征，结合 心搏动减弱，齐脉静脉压升高；心搏动减弱，齐脉静脉压升高； n 过去有急性心包炎病史；过去有急性心包炎病史； n X线检查显示心包钙化影，心电图异常等，线检查显示心包钙化影，心电图异常等， 常可明确诊断。常可明确诊断。 48 鉴别诊断鉴别诊断